跌倒不良事件根本原因分析中的沟通障碍

跌倒不良事件根本原因分析中的沟通障碍演讲人01引言：跌倒事件中的“隐形杀手”——沟通障碍的系统性审视02沟通障碍在跌倒不良事件中的具体表现：多维度的“信息壁垒”03沟通障碍的深层成因：从“个体失误”到“系统缺陷”的溯源目录跌倒不良事件根本原因分析中的沟通障碍01引言：跌倒事件中的“隐形杀手”——沟通障碍的系统性审视引言：跌倒事件中的“隐形杀手”——沟通障碍的系统性审视在临床医疗实践中，跌倒不良事件一直是威胁患者安全、影响医疗质量的核心问题之一。世界卫生组织（WHO）数据显示，全球范围内65岁以上老年人每年因跌倒导致的死亡人数超过37万，而院内跌倒发生率可高达2.5%-3.5%，其中30%-50%的跌倒事件会造成不同程度的损伤，包括骨折、颅内出血，甚至长期功能障碍或死亡。我国《患者安全目标（2023版）》也明确将“防范与减少患者跌倒/坠床”列为十大目标之一，强调需通过系统性风险管理降低事件发生率。然而，在跌倒不良事件的根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）中，我们往往过度聚焦于个体因素（如患者年龄、基础疾病、药物影响）或硬件缺陷（如地面湿滑、扶手缺失），却忽视了“沟通障碍”这一贯穿事件全过程的“隐形杀手”。沟通障碍并非孤立的“沟通失误”，引言：跌倒事件中的“隐形杀手”——沟通障碍的系统性审视而是涉及信息传递、理解、反馈、记录等多个环节的系统缺陷，它可能存在于医护之间、护患之间、跨部门之间，甚至延伸至患者家属与医疗团队之间的互动中。正如一位资深护理管理者在回顾跌倒事件时所言：“我们记录了患者的跌倒风险评分，也制定了防跌倒措施，但为什么患者还是独自下床了？问题就出在‘告知’变成了‘告知过’，‘确认’变成了‘形式化’，沟通链条在某个环节断裂了，风险就乘虚而入。”本文将从临床实践出发，以第一人称视角，结合跌倒不良事件的RCA案例，系统剖析沟通障碍的具体表现、深层成因及其在事件链中的传导机制，并基于组织行为学、信息传递理论及质量管理工具，提出可落地的改进策略。旨在通过“现象-本质-解决”的递进式分析，为医疗行业从业者构建“以沟通为纽带”的跌倒防控体系提供理论参考与实践路径，最终实现从“事件追溯”到“系统预防”的转变。02沟通障碍在跌倒不良事件中的具体表现：多维度的“信息壁垒”沟通障碍在跌倒不良事件中的具体表现：多维度的“信息壁垒”沟通障碍在跌倒不良事件中的表现并非单一、孤立，而是呈现出“多主体、多环节、多形态”的复杂特征。通过对本院2021-2023年42例跌倒不良事件的RCA报告进行深度梳理，我们发现沟通障碍在以下四个维度中尤为突出，且不同维度间往往相互交织，形成“信息传递-理解偏差-行为失当”的恶性循环。医护沟通：信息传递的“断层”与“衰减”医护人员作为患者安全管理的核心团队，其内部沟通的准确性与及时性直接关系到防跌倒措施的落实质量。然而，在临床高负荷工作状态下，医护沟通常因流程不规范、信息传递载体不统一等原因出现“断层”与“衰减”。医护沟通：信息传递的“断层”与“衰减”交接班环节的“关键信息遗漏”交接班是信息传递的“关口”，也是跌倒风险防控的“最后一道防线”。但在实际工作中，部分护士因工作繁忙，仅采用“口头简述+主观判断”的方式进行交接，未严格遵循“SBAR沟通模式”（Situation-现状、Background-背景、Assessment-评估、Recommendation-建议），导致关键跌倒风险信息被遗漏。例如，某科室夜班护士在接班时，白班护士仅提及“3床患者有头晕史”，但未明确告知患者因前列腺增生夜间频繁起夜（跌倒高危行为）、且当天新增了“特拉唑嗪”（α受体阻滞剂，可导致体位性低血压）。夜班护士未进一步追问细节，未在夜间加强巡视，最终导致患者起夜时跌倒，造成髋部骨折。RCA分析显示，该事件的直接原因正是交接班中对“药物新增+高危行为”这一复合信息的遗漏。医护沟通：信息传递的“断层”与“衰减”多学科协作（MDT）中的“信息壁垒”跌倒风险评估并非护理单方面职责，而是需要医生、药师、康复师等多学科共同参与。但在实际工作中，各学科间缺乏标准化的信息共享机制，导致“评估-干预-反馈”链条断裂。例如，一位因“脑梗死后遗症”入院的患者，医生评估其肌力Ⅲ级，开具了“下床活动康复训练”医嘱，但未在电子病历系统中标注“跌倒高危”；康复师在指导时强调了“家属需全程陪同”，但未将此信息同步至护理团队；护士在执行康复训练计划时，未主动查询医生对跌倒风险的评估结果，仅凭“患者意识清楚”放松警惕，最终在患者独自尝试站立时跌倒。该案例暴露了多学科协作中“信息孤岛”问题：各专业按自身流程工作，缺乏对跌倒风险的“共识性评估”与“跨学科传递”。医护沟通：信息传递的“断层”与“衰减”医嘱执行中的“理解偏差”部分医护人员对医嘱的解读存在主观差异，尤其是对“预防性医嘱”的执行尺度把握不当。例如，医生开具“卧床休息，减少下床”医嘱，部分护士理解为“绝对禁止下床”，未向患者解释“下床的必要性”（如预防压疮）与“安全条件”（如需家属搀扶、使用呼叫器），导致患者因“长期卧床不适”而偷偷下床；另一部分护士则理解为“可适当下床”，未严格落实“15分钟巡视制度”，认为“患者能自己走就没事”，最终导致跌倒。这种医嘱理解的“两极分化”，本质上是医护间缺乏对“医嘱意图”的深度沟通与确认。护患沟通：信息传递的“单向化”与“浅表化”护患沟通是跌倒风险防控的“最后一公里”，其有效性直接取决于患者的理解、配合与依从性。然而，传统“以医护人员为中心”的沟通模式，常导致信息传递呈现“单向灌输”“浅表化”特征，患者及家属对跌倒风险的认知与行为转化存在明显障碍。护患沟通：信息传递的“单向化”与“浅表化”风险告知的“形式化”与“抽象化”根据《侵权责任法》与《患者安全目标》，医护人员有义务向患者及家属告知跌倒风险及预防措施，但实际操作中，告知常流于形式。例如，护士仅口头告知“您有跌倒风险，下床要小心”，未使用患者能理解的语言（如“您现在头晕就像‘踩在棉花上’，站起来时一定要先坐30秒，再扶着床边站起来”），也未结合患者的文化程度、生活习惯（如是否使用助行器、夜间是否起夜）进行个性化解释。某次RCA中，一位老年患者家属表示：“护士说过小心跌倒，但我们以为就是‘走路慢点’，不知道他吃降压药后站起来会眼前发黑。”这种“抽象化告知”导致患者及家属对风险的认知停留在“听说过”而非“理解透”，无法转化为具体行为。护患沟通：信息传递的“单向化”与“浅表化”健康教育的“碎片化”与“脱离实际”防跌倒健康教育需涵盖“环境安全、行为习惯、药物管理、应急处理”等多方面内容，但部分护士因工作量大，仅进行“一次性灌输”（如入院时集中宣教），未根据患者病情变化（如新增药物、活动能力下降）动态调整教育内容，也未通过“演示-反馈-纠正”的循环确保患者掌握。例如，一位糖尿病患者因“周围神经病变”导致足部感觉减退，护士宣教时仅强调“穿防滑鞋”，未演示“检查鞋内是否有异物”（如石子、褶皱），也未告知“足部麻木时不要独自走动”。患者夜间起床时因鞋内异物绊倒，RCA显示健康教育的“碎片化”与“脱离实际”是重要诱因。护患沟通：信息传递的“单向化”与“浅表化”患者反馈的“忽视”与“压制”患者是自身状况的“第一感知者”，其关于身体不适、环境风险的反馈本应被及时重视，但部分医护人员存在“专业权威”心态，对患者的“模糊表述”（如“我今天有点不舒服”）未进一步追问，甚至将患者的合理需求视为“麻烦”。例如，一位患者主诉“吃完降压药后站起来头晕”，护士回应“药都这样，适应就好了”，未测量血压、暂停活动或调整药物剂量，当晚患者因“体位性低血压”跌倒。RCA分析指出，医护人员对患者反馈的“忽视”，本质上是沟通中“倾听-评估-干预”环节的缺失，导致患者的“风险信号”未被捕捉。跨部门沟通：流程衔接的“缝隙”与“滞后”跌倒防控是一项系统工程，需护理部、后勤部、信息科、安保科等多部门协同，而跨部门沟通的“缝隙”与“滞后”，常导致硬件设施、环境支持等“外部防控措施”无法及时到位，成为跌倒事件的“推手”。跨部门沟通：流程衔接的“缝隙”与“滞后”后勤维修的“响应延迟”环境因素（如地面湿滑、灯光昏暗、扶手松动）是跌倒的重要诱因，但后勤部门对维修需求的响应常因沟通不畅而延迟。例如，某病房卫生间地砖在雨季出现返湿，护士长通过“纸质报修单”提交后勤部，但未标注“紧急”（跌倒高风险区域），后勤部按“常规流程”排序，3天后才派人维修，期间患者因地面湿滑跌倒。RCA显示，跨部门沟通中“风险等级未明确”“传递渠道单一”是导致响应延迟的关键原因。跨部门沟通：流程衔接的“缝隙”与“滞后”信息科系统支持的“功能缺失”电子信息系统是信息传递的重要载体，但信息科与临床科室需求对接不充分，导致系统功能无法支持跌倒风险的动态管理。例如，临床科室提出“希望在电子病历系统中设置‘跌倒风险自动提醒’功能”，信息科因“开发优先级低”未及时落实，护士仍需通过“人工翻阅病历”获取患者风险信息，易出现遗漏。某次事件中，一位患者因“新增利尿剂”导致尿频，护士未及时发现风险等级变化（从中危升至高危），未加强夜间巡视，最终跌倒。RCA指出，信息系统功能的“滞后”，本质是跨部门沟通中“临床需求未被有效转化为技术需求”的结果。跨部门沟通：流程衔接的“缝隙”与“滞后”安保巡查的“信息孤岛”医院公共区域（如走廊、楼梯）的安保巡查本是跌倒防控的“补充防线”，但安保科与护理部缺乏信息共享，安保人员不了解“哪些患者为跌倒高危、需重点关注”。例如，一位老年患者擅自离开病房至花园散步，安保人员巡逻时未主动询问，也未联系护士确认，导致患者在湿滑台阶上跌倒。RCA分析显示，安保与护理间的“信息孤岛”，使安保巡查失去了“针对性”，无法发挥风险预警作用。记录与沟通：信息留痕的“缺失”与“失真”医疗记录是信息传递的“正式载体”，也是RCA的重要依据，但部分医护人员对沟通内容的记录存在“缺失”与“失真”，导致风险信息无法追溯、干预措施无法落实。记录与沟通：信息留痕的“缺失”与“失真”沟通记录的“模板化”与“空泛化”部分科室使用“防跌倒沟通记录模板”，但填写时仅勾选“已告知风险、已宣教措施”，未记录具体告知内容（如“告知患者服用阿司匹林后牙龈出血风险增加，跌倒时易导致出血不止”）、患者及家属的反应（如“患者表示理解，家属承诺协助如厕”）及反馈结果（如“家属已掌握助行器使用方法”）。某次RCA中，一份空泛的记录无法证明“是否有效告知了抗凝药物相关的跌倒风险”，导致责任认定困难。记录与沟通：信息留痕的“缺失”与“失真”电子病历中的“信息碎片化”患者的跌倒风险信息分散在“护理记录”“医嘱单”“评估量表”等多个模块，医护人员需手动切换页面才能获取完整信息，易出现“信息遗漏”。例如，护士在执行“跌倒高危患者每2小时巡视”医嘱时，未查看“用药记录”中新增的“镇静催眠药”，也未查阅“护理评估”中“夜间无意识下床”的高危行为，导致巡视措施未针对性调整，患者跌倒。记录与沟通：信息留痕的“缺失”与“失真”跨科室记录的“不互通”当患者转科时，原科室的跌倒风险信息未通过标准化的“交接记录”传递至接收科室，导致接收科室对患者风险“一无所知”。例如，一位“跌倒高危”患者从ICU转入普通病房，ICU护士在交班时口头告知了风险，但未在“转科记录”中详细标注（如“患者使用肌松药后肌力恢复差，需绝对卧床，协助翻身时需3人配合”），接收科室护士按“普通患者”管理，协助翻身时因人力不足导致患者坠床跌倒。03沟通障碍的深层成因：从“个体失误”到“系统缺陷”的溯源沟通障碍的深层成因：从“个体失误”到“系统缺陷”的溯源沟通障碍在跌倒不良事件中的表现是“果”，其背后隐藏着“个体-组织-环境”多层次的深层成因。只有透过现象看本质，才能从“头痛医头”的被动应对转向“系统重构”的主动预防。个体层面：沟通技能不足与风险意识薄弱医护人员作为沟通的主体，其专业素养与主观认知直接影响沟通质量。个体层面的沟通障碍主要源于以下两方面：个体层面：沟通技能不足与风险意识薄弱沟通技能的系统化缺失我国护理教育体系中，“沟通技巧”多作为“选修课”或“理论课”存在，缺乏“情景模拟-实战演练-效果反馈”的系统性培训。导致部分医护人员虽掌握“理论知识”，但面对“文化程度低的患者、情绪激动的家属、听力障碍的老人”时，无法灵活运用“倾听技巧”（如复述确认）、“表达技巧”（如通俗化解释）、“共情技巧”（如“我知道您想下走走，但我们得确保您的安全”）。例如，一位年轻护士在向听力障碍患者宣教防跌倒措施时，仅靠口头讲解，未使用“图文手册”“手写提示”，也未邀请家属协助翻译，导致患者对“助行器使用要点”一无所知，最终因使用不当跌倒。个体层面：沟通技能不足与风险意识薄弱风险意识的“认知偏差”部分医护人员存在“经验主义”与“侥幸心理”，认为“老年患者跌倒是难免的”“我做过这么多患者，没出过事”，对跌倒风险的警惕性不足。这种认知偏差直接导致沟通时“简化流程”“敷衍了事”。例如，一位资历较深的护士在面对“跌倒评分25分（极高危）”的患者时，认为“患者意识清楚，家属在，不会有事”，未严格落实“24小时专人陪护”“床栏升起”“呼叫器置于手边”等措施，也未与家属进行详细沟通，最终患者家属临时离开，患者独自下床跌倒。RCA显示，该护士的“经验主义”导致沟通内容与风险等级不匹配，是事件的重要诱因。组织层面：流程缺失、培训缺位与文化制约组织是沟通的“容器”，其制度设计、资源配置与文化氛围直接决定了沟通的“质量”与“效率”。组织层面的沟通障碍主要体现在以下三方面：组织层面：流程缺失、培训缺位与文化制约标准化沟通流程的“缺失”或“执行不力”尽管许多医疗机构引入了“SBAR沟通模式”“交接班标准化流程”等工具，但缺乏“强制执行”与“效果监督”，导致流程流于形式。例如，某科室要求“跌倒高危患者交接班必须使用SBAR表”，但护士长未定期检查交接记录，护士仍采用“口头随意交接”，SBAR表仅作为“应付检查的工具”存在。RCA分析发现，在42例跌倒事件中，38%存在“未执行标准化沟通流程”的问题，而组织层面的“监督缺失”是主要原因。组织层面：流程缺失、培训缺位与文化制约沟通能力培训的“碎片化”与“非持续化”多数医疗机构仅在“新员工入职”或“不良事件发生后”开展沟通培训，缺乏“常态化、分层级、针对性”的培训体系。例如，针对“老年患者沟通”“跨部门沟通”等专项培训每年仅1-2次，且以“理论讲座”为主，未结合临床案例进行“情景模拟”与“角色扮演”；对护士长、骨干护士、新护士的培训内容“一刀切”，未根据岗位需求设计差异化内容（如护士长需侧重“团队沟通与冲突管理”，新护士需侧重“基础沟通技巧与患者需求识别”）。这种“碎片化”培训导致医护人员无法获得持续的能力提升。组织层面：流程缺失、培训缺位与文化制约“惩罚性文化”对沟通的“抑制作用”部分医疗机构对不良事件采取“严厉追责”的态度，导致医护人员因“害怕被批评”而隐瞒沟通失误、不上报潜在风险。例如，一位护士在交接班时遗漏了患者“夜间跌倒”的风险因素，因害怕被处罚，未主动上报，也未与下一班护士沟通，导致事件重复发生。RCA显示，“惩罚性文化”导致沟通中的“错误信息”无法被及时发现与纠正，形成“隐瞒-失误-再隐瞒”的恶性循环。相反，在“非惩罚性文化”主导的科室，医护人员更愿意主动沟通风险，不良事件发生率显著降低。环境层面：工作负荷与物理环境的双重挤压环境是沟通的“背景板”，其压力水平与物理条件直接影响沟通的“专注度”与“有效性”。环境层面的沟通障碍主要源于以下两方面：环境层面：工作负荷与物理环境的双重挤压高工作负荷下的“时间挤压”我国护理人员配比普遍低于WHO建议的1:2.5标准，部分科室护士护患比甚至达到1:8以上，护士需同时承担“治疗、护理、记录、宣教”等多项工作，沟通时间被严重挤压。例如，某病区20张床位仅4名护士，上午治疗高峰期，护士需在1小时内完成“静脉输液、肌肉注射、生命体征测量”等工作，对患者的防跌倒宣教只能“走马观花”，无法停留足够时间确认患者理解。RCA数据显示，65%的跌倒事件发生在“治疗高峰时段”（8:00-10:00,16:00-18:00），与护士高负荷工作状态下的沟通时间不足直接相关。环境层面：工作负荷与物理环境的双重挤压物理环境的“干扰因素”医院环境的“噪音多、空间小、隐私差”等特征，会干扰沟通的“专注度”与“信息传递效果”。例如，护士在走廊进行跌倒风险告知时，周围有家属谈话、设备报警等噪音，患者无法清晰听到关键信息；在多人病房进行健康教育时，其他患者的“插话”“质疑”会分散注意力，导致沟通内容被曲解。此外，部分病房缺乏“隐私沟通空间”，护士与患者或家属讨论“跌倒风险”时，因“怕被其他患者听到”而简化内容，影响沟通效果。四、沟通障碍的改进策略：构建“全链条、多维度、系统性”的沟通防控体系针对跌倒不良事件中沟通障碍的表现与成因，需从“个体能力提升-组织流程优化-环境支持改善”三个维度出发，构建“预防-识别-干预-改进”的全链条沟通防控体系，实现从“被动应对”到“主动预防”的转变。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力个体是沟通的“执行者”，其能力提升是防控体系的基础。需通过“系统化培训、情景化演练、常态化反馈”，打造“专业、精准、有温度”的沟通能力。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力构建“分层分类、虚实结合”的沟通技能培训体系-分层培训：针对新护士、骨干护士、护士长设计差异化培训内容。新护士侧重“基础沟通技巧”（如倾听、提问、通俗化表达）、“跌倒风险评估工具使用”（如Morse跌倒量表评分标准）、“患者需求识别”；骨干护士侧重“复杂情况沟通”（如与情绪激动家属沟通、跨科室协作沟通）、“健康教育方法创新”（如短视频演示、实物教具使用）；护士长侧重“团队沟通管理”（如交接班流程优化、冲突解决）、“不良事件沟通分析”（如RCA中的沟通环节复盘）。-分类培训：针对“老年患者、听力/视力障碍患者、认知功能障碍患者”等特殊群体，开展专项沟通技巧培训，如“老年患者沟通需放慢语速、提高音量，配合肢体语言”；“听力障碍患者需使用图文手册、手写沟通，并邀请家属协助翻译”。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力构建“分层分类、虚实结合”的沟通技能培训体系-虚实结合：采用“理论讲座+情景模拟+实战演练”相结合的方式。例如，设置“患者因‘长期卧床导致焦虑’而拒绝使用床栏”的情景，让护士通过“角色扮演”练习“共情-解释-协商”的沟通技巧（如“我知道您觉得床栏不舒服，但它就像您的‘安全带’，能防止您睡着时掉下来，我们一起试试调整高度，让您更舒服，好吗？”）；利用VR技术模拟“夜间巡视时发现患者独自下床”的场景，训练护士的“快速响应与有效沟通”能力。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力强化“风险共情”意识，树立“以患者为中心”的沟通理念通过“案例分享、患者访谈、反思日记”等方式，让医护人员深刻体会“跌倒对患者及家庭的影响”，增强风险意识与共情能力。例如，邀请“曾发生跌倒但康复良好的患者”分享经历：“我当时想下厕所，觉得能走到，结果刚站起来就眼前发黑，摔在地上，肋骨断了两根，现在连穿衣服都要家人帮忙……”这种“真实故事”比“理论说教”更能触动医护人员，促使他们在沟通中更加重视患者的“主观感受”与“实际需求”。（二）组织层面：优化沟通流程，构建“标准化、信息化、协同化”的沟通机制组织是沟通的“保障者”，其流程设计与资源配置决定了沟通的“效率”与“质量”。需通过“标准化工具、信息化支持、协同化机制”，消除沟通壁垒，确保信息“准确传递、有效理解、及时落实”。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力推广“标准化沟通工具”，规范关键环节的信息传递-SBAR沟通模式在交接班中的应用：制定“跌倒高危患者交接班SBAR表”，明确各要素内容：01-S（现状）：患者姓名、床号、诊断、当前生命体征、跌倒评分（如Morse评分35分，极高危）；02-B（背景）：跌倒高危因素（如“80岁，脑梗死后遗症，左侧肌力Ⅱ级，夜间频繁起夜，口服‘硝苯地平控释片’”）；03-A（评估）：当前风险（如“夜间血压波动大，体位性低血压风险高，家属陪护不在身边”）；04-R（建议）：具体措施（如“15分钟巡视一次，床栏升起，呼叫器置于右手边，告知家属夜间必须陪护”）。05个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力推广“标准化沟通工具”，规范关键环节的信息传递交接时，双方需共同核对SBAR表内容，并在“交接记录”中签字确认，确保信息无遗漏。-“teach-back法”在健康教育中的应用：要求患者或家属复述关键信息，确认其理解。例如，护士宣教完“助行器使用要点”后，请患者演示“站立-行走-坐下”的步骤，并提问：“您觉得站起来时最需要注意的是什么？”若患者回答“要慢”，则需进一步解释“对，要先坐30秒，确认不头晕再扶着助行器站起来，站起来后先站稳再迈步”，确保信息有效传递。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力推广“标准化沟通工具”，规范关键环节的信息传递2.加强“信息化建设”，构建“实时共享、智能提醒”的信息平台-电子病历系统优化：在电子病历中设置“跌倒风险专属模块”，整合“评估结果、高危因素、干预措施、沟通记录”等信息，实现“一键查看”；开发“跌倒风险自动提醒”功能，当患者评分≥25分（极高危）或新增跌倒高危药物（如降压药、镇静药）时，系统自动向护士、医生、家属发送提醒（如“3床患者跌倒风险极高，请落实24小时陪护，床栏升起”）。-移动终端应用：开发“防跌倒沟通APP”，护士可随时录入患者风险信息、查看健康教育内容、记录沟通反馈；患者及家属可通过APP“风险自查”模块（如“您最近是否有头晕、起夜频繁的情况？”）、“视频宣教”模块（如“助行器使用演示”），主动获取防跌倒知识，实现“医患互动式沟通”。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力建立“跨部门协同机制”，打通“信息孤岛”-成立“跌倒防控多学科团队（MDT）”：由护理部牵头，成员包括医生、药师、康复师、后勤部、信息科、安保科负责人，定期召开会议，共享患者风险信息，协同制定防控措施。例如，针对“使用利尿剂的患者”，MDT可共同制定方案：医生调整用药时间（如改为晨间服药，减少夜间起夜次数），护士加强夜间巡视，康复师指导“盆底肌训练”减少尿频，后勤部检查卫生间地面防滑情况。-建立“跨部门信息共享平台”：将护理部的“跌倒高危患者名单”、后勤部的“环境维修记录”、安保科的“重点巡查区域”等信息整合至同一平台，各部门可实时查看，确保信息同步。例如，护士将“3床患者跌倒高危，需重点关注卫生间”录入平台后，安保科巡逻时将该区域纳入“重点巡查范围”，后勤部接到“卫生间地砖湿滑”报修后，在平台标注“紧急维修”，优先处理。个体层面：强化沟通技能培训，提升风险认知与共情能力建立“跨部门协同机制”，打通“信息孤岛”（三）环境层面：优化工作负荷与物理环境，营造“专注、安全、支持性”的沟通氛围环境是沟通的“支撑者”，其改善能为沟通提供“时间保障”与“空间保障”。需通过“人力资源配置优化、物理环境改造”，减少沟通干扰，提升沟通效果。个体层