血管通路固定装置相关压力损伤预防指南

血管通路固定装置相关压力损伤预防指南演讲人01血管通路固定装置相关压力损伤预防指南02引言：血管通路固定装置的临床意义与压力损伤防控的紧迫性03血管通路固定装置相关压力损伤的定义、机制与分类04血管通路固定装置相关压力损伤的高危因素分析05特殊人群与特殊场景的预防策略06质量改进与持续监测：构建长效防控机制07总结与展望：以规范化预防守护血管通路安全目录01血管通路固定装置相关压力损伤预防指南02引言：血管通路固定装置的临床意义与压力损伤防控的紧迫性引言：血管通路固定装置的临床意义与压力损伤防控的紧迫性在临床实践工作中，血管通路作为药物治疗、营养支持、血液净化等治疗措施的生命线，其安全性与稳定性直接关系到治疗效果与患者预后。而血管通路固定装置作为维持导管位置、避免移位的关键工具，其应用贯穿导管置入至拔除的全周期。然而，随着血管通路应用的普及，因固定装置使用不当导致的压力损伤问题日益凸显，成为临床护理与质量管理的重要挑战。我曾参与一例老年肿瘤患者的护理案例：该患者因长期化疗需行PICC置管，使用普通胶布固定导管，两周后穿刺点上方出现5cm×3cm的皮肤破损，伴渗液与疼痛，不仅延长了住院时间，增加了感染风险，更给患者带来了身心痛苦。这一案例让我深刻认识到：血管通路固定装置的“双刃剑”效应——既保障了通路的稳定，也可能因压力、摩擦、剪切力等机械因素造成皮肤损伤。据国内多中心研究显示，血管通路相关压力损伤的发生率可达3.8%-12.6%，其中重度损伤（Ⅲ-Ⅳ期）占比约15%，且一旦发生，愈合周期长、治疗成本高，甚至可能导致导管相关血流感染、导管功能丧失等严重并发症。引言：血管通路固定装置的临床意义与压力损伤防控的紧迫性因此，制定科学、系统、可操作的压力损伤预防指南，规范固定装置的选择、使用与维护，是降低并发症风险、提升患者生活质量、优化医疗资源利用的必然要求。本指南将从压力损伤的机制与高危因素出发，结合循证医学证据与临床实践经验，构建覆盖评估、选择、操作、维护、教育全流程的预防体系，为行业者提供标准化、个体化的防控策略。03血管通路固定装置相关压力损伤的定义、机制与分类定义与核心概念血管通路固定装置相关压力损伤是指因血管通路导管（中心静脉导管、PICC、输液港导管、动脉导管等）的固定装置（如透明敷料、胶布、固定器、缝合线等）对皮肤及皮下组织产生持续性压力、摩擦力或剪切力，导致的局部皮肤或软组织缺血、坏死，甚至深部组织损伤。其核心特征是“机械性因素主导”与“固定装置直接相关”，需与疾病本身（如放射性皮炎、药液外渗）或其他原因（如压疮、皮肤过敏）导致的损伤相鉴别。损伤发生机制：多因素协同作用的结果压力损伤的发生并非单一因素所致，而是“压力-时间-组织耐受性”三者失衡的结果，具体机制包括以下三方面：损伤发生机制：多因素协同作用的结果垂直压力（压力核心机制）固定装置（如透明敷料边缘、胶布缠绕处）对皮肤产生的垂直压力是导致损伤的直接原因。根据Laplace定律，压力与作用力成正比，与接触面积成反比。当固定过紧（如胶布缠绕导管过密、固定器卡扣压力过大）时，单位面积压力显著增加，局部毛细血管灌注压超过32mmHg（正常毛细血管灌注压为20-30mmHg），持续2小时以上即可导致内皮细胞损伤、血管栓塞，引发组织缺血坏死。损伤发生机制：多因素协同作用的结果摩擦力（损伤促进因素）患者活动（如翻身、肢体屈伸）时，导管与皮肤、固定装置与皮肤表面产生相对运动，形成摩擦力。摩擦力会去除皮肤表面的角质层，降低皮肤抵抗力，同时增加皮肤与固定装置之间的附着力，使垂直压力的损伤效应放大。例如，PICC导管在肘关节活动时，若固定敷料未顺应肢体活动弧度，易导致导管根部皮肤反复摩擦，出现红斑、破损。损伤发生机制：多因素协同作用的结果剪切力（深层损伤关键）当皮肤表面与皮下组织发生相对位移时（如患者半卧位身体下滑，皮肤固定于床单位，皮下组织随重力下滑），产生剪切力。剪切力可撕裂皮下血管与淋巴管，导致深部组织缺血坏死，即使表面皮肤完整，也可能出现潜行损伤。固定装置若未良好固定导管（如导管盘曲成角、固定点远离穿刺点），肢体活动时易牵拉导管，使皮肤承受剪切力，增加深层组织损伤风险。此外，组织耐受性下降（如高龄、低蛋白血症、糖尿病）会显著降低皮肤对压力、摩擦力的耐受力，即使轻微机械力也可能导致损伤。损伤分类与临床特征参照国际压疮咨询委员会（NPIAP）2023年更新版《压力损伤分类系统》，结合血管通路固定装置特点，将相关压力损伤分为以下类型：|损伤分期|临床特征|常见固定装置相关因素||--------------|--------------|--------------------------||Ⅰ期压力损伤|皮肤完整，指压不变白的红斑，伴局部温度升高、疼痛或硬结|透明敷料边缘压迫、胶布粘贴过紧、固定器卡扣摩擦||Ⅱ期压力损伤|表皮或真皮部分缺失，伴真皮暴露，创面湿润呈粉红色或红色，无腐肉|敷料卷边边缘摩擦、导管固定盘曲不当导致皮肤受压|损伤分类与临床特征1|Ⅲ期压力损伤|全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，创面边缘清创后可见腐肉，但无筋膜暴露|长期使用高张力胶布、固定装置压迫过深导致组织坏死|2|Ⅳ期压力损伤|全层皮肤及组织缺失，可见筋膜、肌肉、肌腱或骨骼，伴深部组织坏死|缝合线固定过紧、固定器设计缺陷导致局部长期高压|3|不可分期压力损伤|全层皮肤缺失，创面基底被腐肉或焦痂覆盖，无法判断分期|敷料更换不及时，腐皮、焦痂掩盖深层损伤|4|深部组织压力损伤|完整或破损的皮肤局部出现持续的指压不变白深红色、褐红色或紫色，伴疼痛或硬结，可进展为暴露的皮下脂肪、肌肉或组织坏死|固定装置长期压迫（如导管翼型固定片过紧压迫皮肤）|损伤分类与临床特征需特别注意的是，血管通路固定装置导致的深部组织损伤早期可能仅表现为皮肤颜色改变（如紫色、褐色），易被忽视，一旦进展可累及深层组织，甚至导致导管外露、断裂等严重后果。04血管通路固定装置相关压力损伤的高危因素分析患者自身因素：内在脆弱性增加风险年龄与皮肤生理特征老年患者（≥65岁）皮肤变薄、胶原蛋白减少、弹性下降，皮下脂肪萎缩，导致皮肤对压力的缓冲能力减弱；同时，皮肤感觉功能减退（如周围神经病变），对早期疼痛、不适反应迟钝，易错过干预时机。研究显示，老年患者血管通路固定相关压力损伤发生率较中青年患者高3-5倍。患者自身因素：内在脆弱性增加风险营养与代谢状态低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）导致皮肤合成胶原蛋白不足，组织修复能力下降；维生素C、锌等微量元素缺乏影响成纤维细胞增殖与血管再生；糖尿病周围神经病变与微血管病变共同导致皮肤感觉迟钝、血供不良，轻微压力即可引发缺血坏死。临床数据显示，糖尿病患者的压力损伤发生率是非糖尿病患者的2.2倍，且愈合时间延长40%-60%。患者自身因素：内在脆弱性增加风险基础疾病与治疗因素恶性肿瘤患者放化疗后皮肤敏感性增加、脆性增高；水肿患者皮肤张力增大，固定装置边缘易受压；凝血功能障碍患者轻微损伤即可出现皮下瘀血、血肿，进一步降低皮肤耐受性；长期使用糖皮质激素类药物抑制胶原蛋白合成，延缓伤口愈合。患者自身因素：内在脆弱性增加风险活动能力与认知状态活动受限（如术后制动、重症监护）或意识障碍患者无法自主调整体位，避免局部受压；躁动患者因肢体无意识活动，增加导管与皮肤的摩擦力，导致固定装置移位、松动。固定装置因素：产品设计与应用不当材质与物理特性透气性差：传统胶布（如氧化锌胶布）不透气，长期使用导致皮肤浸渍（maceration），角质层软化，抵抗力下降，易受摩擦力损伤；黏性过强：部分透明敷料黏性过高，更换时撕除导致皮肤表皮剥脱，形成机械性损伤；弹性不足：固定装置（如导管卡扣）无弹性设计，无法适应肢体活动，导致局部持续高压。固定装置因素：产品设计与应用不当设计与规格选择不当尺寸不匹配：敷料过大（超出导管根部3cm以上）导致边缘张力过大，过小则无法完全覆盖导管根部，增加皮肤摩擦；结构缺陷：导管翼型固定片边缘锐利、无缓冲垫，或固定器卡扣压力不可调节，直接压迫皮肤；功能单一：部分固定装置仅关注固定强度，未考虑舒适度（如无皮肤保护设计）。固定装置因素：产品设计与应用不当使用与维护不规范固定过紧：为防止导管脱位，过度缠绕胶布、过度拉紧固定器，导致垂直压力超出皮肤耐受范围；固定过松：导管固定不牢固，活动时牵拉皮肤，增加摩擦力与剪切力；更换不及时：透明敷料潮湿、污染、卷边未及时更换，导致皮肤长期处于潮湿环境，耐受性下降。操作与维护因素：临床实践中的可控风险置管与固定技术穿刺点选择不当：关节部位（如肘窝）置管后，活动时皮肤与导管反复摩擦；导管固定长度不当：体外导管保留过长（>10cm），盘曲后形成“U”形，增加皮肤受压面积；固定方法错误：使用“高举平台法”固定导管时，胶基未完全覆盖导管，边缘翘起，或缠绕圈数过多，导致局部压力集中。操作与维护因素：临床实践中的可控风险评估与监测不足未进行系统皮肤评估：置管前未评估患者皮肤状况（如弹性、完整性、湿度），置管后未定期检查固定装置周边皮肤（颜色、温度、压痛）；缺乏动态观察：对早期Ⅰ期损伤（指压不变白红斑）未及时干预，进展为Ⅱ期以上损伤；多通路未统筹管理：患者同时存在多个血管通路时，固定装置重叠或位置冲突，导致局部皮肤承受多重压力。操作与维护因素：临床实践中的可控风险患者教育与认知缺失患者及家属缺乏自我观察知识：未告知患者注意观察固定装置周边皮肤变化，未指导避免肢体过度活动；依从性差：患者擅自调整固定装置（如解开胶布、自行更换敷料），导致固定不当；出院指导不足：居家护理时未掌握固定装置维护要点，增加损伤风险。四、血管通路固定装置相关压力损伤的预防策略：构建全流程防控体系核心原则：以评估为基础，以个体化为导向，以全程化为保障预防压力损伤需贯穿血管通路“置入-维护-拔除”全周期，遵循“评估-选择-操作-监测-教育”的闭环管理原则。核心目标是：降低垂直压力、减少摩擦力与剪切力、提高组织耐受性，实现“零重度压力损伤”的临床目标。第一步：全面评估——识别高危个体与风险因素置管前综合评估-皮肤评估：使用“皮肤风险评估量表”（如Braden量表、Waterlow量表）评估患者皮肤整体状况，重点关注皮肤弹性（用拇指轻推皮肤，回弹速度越慢提示弹性越差）、完整性（有无破损、皮疹、瘢痕）、湿度（是否多汗、浸渍）；对老年、糖尿病患者等高危人群，建议使用“皮肤镜”辅助观察表皮细微结构变化。-血管条件评估：通过超声评估血管直径、走行，避免关节部位、皮肤皱褶处穿刺，优先选择粗直、血运丰富的血管（如贵要静脉、头静脉），减少导管对皮肤的机械刺激。-活动与认知评估：评估患者活动能力（Barthel指数）、认知状态（MMSE量表），对活动受限或认知障碍患者，制定针对性固定方案（如使用约束带保护导管，避免无意识牵拉）。第一步：全面评估——识别高危个体与风险因素置管后动态评估-固定装置评估：每次维护时检查敷料是否平整、无卷边、无潮湿；导管固定是否牢固（无移位、无扭曲）；固定装置周边皮肤有无压痕、发红、破损。-高危部位重点评估：导管翼型固定片处、导管盘曲处、透明敷料边缘（距导管根部3cm范围内）是压力损伤高发部位，需用指腹轻触检查有无硬结、温度升高，观察颜色变化（如苍白、紫红）。-风险因素再评估：患者出现病情变化（如水肿加重、营养指标下降）时，需重新评估压力损伤风险，调整预防措施。第二步：科学选择——基于评估结果匹配适宜固定装置固定装置类型与适用场景-透明敷料：首选透气性好、透明、黏性适中的聚氨酯敷料（如IV3000、Tegaderm），便于观察穿刺点情况，适用于一般患者（无皮肤过敏、无大量出汗）；对多汗患者，可选含吸湿成分的透明敷料（如Hydrofilm）或使用皮肤保护剂（如液体敷料）后再贴敷料。-胶布类固定装置：对透明敷料过敏者，可选用低敏性胶布（如纸胶布、硅胶胶布）；需缠绕导管固定时，采用“高举平台法”（用胶基“8”字缠绕导管，避免导管直接压迫皮肤），缠绕圈数≤3圈，避免过紧。-专用固定装置：-导管固定器（如StatLock、Grip-Lok）：通过卡扣与皮肤黏贴固定导管，减少胶布缠绕，适用于关节活动频繁、躁动患者；选择时可调节卡扣压力型号（轻压、中压、高压），根据患者皮肤耐受性调整。第二步：科学选择——基于评估结果匹配适宜固定装置固定装置类型与适用场景-缝合固定装置：适用于长期留置导管（如输液港、隧道式导管），需由医生操作，缝合时注意结扎松紧度（以能容纳一指为宜，避免过紧压迫皮肤）。-皮肤保护装置：对皮肤脆弱、高风险患者，在固定装置与皮肤之间使用泡沫敷料（如Mepilex）、水胶体敷料（如Duoderm）作为缓冲层，分散垂直压力，减少摩擦力。第二步：科学选择——基于评估结果匹配适宜固定装置选择标准：个体化与安全性并重-材质安全：选用医用级、低致敏性材料，避免乳胶、橡胶等易过敏成分；-功能适配：对出汗多的患者选透气型，对关节活动多的选手动型固定器（可随肢体活动调节角度）；-尺寸匹配：透明敷料大小以“完全覆盖导管根部+2cm边缘”为宜，避免过大导致张力过大或过小无法固定；-易操作性：居家护理患者优先选择更换简单、无需特殊工具的固定装置（如预裁式透明敷料）。第三步：规范操作——降低机械性损伤风险置管时固定技术规范-穿刺点选择：避开关节、皮肤皱褶、瘢痕部位，优先选择前臂中段（贵要静脉），肘窝部位穿刺需延长固定长度，避免关节活动时皮肤受压。-导管固定长度：体外导管保留5-10cm（根据患者体型调整），避免过长导致盘曲受压；导管盘曲呈“S”形或“U”形，弧度自然，避免锐角压迫皮肤。-“高举平台法”操作要点：①用无菌剪剪取合适长度胶布（长度以缠绕导管后两端重叠1cm为宜）；②胶基一端固定于穿刺点旁皮肤，另一端“8”字缠绕导管，避免导管直接接触皮肤；③胶布粘贴时无张力，避免牵拉皮肤，边缘抚平无气泡。第三步：规范操作——降低机械性损伤风险固定装置应用细节在右侧编辑区输入内容-透明敷料粘贴技巧：在右侧编辑区输入内容①以穿刺点为中心，无张力粘贴，避免拉伸敷料导致黏性下降；在右侧编辑区输入内容②边缘按压3-5分钟，确保与皮肤紧密贴合，避免卷边；-导管固定器使用要点：③对导管根部（翼型固定片处）可在敷料剪一小口，将导管穿过，避免敷料压迫导管翼。在右侧编辑区输入内容①选择穿刺点旁5-8cm（非关节部位）作为固定点，标记皮肤粘贴位置；在右侧编辑区输入内容②拉开固定器背胶，粘贴皮肤时避免牵拉，卡扣与导管紧密连接后，检查导管无张力、无扭曲；在右侧编辑区输入内容③固定后用手指轻压卡扣周围，确认压力适中（能插入一指，无皮肤发白）。第三步：规范操作——降低机械性损伤风险操作中的风险控制01.-严格执行无菌操作，避免污染敷料导致皮肤感染；02.-避免在固定装置下方使用胶带、别针等辅助固定，增加局部压力；03.-对肥胖、水肿患者，需轻捏皮肤找到穿刺点，避免因组织过厚导致固定不牢固。第四步：全程维护——动态监测与及时干预固定装置更换规范-透明敷料更换频率：一般5-7天更换一次，若出现潮湿（如出汗、渗液）、污染（如血液、分泌物）、卷边、松动时立即更换；对多汗患者，可缩短至3-5天更换一次。-更换操作流程：①洗手，戴无菌手套，撕除旧敷料时动作轻柔，沿皮肤表面平行方向揭除，避免垂直牵拉；②观察穿刺点及皮肤情况，记录有无红肿、渗液、压痕；③用0.5%碘伏或氯己定消毒皮肤，直径≥8cm，待干后（避免消毒液未干导致敷料黏性下降）粘贴新敷料；④更换后检查导管固定是否牢固，活动肢体确认无牵拉感。第四步：全程维护——动态监测与及时干预皮肤保护与早期干预-Ⅰ期损伤处理：出现指压不变白红斑时，解除压迫源（如调整固定装置松紧度），涂抹透明敷料或泡沫敷料保护，避免继续受压，每2-4小时观察一次颜色变化。-皮肤浸渍处理：对多汗、浸渍皮肤，先用温水清洁，待干后涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏），再粘贴透气性敷料，保持皮肤干燥。-过敏反应处理：出现皮肤红疹、瘙痒等过敏症状时，立即去除致敏敷料，用生理盐水清洁，涂抹抗过敏药膏（如氢化可的松乳膏），改用低敏性固定装置。第四步：全程维护——动态监测与及时干预多学科协作管理-对高风险患者（如Braden评分≤12分、合并多种基础疾病），建立多学科管理团队（医生、护士、营养师、康复师），共同制定预防方案；-营养师会诊调整饮食，补充蛋白质、维生素等营养物质；康复师指导患者进行肢体活动，避免长时间受压；-定召开质量分析会，统计压力损伤发生率，分析原因，持续改进预防措施。第五步：教育赋能——提升患者及家属的自我管理能力置管前健康教育-向患者及家属解释血管通路固定装置的重要性、可能出现的并发症（如压力损伤）及预防措施，签署知情同意书；-指导患者观察皮肤变化的方法（如每天自查穿刺点周围皮肤有无发红、疼痛、硬结），告知出现异常立即报告医护人员。第五步：教育赋能——提升患者及家属的自我管理能力置管后护理指导010203-活动指导：避免置管侧肢体提重物（≥5kg）、过度外展、剧烈运动（如跑步、游泳）；关节部位置管患者，可使用肘关节固定支具，限制活动幅度；-日常生活指导：洗澡时用保鲜膜缠绕穿刺点及敷料，避免浸湿；穿着宽松棉质衣物，避免衣物袖口摩擦固定装置；-居家维护指导：教会家属识别敷料潮湿、污染的迹象，掌握无菌换药基本方法（可制作视频或手册），强调定期返院维护的重要性。第五步：教育赋能——提升患者及家属的自我管理能力出院延续护理-建立“血管通路管理档案”，记录置管时间、固定装置类型、更换频率、皮肤状况；1-通过电话、微信、APP等方式定期随访（出院后第1周、第2周、第4周，之后每月1次），及时解答患者疑问，调整护理方案；2-对居家护理困难的患者，提供家庭护理服务或联系社区医疗机构协助。305特殊人群与特殊场景的预防策略儿科患者：皮肤脆弱，需“精细化”固定-皮肤特点：婴幼儿皮肤薄（成人皮肤的1/3-1/2），角质层发育不全，防御功能差，易受摩擦力损伤；-固定装置选择：优先选用透明敷料（如IV3000Pediatric），尺寸根据患儿体型选择（新生儿/婴幼儿用5cm×6cm，儿童用6cm×7cm）；对躁动患儿，使用导管固定器（如PediatricStatLock），避免胶布缠绕导致皮肤损伤；-固定技巧：采用“双固定法”（导管固定器+透明敷料），减少导管移位；更换敷料时动作轻柔，避免撕除导致表皮剥脱，必要时用生理盐水浸润后揭除。老年患者：多病共存，需“综合化”管理-风险特点：常合并多种基础疾病（如糖尿病、高血压），皮肤弹性差，感觉功能减退，认知障碍依从性差；-预防策略：-置管前全面评估（营养、认知、皮肤），使用Braden量表每周评估1次；-选择低张力、透气性好的固定装置（如硅胶胶布、泡沫敷料），避免长期使用氧化锌胶布；-加强家属培训，指导家属每日检查皮肤，协助调整肢体位置，避免长时间受压。重症患者：多管路并存，需“统筹化”布局-风险特点：多血管通路同时存在（如CVC、PICC、动脉导管），固定装置重叠，皮肤长期受压；活动受限，无法自主调整体位；-预防策略：-统筹规划管路布局，避免固定装置重叠，各导管间隔≥5cm；-使用“管路固定板”将多导管集中固定，减少皮肤受压点；-每2小时翻身1次，翻身时检查各固定装置是否移位、皮肤有无受压；-使用动态监测设备（如压力传感敷料），实时监测局部压力，及时调整固定方案。居家护理患者：监管缺失，需“规范化”指导-风险特点：缺乏专业护理指导，固定装置更换不规范，皮肤观察不到位；01-预防策略：02-制定居家护理手册（图文并茂），明确更换敷料步骤、皮肤观察要点；03-提供居家护理包（含透明敷料、消毒液、皮肤保护剂），标注使用有效期；04-建立“一对一”的线上咨询群，由专科护士解答患者疑问，定期发送皮肤护理提醒。0506质量改进与持续监测：构建长效防控机制建立压力损伤监测体系-上报制度：建立血管通路固定相关压力损伤上报系统，鼓励主动上报（非惩罚性原则），24小时内完成上报，填写《压力损伤上报表》（包含患者基本信息、导管类型、固定装置、损伤分期、处理措施等）；-数据分析：每月统计发生率（发生率=压力损伤例数/同期血管通路置管总数×100%）、损伤分期构成、高危因素分布，形成分析报告；-趋势预警：对某科室、某类人群发生率异常升高（较上月上升≥20%），启动预警机制，组织现场调查。质量评价指标与持续改进|评价指标|目标值|改进措施|1|--------------|------------|--------------|2|血管通路固定相关压力损伤发生率|<3%|加强高危人群评估，规范固定装置选择|3|Ⅰ期压力损伤早期干预率|>95%|提升护士对Ⅰ期损伤识别能力，配备皮肤保护装置|4|