妇科阴道镜检查同意书范本

患者姓名：_______________年龄：_______________住院号/门诊号：_______________联系方式：_______________检查日期：_______________一、检查目的阴道镜检查是一种妇科内窥镜检查技术，通过将子宫颈、阴道及外阴组织放大一定倍数，并配合醋酸试验、碘试验等方法，以更清晰地观察上述部位的细微病变，从而发现肉眼难以识别的异常区域。其主要目的包括：1.评估宫颈、阴道及外阴的可疑病变。2.对宫颈筛查（如宫颈液基细胞学检查、人乳头瘤病毒检测）结果异常者进行进一步评估。3.指导宫颈、阴道或外阴可疑病变部位的定位活检，以明确病理诊断。4.评估宫颈病变治疗后的恢复情况。二、检查的必要性及预期益处根据您的宫颈筛查结果（如：宫颈液基细胞学检查提示意义不明的非典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变等；或人乳头瘤病毒检测提示高危型阳性等）、临床症状（如：接触性出血、异常阴道分泌物、肉眼可见的宫颈或阴道赘生物等）或妇科检查所见，我们建议您进行阴道镜检查。此项检查有助于：1.早期发现宫颈、阴道及外阴的癌前病变或早期癌变。2.明确病变的性质、部位、范围和程度。3.为制定下一步的诊断和治疗方案提供重要依据，避免漏诊或过度治疗。4.提高疾病诊断的准确性，从而获得更有效的治疗，改善健康预后。三、检查可能存在的风险、并发症及不适阴道镜检查通常是安全的，大多数患者仅感到轻微不适。但任何医疗操作都可能存在一定风险，尽管发生率较低，仍需向您告知：1.不适或疼痛：检查过程中，窥阴器扩张阴道可能引起轻微胀痛或不适感，尤其是在宫颈或阴道有炎症或敏感的情况下。醋酸试验可能引起短暂的灼热感或刺痛感。2.出血：检查过程中如进行宫颈或阴道组织活检（即钳取少量组织送病理检查），术后可能出现少量阴道出血或血性分泌物，通常持续数天。极少数情况下可能出现较明显的出血，需要进一步处理。3.感染：虽然发生率极低，但检查后仍有发生生殖道感染的可能，表现为发热、阴道分泌物异常增多、异味或下腹痛。4.损伤：非常罕见的情况下，可能发生宫颈、阴道壁损伤或子宫穿孔（尤其在宫颈管搔刮时），必要时可能需要药物或其他处理。5.活检相关风险：活检后伤口可能出现疼痛、感染、出血（同前）。活检所得组织可能因各种原因未能准确反映病变情况，存在假阴性风险。6.检查的局限性：尽管阴道镜检查是一项重要的诊断工具，但仍存在一定的局限性。例如，对于位于宫颈管内或微小、隐匿的病变，可能无法完全发现或准确评估，必要时需进一步检查。7.过敏反应：极少数患者可能对检查中使用的消毒剂、润滑剂或药物（如醋酸、碘液）发生过敏反应，表现为局部红肿、瘙痒或皮疹等。四、检查前准备及检查后注意事项*检查前准备：1.请选择非月经期进行检查，最佳时间为月经干净后至下次月经来潮前一周内。2.检查前48小时内避免性生活、阴道冲洗、阴道用药及妇科内诊检查。3.检查前请排空膀胱。4.请携带既往的宫颈筛查报告、超声报告等相关检查资料，以便医生参考。5.如有高血压、心脏病、出血性疾病或药物过敏史，请提前告知医生。6.检查当天建议穿着宽松舒适的衣物。*检查后注意事项：1.检查后可能有少量阴道血性分泌物或轻微下腹胀感，通常很快缓解，无需特殊处理。2.如进行了活检，医生可能会在宫颈局部放置纱布压迫止血，请按照医生嘱咐的时间自行取出或返回医院取出。3.活检后1-2周内请避免性生活、盆浴、阴道冲洗及剧烈运动，以减少感染和出血风险。4.注意保持外阴清洁卫生，勤换内裤。5.如出现阴道出血量明显增多（超过月经量）、出血时间过长（超过一周未止）、发热、下腹痛明显或阴道分泌物异常增多、有异味等情况，请及时就医。6.请务必按照医生告知的时间准时领取病理检查报告，并复诊，以便医生根据结果制定下一步诊疗计划。五、替代方案鉴于您目前的情况，阴道镜检查是评估宫颈、阴道及外阴可疑病变的重要方法。若您选择不进行此项检查，可能会导致潜在的宫颈病变（包括癌前病变或早期宫颈癌）不能被及时发现和诊断，从而延误治疗时机，对您的健康造成严重不良影响。目前尚无其他同等有效的检查方法可完全替代阴道镜检查在上述方面的作用。六、患者知情选择医生已向我详细解释了阴道镜检查的目的、必要性、预期益处、可能存在的风险、并发症、不适以及检查前后的注意事项。我也了解了检查的大致过程，并就我关心的问题得到了医生的解答。我明白此项检查可能无法完全避免所有风险，也理解检查结果可能为阴性、良性病变或需要进一步处理的病变（包括癌前病变或恶性病变）。我自愿同意接受阴道镜检查，并同意在检查过程中，如医生认为有必要，可进行宫颈/阴道/外阴组织活检及相关的必要操作。患者签名：_______________日期：_______________医生签名：_______________日期：_______________医师特别说明及其他：_________________________________________________