医生临床病例书写规范指南

医生临床病例书写规范指南引言临床病例是医疗工作中不可或缺的重要医疗文书，它系统记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程。一份规范、完整、准确的病例，不仅是医疗质量和医疗安全的直接体现，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，同时在医疗纠纷处理、法律诉讼中具有不可替代的原始证据作用。因此，每一位临床医师都必须高度重视病例书写，严格遵守相关规范，不断提升病例书写质量。本指南旨在结合临床实践，阐述病例书写的基本原则与具体要求，为临床医师提供实用的参考。一、病例书写的基本原则1.1客观真实，杜绝虚构病例书写必须坚持实事求是的原则，如实记录患者的病情、体格检查所见、各项检查结果以及所实施的诊疗措施。所有数据和描述均应来源于临床实践，严禁主观臆断、虚构或篡改。对不确定的信息，应注明来源或程度，例如“患者自述有XX病史，具体不详”。1.2准确规范，言简意赅病例内容的表述应力求准确无误，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。医学术语的使用必须规范，字迹（或电子录入）应清晰可辨。叙述应条理清晰，重点突出，避免冗长繁琐，无关信息应尽量省略。1.3完整系统，条理清晰病例记录应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或死亡），各个环节均应完整无缺。记录应按照一定的逻辑顺序进行，如时间顺序、疾病发展顺序等，使读者能够清晰了解疾病的演变过程和诊疗思路。1.4及时准确，书写规范病例应在规定时间内完成。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。电子病例录入应符合相关信息系统的规范要求。1.5尊重隐私，注意保密病例中涉及患者的个人信息、病情等属于隐私范畴，医师应严格遵守职业道德，妥善保管，不得随意泄露。在教学、科研使用时，应注意去标识化处理。二、病例的基本构成与书写要求2.1一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息应力求准确、完整，避免错别字。年龄应填写实足年龄，新生儿记录日龄，婴幼儿记录月龄。2.2主诉主诉是促使患者就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写要求：*简明扼要，一般不超过20个字。*能高度概括病情，体现疾病的主要矛盾。*症状描述应使用医学术语，避免使用诊断性名词。*如有多个症状，应按发生时间顺序排列，选择最主要、最典型的作为主诉。例如：“咳嗽、咳痰3天，发热1天。”“右侧肢体无力伴言语不清2小时。”2.3现病史现病史是病史的核心部分，应详细记录患者从发病到入院前疾病的发生、发展、演变及诊治经过。书写要求：*起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、起病缓急、可能的诱因。*主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。*病情发展与演变：按时间顺序记录症状的变化，有无新症状出现，原有症状有无加重或缓解。*伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，注意其与主要症状的关系，有助于鉴别诊断。*诊治经过：详细记录患者发病后至入院前在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。*一般情况：记录患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。*内容应全面、系统，条理清晰，层次分明，与主诉紧密相关。2.4既往史记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括：*平素健康状况：良好、一般、较差。*既往患病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括传染病史、手术史、外伤史、输血史等。对与本次疾病相关的既往史应详细询问并记录。*预防接种史：记录预防接种的种类及时间。*过敏史：详细记录药物、食物等过敏史，注明过敏原及反应情况。2.5个人史、婚育史、月经史、家族史*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、饮食习惯）、职业及工作环境、有无冶游史、毒品接触史等。*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经及末次月经时间）。生育史包括妊娠次数、分娩次数、流产次数、子女健康状况。*家族史：记录父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病及重要脏器疾病史。如亲属已故，应注明死因及年龄。2.6体格检查体格检查应全面、系统、细致，按顺序进行。内容包括：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等。*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，描述其部位、大小、质地、活动度、压痛等。*头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠及外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。*检查结果应客观记录，阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。2.7辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等。应注明检查日期、检查单位及检查项目名称，结果描述应准确。对于重要的阳性结果或有鉴别意义的阴性结果应重点突出。2.8初步诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的初步判断。书写要求：*诊断名称应规范，使用国际或国内通用的疾病名称。*如初步诊断为多项，应按主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。*一时难以明确诊断者，可记录为“XX原因待查”，并列出可能性较大的诊断。2.9诊断依据列出支持初步诊断的主要临床依据，包括病史、症状、体征及辅助检查结果。应条理清晰，论据充分。2.10鉴别诊断根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。鉴别诊断应具有针对性，不是泛泛而谈。2.11诊疗计划根据初步诊断和患者情况，制定具体的诊疗措施。包括：*进一步检查项目（实验室、影像学等）。*拟实施的治疗方案（药物治疗、手术治疗、对症支持治疗等），包括治疗原则、具体用药（名称、剂量、用法）、护理级别、饮食要求等。*病情观察要点及注意事项。2.12病程记录病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，内容应包括病情变化、检查结果分析、诊疗措施、医嘱更改及理由、医患沟通情况等。书写要求：*首次病程记录：入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：根据病情变化及时记录。病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容应反映病情变化、检查结果的分析判断、治疗效果的观察、医嘱调整及依据、重要的医患沟通等。*上级医师查房记录：应记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的修改及依据。*疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后记录、转科记录、出院记录、死亡记录等均应按相关规范要求书写。2.13其他记录包括会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书、出院小结、死亡小结等。这些文书是医疗程序规范、保护医患双方权益的重要依据，应认真填写，确保规范、完整、知情同意。三、病例书写的规范与技巧3.1医学术语的正确使用病例书写中必须使用规范的医学术语，避免使用口语化、俗称或不规范的简称。对疾病、症状、体征、检查、治疗等的命名应符合国家标准或行业公认的名称。3.2字迹清晰与电子录入规范手写病例要求字迹工整、清晰可辨，不得潦草涂改。如系电子病例，应注意录入准确，避免错别字和格式错误。修改时应保留修改痕迹，注明修改日期和修改人。3.3逻辑性与条理性病例记录应体现清晰的逻辑思维过程。从主诉到诊断，从诊断到治疗，均应有充分的依据和合理的推断。叙述应层次分明，条理清晰。3.4重点突出与详略得当病例记录应围绕疾病的诊断和治疗这一核心，突出重点。对与诊断、鉴别诊断、治疗密切相关的信息应详细记录，次要信息可适当简略。3.5避免主观臆断与推测病例记录应以客观事实为依据，对不确定的情况应如实描述，避免主观臆断或没有根据的推测。诊断应基于现有证据，对诊断依据不足的应注明。3.6及时完成与定期复习病例记录必须在规定时间内完成，确保信息的及时性和准确性。同时，应定期复习病例，及时补充和完善相关信息，修正错误。四、特殊情况的病例书写要点4.1急危重症患者急危重症患者病情变化快，病例书写应更加及时、准确、全面。抢救记录应详细记录抢救的时间、措施、用药、病情变化及参与抢救人员。对于口头医嘱，执行后应及时补记，并注明“口头医嘱”。4.2疑难病例疑难病例的病程记录应详细记录病情演变、各项检查结果的分析、多学科会诊意见、诊疗方案的调整过程及依据，体现对疑难问题的探索和思考。4.3未成年人及老年患者未成年人病例应记录其出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。老年患者应特别关注其多种慢性疾病共存、药物使用复杂等特点，详细记录既往史、用药史及重要脏器功能状态。五、病例书写的常见问题与改进临床实践中，病例书写常存在一些问题，如主诉不规范、现病史描述不清、鉴别诊断流于形式、病程记录简单重复、医学术语使用不当等。为提高病例质量，医师应加强责任心，认真学习相关规范，加强临床思维训练，定期参加病例质量点评，不断总结经验，持续改进。六、总结病例书写是临床医师的