（2025）控制性卵巢刺激前性激素类药物预处理的专家共识解读

（2025）控制性卵巢刺激前性激素类药物预处理的专家共识解读专业解读与临床应用指南目录第一章第二章第三章共识背景与制定性激素类药物基础知识预处理适应症与患者评估目录第四章第五章第六章预处理方案实施规范临床疗效与安全性证据专家建议与未来展望共识背景与制定1.标准化预处理的临床需求通过预处理调节激素水平，减少个体差异对促排卵效果的影响，优化卵泡同步发育。提高卵巢反应一致性针对卵巢低反应或高反应人群，预处理可改善卵巢储备功能，减少因反应异常导致的治疗中断。降低周期取消率规范化预处理方案有助于改善子宫内膜容受性及胚胎质量，从而提高临床妊娠率和活产率。提升妊娠结局国际指南矛盾点对比ESHRE与美国生殖医学会指南发现，COCP预处理在拮抗剂方案中的适用性存在分歧，需通过最新RCT证据弥合差异。针对DOR患者预处理的高质量研究不足，现有数据多来自观察性研究，需明确雄激素活性药物对卵泡募集的影响机制。现有研究多聚焦短期获卵指标，缺乏对子代健康、母体远期代谢影响的追踪证据。特殊人群证据缺口长期随访数据缺失证据更新与整合必要性整合国内42家生殖中心2018-2024年病例数据，分析不同预处理方案对活产率的实际影响。多中心数据验证通过三轮专家问卷调查（n=127），对21项临床问题进行共识度评分，最终保留16项核心条目（共识率>80%）。Delphi法应用采用证据质量分级（1A-2D）与推荐强度关联，如COCP洗脱期建议基于2C级证据（低质量观察性研究）。GRADE系统分级专家共识制定流程与方法性激素类药物基础知识2.常用预处理药物分类主要用于调整月经周期和抑制卵巢功能异常活动，常见药物包括达英-35、优思明等。通过抑制下丘脑-垂体轴，降低内源性促性腺激素水平，为后续促排卵提供稳定的内分泌环境。口服避孕药（OC）如黄体酮、地屈孕酮等，用于调整子宫内膜状态或抑制过早LH峰。通过负反馈调节下丘脑-垂体轴，维持黄体功能或模拟黄体期激素水平，为促排卵周期做准备。孕激素类药物下丘脑-垂体轴抑制口服避孕药通过抑制GnRH脉冲释放，减少FSH和LH分泌，从而抑制卵泡早期发育，避免周期中卵泡发育不均。雌激素受体调节如他莫昔芬等选择性雌激素受体调节剂（SERMs），通过竞争性结合雌激素受体，阻断内源性雌激素的负反馈，促进垂体释放FSH，刺激卵泡生长。雄激素转化阻断芳香化酶抑制剂（如来曲唑）通过抑制雄激素向雌激素的转化，降低雌激素水平，解除对垂体的负反馈，增加FSH分泌，促进单卵泡发育。药物作用机制解析根据患者年龄、卵巢储备（如AFC、AMH）、既往促排卵反应及基础激素水平（FSH、LH、E2）选择药物类型和剂量，例如高LH患者优先选用OC预处理。个体化用药需权衡预处理对卵巢反应的影响（如OC可能降低敏感性）与获益（如减少周期取消率），避免过度抑制或刺激不足，尤其关注OHSS高风险人群的用药安全。风险收益评估临床应用基本原则预处理适应症与患者评估3.适用人群界定标准卵巢储备功能正常者：适用于需要周期调控或改善卵泡同步性的患者，尤其对拮抗剂方案中需协调治疗时间的患者具有明确价值，但需注意COCP使用时长不宜超过12天。多囊卵巢综合征（PCOS）患者：推荐用于降低OHSS风险及周期调控，但预处理时间应控制在21天内，避免长期使用对妊娠率产生负面影响。子宫内膜异位症患者：可作为潜在获益人群，通过抑制异位病灶活性改善子宫内膜容受性，但需结合患者个体情况权衡用药时长（通常建议1-3个月经周期）。血栓高危人群既往有静脉血栓栓塞史、长期吸烟或存在凝血功能异常者禁用，因COCP可能增加血栓形成风险，需改用孕激素单药预处理。乳腺癌等雌激素依赖性肿瘤患者禁用含雌激素的COCP，可考虑纯孕激素方案或GnRH-a直接降调节。需避免经肝脏代谢的COCP，选择低剂量或非口服制剂，必要时进行肝功能动态监测。如重度糖尿病、高血压患者需谨慎评估心血管风险，预处理期间加强血压及血糖监测。激素敏感性肿瘤患者严重肝肾功能不全者未控制的代谢性疾病禁忌症与风险评估卵巢储备功能减退（DOR）患者：现有证据不支持常规使用COCP预处理，可能进一步抑制本已不足的卵泡募集，建议直接采用微刺激或自然周期方案。高龄患者（≥35岁）：若必须使用预处理，优先选择低雌激素剂量COCP（20μg炔雌醇）并缩短用药时间（≤7天），以减少对卵巢反应的抑制。反复IVF失败者：需个体化分析失败原因，若存在卵泡发育不同步问题，可尝试短期COCP预处理（5-7天）联合拮抗剂方案，但需确保至少5天洗脱期。010203特殊人群处理策略预处理方案实施规范4.低雄激素活性COCP优先：根据2025年专家共识，推荐选择雄激素活性较低的复方口服避孕药（COCP），如含去氧孕烯或屈螺酮成分的制剂，以减少对卵巢反应性的抑制，同时需根据患者个体差异（如BMI、卵巢储备）调整剂量。GnRH类似物个性化应用：对于高风险人群（如PCOS），可联合GnRH拮抗剂预处理，但需精确计算激动剂/拮抗剂的剂量，避免过度抑制或LH峰早发，剂量调整需参考AMH、AFC等卵巢储备指标。特殊人群剂量优化：子宫内膜异位症患者可考虑添加孕激素预处理，但需避免长期使用（>21天），剂量应低于常规避孕剂量，以平衡病灶抑制与卵巢功能保护。药物选择与剂量调整01COCP预处理建议在月经周期第1~3天启动，持续10~14天，以协调卵泡同步发育；对于供卵周期同步，需提前规划至供受者月经周期匹配。周期同步化时机02PCOS患者预处理周期应控制在7~12天，过长（如21~25天）可能降低妊娠率，需结合洗脱期调整Gn启动时间。PCOS患者短期疗程03卵巢储备功能减退（DOR）患者避免长期预处理，疗程不超过7天，并密切监测基础FSH、E2水平变化。DOR人群谨慎用药04建议分两阶段用药（如先COCP后GnRH-a），第一阶段3~6个月抑制病灶，第二阶段短程预处理（5~7天）后直接进入COS周期。子宫内膜异位症分阶段用药用药时机与疗程设定洗脱期要求与监测无论采用何种预处理方案，均需在停药后预留至少5天洗脱期，以消除COCP对子宫内膜容受性的负面影响，降低早期胚胎丢失风险。5天洗脱期强制实施洗脱期结束后需检测血清LH、E2及孕酮水平，确认内源性激素恢复基线后再启动Gn刺激，避免残留药物干扰卵泡募集。激素水平动态监测洗脱期后通过经阴道超声复查AFC，结合AMH水平重新评估卵巢反应性，必要时调整Gn起始剂量（如AMH<1.1ng/mL时减少剂量10%~20%）。超声联合AMH评估临床疗效与安全性证据5.激素双峰特征:雌激素在排卵前达峰值300pg/mL（第一高峰），黄体中期形成150pg/mL次高峰，体现卵泡成熟与黄体功能的双重贡献。孕激素滞后分泌:排卵后孕激素水平激增至15ng/mL（黄体中期），较卵泡期增长30倍，显示黄体形成对子宫内膜容受性的关键作用。周期调控精密性:卵泡期FSH/LH比值变化驱动雌激素上升（50→250pg/mL），而LH峰触发排卵后激素分泌模式转换，证实下丘脑-垂体-卵巢轴的正负反馈机制。卵巢反应性影响数据妊娠结局改善指标拮抗剂方案影响：长期COCP预处理且无洗脱期可能降低持续妊娠率，增加早期胚胎丢失率，建议预留至少5天洗脱期以改善结局。激动剂方案中性结果：在GnRH激动剂方案中，COCP预处理对妊娠率、活产率无显著负面影响，但仍需关注洗脱期执行。子宫内膜异位症潜在获益：COCP可能通过抑制异位病灶和调节内膜受体改善累积妊娠率，但缺乏高质量RCT支持，用药时长需个体化。高龄、吸烟、偏头痛或心血管疾病患者需避免COCP预处理，选择低雌激素剂量制剂以减少血栓等不良反应风险。高危人群禁忌长期COCP使用可降低AMH和AFC水平，建议停药2~3个月后再检测以准确评估卵巢功能。卵巢储备评估干扰多数卵巢囊肿可自然消退，无需常规COCP干预，避免不必要的激素暴露。功能性囊肿管理协调周期时推荐短期（<12天）COCP使用，长期（>21天）可能增加不良结局风险，需严格监测。短期应用优先安全性风险管控要点专家建议与未来展望6.要点三避免常规使用COCP预处理：基于现有证据，COCP可能抑制卵巢对促性腺激素的反应性，增加Gn用量和刺激时间，且无明确证据显示其能改善妊娠结局，故不推荐作为常规预处理手段（1B级证据）。要点一要点二特殊人群的个体化应用：PCOS患者需注意COCP使用时长（避免21~25天）与洗脱期（至少5天），以降低对妊娠率的不利影响；子宫内膜异位症患者可能获益于COCP对病灶的抑制，但需权衡证据不足的风险（2C~2D级证据）。安全性优先原则：高危人群（如高龄、吸烟者）应选择低雌激素剂量COCP，并严格评估血栓等风险，短期使用（<12天）需谨慎监测不良反应。要点三核心推荐条目汇总争议问题循证指引当前争议集中于COCP对卵巢反应性和妊娠结局的差异化影响，需结合方案类型（拮抗剂/激动剂）、药物成分（雄激素活性差异）及人群特征（如PCOS/DOR）综合决策。拮抗剂方案中的COCP争议：部分研究显示，COCP预处理可能降低持续妊娠率，尤其当洗脱期不足时，早期胚胎丢失风险增加；但激动剂方案中未观察到显著差异。建议明确洗脱期（5天）并优先选择雄激素活性较低的COCP类型（如含屈螺酮制剂）。争议问题循证指引特殊人群的用药时长争议：PCOS患者短期（<12天）使用可能协调周期且降低OHSS风险，但长期使用（21~25天）与妊娠率下降相关，需平衡利弊。子宫内膜异位症患者缺乏标准用药时长证据，现有数据支持短期预处理可能改善内膜容受性，但需更多RCT验证。争议问题循证指引需深入阐明COCP对卵泡同步性、内膜容受性的分子机制，尤其是不同孕激素成分（如左炔诺孕酮vs.屈螺酮）对卵母细胞质量的影响。开发预测模型，结合AMH、AFC等动态变化，优化COCP停药后卵巢功能恢复的评估时机（如停药2~3个月后检测更准确）。针对DOR人群开展多中心RCT，明确COCP是否加剧卵巢储备下降，或可通过调整Gn方案（如微刺激）抵消潜在负面影响。子宫内膜异位症患者需标准化COCP预处理时长（如7