外科急腹症诊疗流程标准化指南

外科急腹症诊疗流程标准化指南前言外科急腹症是临床实践中常见的急症群，其特点是起病急骤、病情进展迅速、病因复杂多样，若处理不当或延误诊治，可能导致严重后果，甚至危及患者生命。因此，建立一套科学、规范、高效的诊疗流程，对于提高急腹症的诊断准确率、优化治疗决策、改善患者预后具有至关重要的意义。本指南旨在为临床医师，特别是急诊科及外科医师提供一个清晰、实用的诊疗框架，以指导日常工作实践，确保医疗质量与安全。一、初步评估与稳定对于任何以急性腹痛为主诉就诊的患者，首要任务是迅速进行初步评估，识别危及生命的情况，并立即采取稳定措施。此阶段应遵循“ABC”原则（Airway,Breathing,Circulation）。1.生命体征监测：立即测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。对于心率增快、血压下降、呼吸急促或血氧饱和度降低的患者，提示病情危重，需高度警惕。2.神志状态评估：观察患者意识水平，有无烦躁、嗜睡、昏迷等。3.气道与呼吸：确保气道通畅，评估呼吸频率、深度及呼吸音，必要时给予吸氧，甚至气管插管辅助通气。4.循环功能：评估皮肤黏膜色泽、温度、湿度，有无发绀、花斑。对于存在休克征象（如低血压、心动过速、少尿）的患者，应立即建立至少两条大口径静脉通路，快速输注晶体液进行液体复苏。5.初步病史与查体：在进行稳定治疗的同时，快速询问关键病史（如腹痛发生时间、部位、性质、程度、诱因、伴随症状），并进行重点体格检查（腹部视诊、触诊有无肌紧张、反跳痛，听诊肠鸣音）。6.初步判断：根据初步评估结果，判断患者是否存在需要紧急手术干预的情况，如腹腔内大出血、空腔脏器穿孔、绞窄性肠梗阻等。二、病史采集与体格检查在患者生命体征相对稳定后，应进行系统、详细的病史采集和体格检查，这是明确诊断的基础。1.病史采集：*腹痛特点：*部位：初始部位、转移部位、放射部位，对病变定位有提示意义。*性质：持续性、阵发性、持续性伴阵发性加剧；隐痛、胀痛、绞痛、刺痛、烧灼痛等。*程度：可采用疼痛评分量表，但需结合患者主观感受。*诱因与缓解因素：饮食、体位、药物等对腹痛的影响。*发生时间与演变：起病急缓，腹痛变化过程。*伴随症状：*恶心、呕吐：发生时间、频率、呕吐物性质（颜色、内容物）。*排便情况：有无排气、排便，大便性状（稀便、血便、黑便），有无里急后重。*排尿情况：有无尿频、尿急、尿痛，尿液颜色，有无血尿。*发热：体温升高的时间与程度。*其他：黄疸、胸闷、心悸等。*既往史：*腹部手术史、外伤史。*慢性疾病史：如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、阑尾炎、心血管疾病、糖尿病等。*月经史（女性患者）：末次月经时间、周期、有无停经史，对于异位妊娠等妇科急症至关重要。*药物过敏史及近期用药史。2.体格检查：*一般情况：神志、精神状态、营养状况、体位、有无脱水貌。*全身检查：*皮肤黏膜：有无黄染、出血点、皮疹，巩膜有无黄染。*心肺检查：排除心肺疾病所致的腹痛（如心肌梗死、肺炎）。*腹部检查：*视诊：腹部外形（平坦、膨隆、舟状腹），有无胃肠型及蠕动波，有无手术瘢痕、皮疹、瘀斑。*触诊：先从无痛区域开始，逐渐移向疼痛部位。注意腹肌紧张度（轻度、中度、高度），有无压痛、反跳痛，压痛最明显部位，有无包块（部位、大小、质地、活动度、压痛）。Murphy征、麦氏点压痛等具有特异性。*叩诊：鼓音提示肠胀气，移动性浊音提示腹腔积液，肝区叩痛、肾区叩痛。*听诊：肠鸣音（活跃、亢进、减弱、消失），有无血管杂音。*直肠指检：对于怀疑直肠、盆腔病变或判断有无便血、盆腔脓肿有重要价值。注意指套有无血染、黏液，有无触及肿块、压痛。*妇科检查（女性患者）：对于下腹部疼痛的女性患者，应常规进行妇科检查，以排除宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎等疾病。三、辅助检查辅助检查应根据患者的病情和初步诊断思路有针对性地选择，避免盲目检查。1.实验室检查：*血常规：白细胞计数及分类（判断感染或炎症程度），血红蛋白、红细胞压积（判断有无贫血、出血）。*生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、脂肪酶（对胰腺炎诊断有重要价值）。*凝血功能：PT、APTT、INR，尤其对于拟行手术或怀疑有出血性疾病的患者。*动脉血气分析：对于危重患者，评估酸碱失衡及缺氧情况。*尿常规：有无红细胞（提示泌尿系结石、感染）、白细胞（感染）、蛋白、糖等。*妊娠试验（HCG）：所有育龄期女性患者均应常规检测，以排除异位妊娠。*粪便常规+潜血：怀疑肠道感染、出血时。2.影像学检查：*腹部X线平片：简便、快速，可显示膈下游离气体（提示空腔脏器穿孔）、肠管扩张和气液平面（提示肠梗阻）、阳性结石（如泌尿系结石、部分胆系结石）。*超声检查（US）：对肝胆胰脾、泌尿系统、妇科疾病的诊断价值高，可发现胆囊结石、胆管扩张、胰腺肿大、腹腔积液、异位妊娠包块、卵巢囊肿等。床边超声可用于危重患者的快速评估。*计算机断层扫描（CT）：尤其是多层螺旋CT，对急腹症的诊断准确率高，能清晰显示腹腔内病变的部位、性质、范围，对实质性脏器损伤、腹腔内脓肿、肠梗阻、阑尾炎、胰腺炎等均有重要诊断价值。增强CT可进一步提高诊断准确性。但需注意辐射暴露及造影剂过敏风险。*磁共振成像（MRI）：对软组织分辨率高，无辐射，但检查时间较长，一般不作为急腹症的首选检查。对胆胰管系统疾病（如胆道梗阻）、孕妇（需谨慎评估）等有一定优势。*腹腔穿刺与诊断性腹腔灌洗：对于怀疑腹腔内出血、腹膜炎但诊断不明确的患者，腹腔穿刺具有重要诊断意义。抽出不凝血提示腹腔内出血，抽出脓性液体提示感染，抽出胃肠内容物提示穿孔。四、诊断与鉴别诊断综合病史、体格检查及辅助检查结果，进行分析判断，做出初步诊断，并进行鉴别诊断。1.确定是否为外科急腹症：区分外科急腹症（需要手术或可能需要手术）与内科腹痛、妇科腹痛、儿科腹痛等。2.明确病因诊断：尽可能明确导致急腹症的具体疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系结石、异位妊娠破裂等。3.动态观察与重复评估：对于一时难以明确诊断的患者，应在严密观察下进行非手术治疗，动态监测生命体征、腹痛变化、实验室及影像学指标。若病情加重或出现手术指征，应及时手术探查。4.常见外科急腹症的鉴别要点：（简述几种最常见疾病的核心鉴别点，如阑尾炎的转移性右下腹痛及麦氏点压痛；胆囊炎的右上腹疼痛、Murphy征阳性；肠梗阻的痛吐胀闭及X线表现等）。5.运用评分系统：某些疾病可采用特定的评分系统辅助诊断和评估严重程度，如急性胰腺炎的严重程度评分，急性阑尾炎的临床评分等。五、治疗原则外科急腹症的治疗应遵循个体化原则，根据诊断、病情严重程度及患者全身状况制定治疗方案。1.一般处理：*禁食、胃肠减压：对于胃肠道穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎等患者，应禁食，并根据情况放置胃肠减压管，以减轻胃肠道张力，减少消化液分泌。*静脉补液：维持水、电解质及酸碱平衡，纠正脱水和休克。根据患者情况选择晶体液、胶体液，并调整输注速度。*止痛治疗：以往认为急腹症禁用止痛药，以免掩盖病情。目前观点认为，在严密观察病情和体格检查的前提下，合理使用止痛药（如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药）可以减轻患者痛苦，并不显著影响诊断准确性。*抗生素应用：对于已明确或高度怀疑细菌感染所致的急腹症（如急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、绞窄性肠梗阻等），应早期合理应用抗生素，通常选用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗生素，并根据病情调整。2.手术治疗：手术是许多外科急腹症的根本治疗手段。*手术指征：*腹腔内大出血（如肝脾破裂、异位妊娠破裂）。*空腔脏器穿孔（如胃十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔）。*绞窄性肠梗阻、肠坏死。*化脓性炎症伴严重腹膜炎（如急性化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎伴穿孔）。*胆道梗阻伴严重感染（如急性梗阻性化脓性胆管炎）。*诊断不明，但腹痛持续加重，腹膜炎体征明显，经非手术治疗无效，不能排除需手术治疗的疾病者。*手术方式：根据具体疾病选择，如阑尾切除术、胆囊切除术、胃大部切除术、肠切除术、腹腔探查术等。近年来，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优点，在急腹症中的应用日益广泛。3.非手术治疗与观察：*适用情况：*诊断明确，病情较轻，无手术指征者（如单纯性胆囊炎、水肿型胰腺炎、不完全性肠梗阻等）。*诊断不明确，但患者生命体征平稳，腹痛较轻，腹膜炎体征不明显，可在严密观察下行非手术治疗。*观察要点：密切监测生命体征、腹痛性质和程度、腹部体征变化、胃肠功能恢复情况及辅助检查指标。若观察期间病情加重，应及时中转手术。六、注意事项与质量控制1.个体化与动态评估：急腹症病情复杂多变，诊疗方案需个体化，并根据病情变化及时调整。2.多学科协作：对于疑难病例或涉及多学科问题的患者，应及时组织相关学科（如内科、妇科、影像科等）会诊，共同决策。3.医患沟通：及时、充分地与患者及家属沟通病情、诊断、治疗方案、风险及预后，尊重患者知情权和选择权，签署相关医疗文书。4.医疗安全：严格遵守诊疗规范和操作流程，避免医疗差错和医疗事故。5.记录完整：详细、准确、及时地记录病史、体格检查、辅助