血管炎的分类诊断与免疫抑制治疗

血管炎的分类诊断与免疫抑制治疗演讲人血管炎的分类诊断与免疫抑制治疗总结与展望血管炎的免疫抑制治疗：从诱导缓解到长期管理血管炎的诊断：从临床怀疑到病理确诊血管炎的分类：从病理机制到临床表型目录01血管炎的分类诊断与免疫抑制治疗血管炎的分类诊断与免疫抑制治疗引言血管炎是一组以血管壁炎症和坏死为主要病理特征的异质性疾病，可累及动脉、静脉或毛细血管，各管径血管均可受累，临床表现复杂多样，从无症状的实验室异常到多器官功能衰竭不等。作为自身免疫性疾病的重要分支，血管炎的诊治涉及风湿免疫、肾脏、呼吸、神经、皮肤等多个学科，其诊断与治疗策略的优化直接关系到患者预后。在临床工作中，我深刻体会到：血管炎的精准分类是诊断的基石，而基于病理机制与疾病活动度的个体化免疫抑制治疗则是改善预后的核心。本文将系统阐述血管炎的分类体系、诊断要点及免疫抑制治疗策略，并结合临床实践探讨其进展与挑战，以期为临床工作者提供参考。02血管炎的分类：从病理机制到临床表型血管炎的分类：从病理机制到临床表型血管炎的分类是理解疾病本质、指导诊断与治疗的前提。目前国际通行的分类系统主要基于受累血管大小、病理特征、病因及血清学标志物，兼顾临床实用性与病理生理机制。随着对疾病认识的深入，分类体系不断更新，但核心逻辑始终围绕“血管大小”与“病因”两大维度展开。1按受累血管大小分类：临床应用的“金标准”以受累血管的管径大小为分类基础，是目前最常用且具临床指导意义的分类方法，将血管炎分为大血管炎、中血管炎和小血管炎三大类，每类包含特定疾病（表1）。1.1.1大血管炎（Large-VesselVasculitis,LVV）累及主动脉及其主要分支（锁骨下动脉、颈动脉、肾动脉等）或肺动脉等大口径动脉，病理特征为血管壁肉芽肿性炎症，常导致管腔狭窄、闭塞或动脉瘤形成。主要包括：-巨细胞动脉炎（GiantCellArteritis,GCA）：50岁以上人群最常见的系统性血管炎，典型表现为头痛、jawclaudication（咀嚼无力）、视力障碍（如前部缺血性视神经病变），可伴发风湿性多肌痛（PolymyalgiaRheumatica,PMR）。颞动脉活检是诊断金标准，可见内膜增生、弹力层破坏及以巨噬细胞、淋巴细胞为主的肉芽肿形成。1按受累血管大小分类：临床应用的“金标准”-大动脉炎（TakayasuArteritis,TA）：好发于<50岁女性，亚洲人群高发，病变累及主动脉弓及其分支、腹主动脉、肾动脉等，导致无脉、高血压、间歇性跛行等，根据受累部位分为Ⅰ-Ⅵ型（Numano分型）。1.1.2中血管炎（Medium-VesselVasculitis,MMV）累及中等口径动脉（如肾动脉、肠系膜动脉、冠状动脉等）及其分支，病理特征为节段性坏死性炎症，常伴动脉瘤形成或血栓栓塞。代表性疾病为：-结节性多动脉炎（PolyarteritisNodosa,PAN）：呈节段性全层血管炎，可累及多个器官，但通常不微血管或静脉。临床表现为皮肤结节（沿血管分布）、网状青斑、肾血管性高血压、胃肠道缺血（腹痛、出血）等，血清中乙肝病毒（HBV）感染标志物阳性率约20%-30%，需与继发性PAN鉴别。1按受累血管大小分类：临床应用的“金标准”-川崎病（KawasakiDisease,KD）：好发于<5岁儿童，急性期表现为发热、结膜充血、口唇皲裂、杨梅舌、手足肿胀，冠状动脉瘤是严重并发症，是儿童后天性心脏病的主要病因。1.1.3小血管炎（Small-VesselVasculitis,SVV）累及小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉及微静脉，病理特征为血管壁纤维素样坏死或肉芽肿性炎症，常伴寡免疫复合物沉积或抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。根据免疫病理机制分为：-ANCA相关性血管炎（ANCA-AssociatedVasculitis,AAV）：包括肉芽肿性多血管炎（GPA，曾称韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，1按受累血管大小分类：临床应用的“金标准”曾称Churg-Strauss综合征），共同特征为ANCA阳性（胞质型c-ANCA/抗蛋白酶3抗体PR3或核周型p-ANCA/髓过氧化物酶抗体MPO），可累及肾脏（新月体性肾炎）、肺部（肺泡出血）、上呼吸道（坏死性肉芽肿）等，进展迅速，预后凶险。-免疫复合物介导的小血管炎：如IgA血管炎（Henoch-SchönleinPurpura,HSP，过敏性紫癜），以IgA沉积为主，好发于儿童，表现为紫癜、关节痛、腹痛、肾小球肾炎；冷球蛋白血症血管炎（与丙型肝炎病毒感染、自身免疫病相关），循环免疫复合物沉积导致皮肤紫癜、关节痛、肾损害及周围神经病变。表1按受累血管大小分类的主要血管炎类型|血管大小|代表性疾病|病理特征|常见血清学标志物|1按受累血管大小分类：临床应用的“金标准”|----------------|-----------------------------------|-----------------------------------|-------------------------||大血管炎|巨细胞动脉炎（GCA）、大动脉炎（TA）|肉芽肿性动脉炎，内膜增生|ESR/CRP升高，ANCA阴性||中血管炎|结节性多动脉炎（PAN）、川崎病（KD）|节段性坏死性动脉炎，动脉瘤形成|HBV（PAN），无特异性（KD）||小血管炎|ANCA相关性血管炎（AAV）、IgA血管炎|坏死性/肉芽肿性血管炎，寡免疫/IgA沉积|ANCA（AAV），IgA（HSP）|2按病因分类：原发、继发与特发性血管炎按病因可分为原发性、继发性及原因不明性三类，此分类对鉴别诊断至关重要。2按病因分类：原发、继发与特发性2.1原发性血管炎血管炎作为独立的疾病存在，无明确基础疾病，上述按血管大小分类的疾病均属此类，是临床研究与管理的重点。2按病因分类：原发、继发与特发性2.2继发性血管炎继发于其他疾病或状态，包括：-感染相关：如HBV相关的PAN、结核性血管炎、梅毒性主动脉炎，病原体直接侵犯血管或通过免疫复合物介导损伤。-系统性疾病相关：如系统性红斑狼疮（SLE）的狼疮血管炎、类风湿关节炎（RA）的类风湿血管炎、干燥综合征（SS）的血管炎，常伴高滴度自身抗体（如抗dsDNA、抗CCP）。-药物/毒物相关：如可卡因诱导的血管炎（累及冠状动脉）、丙硫氧嘧啶相关的ANCA阳性血管炎，停药后可缓解。-肿瘤相关：如淋巴瘤相关的血管炎、实体瘤副肿瘤综合征，肿瘤细胞分泌炎症因子或产生自身抗体导致血管损伤。2按病因分类：原发、继发与特发性2.3原因不明性血管炎临床表现符合血管炎，但现有检查无法明确病因，需长期随访以排除继发性因素。3分类系统的演进与共识血管炎分类历经多次更新，从1994年ChapelHill会议（CHCC）首次提出基于血管大小的分类，到2012年CHCC修订版纳入病因与血清学标志物（如ANCA相关性），再到2016年EULAR/ACR联合发布的巨细胞动脉炎分类标准，分类体系逐渐精细化、临床化。例如，2016年GCA分类标准纳入临床特征（如年龄≥50岁、新发头痛）、实验室指标（ESR≥50mm/h或CRP≥10mg/L）及影像学证据（颞动脉超声“晕征”），敏感性达86%，较既往标准显著提升。分类系统的演进本质是临床需求与基础研究的结合，旨在提高诊断一致性、指导治疗分层及预测预后。03血管炎的诊断：从临床怀疑到病理确诊血管炎的诊断：从临床怀疑到病理确诊血管炎的诊断是临床实践中的“攻坚战”，其挑战在于：①临床表现非特异性（如发热、体重下降、乏力等“类风湿样症状”）；②受累器官多样，易误诊为其他疾病（如感染、肿瘤）；3缺乏单一“金标准”检查。因此，诊断需遵循“临床怀疑-系统性评估-多模态验证”的路径，结合病史、体格检查、实验室检查、影像学及病理学结果，综合判断。1临床表现：识别“血管炎足迹”血管炎的临床表现取决于受累血管的部位、管径及炎症严重程度，可累及全身各系统，掌握其特征性症状是早期诊断的关键。1临床表现：识别“血管炎足迹”1.1全身症状几乎见于所有活动期血管炎，包括不明原因发热（常>38.5℃）、体重下降（3个月内>5%）、乏力、盗汗等，易被误诊为“感染”或“肿瘤”。1临床表现：识别“血管炎足迹”1.2器官特异性表现-皮肤：紫癜（HSP、冷球蛋白血症血管炎）、结节（PAN沿血管分布）、网状青斑（中/小血管炎）、溃疡（GCA、TA）、雷诺现象（SLE相关血管炎、CREST综合征）。-肺部：咳嗽、咯血、呼吸困难（AAV的肺泡出血、EGPA的嗜酸性肺炎、GCA的主动脉炎累及肺动脉）。-肾脏：蛋白尿、血尿、肾功能不全（AAV的rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN；PAN的肾梗死），是血管炎主要死亡原因之一。-神经系统：周围神经病变（多发性单神经炎，PAN常见）、中枢神经症状（卒中、癫痫、精神异常，GCA、TA累及脑血管）。23411临床表现：识别“血管炎足迹”1.2器官特异性表现-眼部：视力下降（GCA的前部缺血性视神经病变）、葡萄膜炎（GPA、EGPA）、结膜充血（KD）。-关节肌肉：关节痛/关节炎（HSP、冷球蛋白血症）、肌痛/肌无力（PMR-GCA综合征、EGPA）。1临床表现：识别“血管炎足迹”1.3“预警症状”与高危人群对以下情况需高度警惕血管炎可能：①不明原因的多系统受累；②老年人新发头痛、视力障碍（警惕GCA）；③年轻人无脉、高血压（警惕TA）；④ANCA阳性伴肾功能/肺部损害（警惕AAV）；⑤HBV感染者出现皮肤结节、肾损害（警惕PAN）。2实验室检查：炎症标志物与血清学标志物的“双重解读”实验室检查是血管炎诊断的重要辅助，但需结合临床综合分析，避免“唯指标论”。2实验室检查：炎症标志物与血清学标志物的“双重解读”2.1炎症标志物-红细胞沉降率（ESR）与C反应蛋白（CRP）：几乎所有活动期血管炎均升高，是评估疾病活动度的基础指标。GCA中，ESR常>100mm/h，但约10%患者ESR正常（“ESR阴性GCA”），需结合CRP（通常>10mg/h）及影像学检查。-白细胞计数：中性粒细胞升高（AAV、PAN）、嗜酸性粒细胞升高（EGPA、Churg-Strauss综合征）是重要线索。-血小板：活动期常升高（反应性增多），与疾病活动度相关。2实验室检查：炎症标志物与血清学标志物的“双重解读”2.2血清学标志物-ANCA：AAV的血清学标志物，对诊断（敏感性60%-90%）、鉴别诊断（区分GPA/MPA/EGPA）及复发预测（c-ANCA/PR3阳性者复发风险更高）具有重要价值。间接免疫荧光法（IIF）检测胞质型（c-ANCA）或核周型（p-ANCA），抗原特异性检测（ELISA）明确靶抗原（PR3或MPO）。-自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性需排除SLE、SS等结缔组织病相关血管炎；抗GBM抗体阳性提示抗肾小球基底膜病（Goodpasture综合征），伴肺出血-肾炎综合征；抗CCP抗体阳性需警惕RA相关血管炎。-感染标志物：HBVDNA、HCVRNA、梅毒螺旋体抗体等，用于继发性血管炎的鉴别。-补体：C3、C4降低提示免疫复合物介导的血管炎（如SLE、冷球蛋白血症）。2实验室检查：炎症标志物与血清学标志物的“双重解读”2.3尿液检查尿常规（蛋白尿、血尿）、尿红细胞形态（畸形红细胞>70%提示肾小球病变）、24小时尿蛋白定量，是肾脏受累的筛查与评估指标，对AAV、HSP的肾损害诊断至关重要。3影像学检查：可视化血管损伤的“第三只眼”影像学技术可直接显示血管病变，对血管炎的诊断、分型及病情评估具有不可替代的价值。3影像学检查：可视化血管损伤的“第三只眼”3.1血管炎特异性影像学-超声：无创、可重复，是GCA的一线检查。颞动脉超声显示“晕征”（hypoechogenichalo，血管壁水肿）、“管腔闭塞”或“狭窄”，敏感性76%-89%，特异性81%-100%；对TA的主动脉弓分支狭窄、肾动脉狭窄也有较高诊断价值。-计算机断层血管成像（CTA）：高分辨率显示血管管腔、管壁及周围结构，可发现主动脉及其分支的狭窄、扩张（动脉瘤）、壁内血肿（GCA、TA），对PAN的肾动脉瘤、肠系膜动脉瘤具特异性。-磁共振血管成像（MRA）：软组织分辨率高，无辐射，适用于儿童及需反复检查者，可显示血管壁水肿（GTA的“血管水肿征”）、管腔病变，对神经系统血管炎（如颅内血管炎）的诊断有优势。1233影像学检查：可视化血管损伤的“第三只眼”3.1血管炎特异性影像学-正电子发射断层扫描（PET-CT）：通过18F-FDG摄取评估血管代谢活性，对大血管炎（GCA、TA）的活动性判断敏感性达90%以上，尤其适用于隐匿性病变（如主动脉弓、腹主动脉）及治疗后复发监测。3影像学检查：可视化血管损伤的“第三只眼”3.2器官特异性影像学-胸部高分辨率CT（HRCT）：AAV的“磨玻璃影”（肺泡出血）、“结节/空洞”（肉芽肿）；EGPA的“肺浸润”（嗜酸性肺炎）；PAN的“肺梗死”。-肾脏超声：AAV的肾脏增大、皮髓质分界模糊；PAN的肾梗死（“楔形低回声”）。4病理学检查：诊断的“终极裁判”病理学检查是血管炎诊断的“金标准”，通过直接观察血管壁炎症、坏死及免疫复合物沉积，可明确血管炎类型并排除mimicry（如感染性血管炎、肿瘤血管浸润）。4病理学检查：诊断的“终极裁判”4.1取材部位选择-易达部位：皮肤、肌肉、睾丸（PAN、AAV）、鼻黏膜（GPA）、腓肠神经（周围神经血管炎），创伤小、并发症少。-关键部位：肾活检（AAV、HSP的肾小球病变）、颞动脉活检（GCA）、支气管镜肺活检（AAV肺泡出血），需权衡风险与获益。4病理学检查：诊断的“终极裁判”4.2病理特征-大血管炎：GCA/TA的肉芽肿性全层动脉炎，伴巨噬细胞、淋巴细胞浸润，弹力层断裂，内膜增生导致管腔狭窄。01-中血管炎：PAN的节段性坏死性全层动脉炎，伴中性粒细胞浸润，动脉壁内出血、血栓形成，动脉瘤形成（血管壁薄弱处）。02-小血管炎：AAV的寡免疫性坏死性血管炎（无/少免疫复合物沉积），伴纤维素样坏死、肉芽肿（GPA）；HSP的IgA沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，皮肤小血管壁IgA、C3沉积。034病理学检查：诊断的“终极裁判”4.3病理诊断的注意事项-活动性vs慢性病变：活动性病变以炎症细胞浸润、纤维素样坏死为主；慢性病变以血管壁纤维化、管腔闭塞为主，需结合临床判断疾病活动度。-继发性vs原发性：感染性血管炎可见病原体（如结核杆菌、真菌）或脓肿形成；肿瘤相关血管炎可见肿瘤细胞浸润血管壁。5诊断流程与鉴别诊断血管炎的诊断需遵循“三步法”：①基于临床表现初步判断受累血管大小及系统；②通过实验室、影像学检查缩小范围；③病理学检查确诊。需重点鉴别的疾病包括：-感染：结核、败血症可表现为“发热、多器官受累”，但感染灶、病原学检查可鉴别。-肿瘤：淋巴瘤、实体瘤可发热、体重下降，但影像学可见占位性病变，病理可确诊。-血栓性微血管病（TMA）：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒综合征（HUS），表现为微血管病性溶血、血小板减少、肾功能不全，但无血管壁炎症，ADAMTS13活性缺乏可鉴别。-原发性血管炎mimicry：如IgG4相关性疾病可表现为“肿块型”病变，需与GPA鉴别，血清IgG4升高、病理IgG4+浆细胞浸润可助诊。04血管炎的免疫抑制治疗：从诱导缓解到长期管理血管炎的免疫抑制治疗：从诱导缓解到长期管理血管炎的治疗目标是：①控制活动性炎症，挽救器官功能；②诱导并维持缓解，减少复发；③最小化治疗相关不良反应，改善生活质量。治疗策略需根据血管炎类型、疾病严重程度（表2）、受累器官及患者个体因素（年龄、合并症）制定，核心是“分层治疗”与“个体化治疗”。1治疗原则与分层策略1.1疾病严重度分层根据受累器官功能及预后风险，将血管炎分为：-重型：危及生命的器官受累（如AAV肺泡出血、GCA视力丧失、TA急性主动脉综合征），需积极免疫抑制治疗。-轻型：仅限皮肤、关节、肌肉等非致命器官（如HSP、无内脏受累的EGPA），治疗强度较低。-难治性/复发型：标准治疗无效或频繁复发（如c-ANCA阳性AAV、激素依赖GCA），需调整方案或使用生物制剂。1治疗原则与分层策略1.2治疗阶段-诱导缓解期：快速控制炎症，通常3-6个月，采用“糖皮质激素+免疫抑制剂”联合方案。-维持缓解期：预防复发，减停免疫抑制剂，持续1-2年或更长，根据疾病活动度调整药物剂量。2免疫抑制治疗方案2.1糖皮质激素：基础治疗，但需“减量有道”糖皮质激素（GC）是血管炎治疗的“基石”，通过抑制炎症细胞浸润、细胞因子释放发挥抗炎作用。常用方案：-重型血管炎：甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d×3-5天），序改为口服泼尼松1mg/kg/d（体重），待症状改善、炎症指标下降后逐渐减量（每周减5-10mg，至≤20mg/d后更缓慢减量）。-轻型血管炎：泼尼松0.5-0.7mg/kg/d口服，起始减量速度更快（每周减2.5-5mg）。注意事项：长期大剂量GC不良反应（感染、骨质疏松、血糖升高、股骨头坏死）显著，需联合免疫抑制剂以减少GC用量；GCA患者为预防视力丧失，需尽早（24小时内）启动GC治疗。2免疫抑制治疗方案2.2传统免疫抑制剂：联合治疗，控制“双刃剑”-适应症：重型AAV（GPA、MPA）、重型PAN、GCA（激素依赖/抵抗）。-用法：口服CTX1-2mg/kg/d，或静脉冲击（0.5-1g/m²，每月1次×3-6个月，改为每3个月1次）。-疗效：AAV中，联合CTX可显著提高缓解率（80%-90%），降低死亡率（从80%至20%-30%）。-不良反应：骨髓抑制、出血性膀胱炎（需水化、美司钠预防）、感染风险增加、生殖毒性（男性不育、卵巢早衰），老年患者需更密切监测。3.2.2.1环磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）传统免疫抑制剂通过抑制细胞增殖或代谢，协同GC诱导缓解，是血管炎治疗的“中坚力量”。在右侧编辑区输入内容2免疫抑制治疗方案2.2传统免疫抑制剂：联合治疗，控制“双刃剑”3.2.2.2硫唑嘌呤（Azathioprine,AZA）-适应症：AAV、GCA、PAN的维持缓解期治疗。-用法：1-2mg/kg/d口服，起效较慢（需6-8周），需与GC联用。-疗效：AAV维持缓解中，AZA与CTX疗效相当，但安全性更高（感染、骨髓抑制风险更低）。-不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、过敏反应（罕见），硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性低下者易发生严重骨髓抑制，用药前建议检测TPMT。2免疫抑制治疗方案2.2传统免疫抑制剂：联合治疗，控制“双刃剑”-适应症：轻型AAV、GCA（联合GC替代CTX）、PMR-GCA综合征。-用法：每周7.5-20mg口服或皮下注射，需补充叶酸（5mg/周）减少黏膜损伤。-疗效：GCA中，MTX联合GC可减少GC累积用量（约20%），降低复发风险。-不良反应：肝功能损害、肺纤维化、骨髓抑制，肾功能不全者需减量。3.2.2.3甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX）-适应症：AAV（尤其肾功能不全者）、PAN的诱导与维持缓解，CTX不耐受者的替代选择。-用法：1-2g/d分2次口服，诱导缓解剂量可增至2-3g/d。3.2.2.4霉酚酸酯（MycophenolateMofetil,MMF）2免疫抑制治疗方案2.2传统免疫抑制剂：联合治疗，控制“双刃剑”-疗效：AAV中，MMF与CTX诱导缓解率相当，维持缓解中复发率略低于AZA。-不良反应：胃肠道反应（恶心、腹泻）、感染风险（尤其巨细胞病毒感染），需监测血常规。2免疫抑制治疗方案2.3生物制剂：精准靶向，开启“个体化治疗”时代生物制剂通过靶向特定炎症细胞或因子，实现“精准打击”，为难治性/复发型血管炎提供了新选择。2免疫抑制治疗方案2.3.1利妥昔单抗（Rituximab,RTX）-机制：抗CD20单克隆抗体，耗竭B淋巴细胞，减少ANCA产生及自身抗体介导的炎症。-适应症：①ANCA相关性血管炎（尤其c-ANCA阳性、复发性或激素依赖者）；②GCA（激素抵抗/依赖）；③传统治疗无效的PAN、TA。-用法：375mg/m²，每周1次×4周；或1000mg，每2周1次×2次（重症患者）。-疗效：RITAZAREM试验显示，RTX与CTX诱导AAV缓解率相当（72%vs70%），但复发率更低（21%vs31%）；GCA中，RTX联合GC可维持缓解12个月以上（约60%患者）。-不良反应：输注反应（发热、寒战）、感染风险（尤其是乙肝病毒再激活，需筛查HBV）、进行性多灶性白质脑病（罕见）。2免疫抑制治疗方案2.3.2贝利尤单抗（Belimumab）-用法：10mg/kg，每2周1次×3次，后每4周1次。03-适应症：主要用于SLE相关血管炎，AAV中研究较少。02-机制：抗BLyS（B淋巴细胞刺激因子）单抗，抑制B细胞存活与分化。012免疫抑制治疗方案2.3.3依库珠单抗（Eculizumab）-机制：抗C5补体单抗，抑制终末补体激活，阻断膜攻击复合物形成。1-适应症：抗GBM病、重症AAV（伴肺泡出血/难治性病变），尤其合并补体过度激活者。2-用法：900mg、第2周790mg、第3周900mg，后每2周1200mg静脉滴注。3-疗效：PEA试验显示，依库珠单抗联合血浆置换可显著改善抗GBM病患者的肾功能（脱离肾脏替代治疗率提高）。42免疫抑制治疗方案2.3.4托珠单抗（Tocilizumab）-机制：白介素-6（IL-6）受体拮抗剂，抑制IL-6介导的炎症反应。-适应症：GCA（激素抵抗/依赖），尤其合并PMR者。-用法：162mg皮下注射，每周1次；或8mg/kg静脉滴注，每4周1次。-疗效：GiACTA试验显示，托珠单抗联合GC可显著提高GCA缓解率（56%-70%vs14%），减少复发风险。3.2.4血浆置换（PlasmaExchange,PLEX）-机制：清除血浆中的自身抗体、免疫复合物及炎症介质。-适应症：①抗GBM病（伴肺出血-肾炎综合征）；②重症AAV（肺泡出血、急性肾功能衰竭，肌酐>5.7mg/dl或需透析）；③冷球蛋白血症血管炎伴高粘滞综合征。2免疫抑制治疗方案2.3.4托珠单抗（Tocilizumab）-用法：每次置换40-60ml/kg，每周3-4次，共6-10次。-疗效：PEXIVAS试验显示，PLEX可降低AAV伴严重肾功能不全患者的死亡/肾替代治疗风险（RR=0.80），但非重症患者无获益。3特殊类型血管炎的治疗策略3.1大血管炎（GCA/TA）-GCA：首选GC（1mg/kg/d），联合MTX（7.5-15mg/周）减少GC用量；激素依赖/抵抗者，可用托珠单抗或RTX。-TA：GC（0.5-1mg/kg/d）联合CTX或AZA；血管狭窄导致高血压、器官缺血者，需介入治疗（支架置入、球囊扩张），但需在炎症控制后进行。3特殊类型血管炎的治疗策略3.2ANCA相关性血管炎（AAV）-诱导缓解：重型（肺泡出血、RPGN）采用GC+CTX或RTX；轻型采用GC+MMF或MTX。-维持缓解：AZA、MMF或RTX，疗程≥2年；ANCA持续阳性者需延长治疗时间。3特殊类型血管炎的治疗策略3.3IgA血管炎（HSP）-轻型：休息、对症治疗（非甾体抗炎药、抗组胺药），多自限性。-重型（肾炎、胃肠道出血）：GC（1-2mg/kg/d），疗程4-6周；难治性肾损害可用CTX或RTX。3特殊类型血管炎的治疗策略3.4继发性血管炎-感染相关：先抗感染治疗（如HBV相关PAN，需恩替卡韦抗病毒），待感染控制后启动免疫抑制剂。-肿瘤相关：治疗原发肿瘤，血管炎可缓解；若持续活动，需短期GC±免疫抑制剂。4治疗监测与不良反应管理4.1疾病活动度监测-临床评估：症状（如头痛、视力、呼吸困难）、体征（如血压、皮疹、神经功能）及器官功能（如肾功能、肺功能）。-实验室指标：ESR、CRP、ANCA滴度（AAV）、补体（免疫复合物介导血管炎）。-影像学随访：超声/CTA/MRA评估血管病变变化（如GCA的“晕征”是否消失）。Birmingham血管炎活动度评分（BVAS）：是国际通用的血管炎活动度评估工具，涵盖9系统/28项临床指标，可量化疾病活动度，指导治疗调整。4治疗监测与不良反应管理4.2不良反应管理-感染：定期筛查结核、乙肝、巨细胞病毒；长期GC预防机会性感染（如卡氏肺囊虫肺炎，复方磺胺甲噁唑预防）。-骨髓抑制：CTX、AZA、MMF需定期监测血常规（白细胞、血小板），白细胞<3×10⁹/L时减量或停药。-肝肾毒性：CTX、MTX监测肝肾功能，CTX需水化（尿量>2000m