（2025版）复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识

复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识(2025版)耐药菌感染的精准诊疗策略目录第一章第二章第三章cIAI诊断及高危因素CRO感染高危因素识别病情评估与严重程度分类目录第四章第五章第六章抗感染治疗方案多学科管理与干预预防措施与预后改善cIAI诊断及高危因素1.临床表现（如腹痛、腹胀、发热）腹痛是cIAI最常见的症状，可表现为持续性或阵发性疼痛，疼痛部位与感染源相关（如右下腹提示阑尾炎，右上腹提示胆囊炎），常伴随腹胀、恶心呕吐及肛门停止排气排便等消化道症状。腹痛特征发热时间通常≥3天，体温可呈弛张热或稽留热，需结合外周血WBC计数、CRP或PCT等感染指标综合判断感染严重程度。若出现寒战或高热不退，提示可能存在脓毒症风险。发热特点除局部症状外，患者可能出现乏力、食欲减退、心率增快等全身反应，严重者可出现意识模糊、尿量减少等脓毒性休克表现，需紧急干预。全身症状高危因素评估需重点询问既往消化道溃疡、腹部手术史、近期广谱抗菌药物使用史（90天内）、长期护理机构居住史（30天内）等，这些因素显著增加CRO感染风险。腹膜炎体征全腹压痛伴肌紧张及反跳痛提示弥漫性腹膜炎；局限性压痛可能为局部脓肿。肠鸣音减弱或消失常伴随麻痹性肠梗阻。感染源关联体征如消化道穿孔患者可能出现板状腹（胃穿孔）或膈下游离气体（影像学）；盆腔感染可表现为直肠指检触痛或波动感。特异性体征检查转移性右下腹痛（阑尾炎）、麦氏点压痛、Murphy征阳性（胆囊炎）具有定位价值；手术切口部位或引流管周围的压痛、反跳痛及肌紧张提示术后感染或脓肿形成。病史采集与体征特征（如特定压痛、反跳痛）实验室指标WBC计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L均提示感染，中性粒细胞比例升高伴核左移；CRP＞50mg/L或PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染可能，动态监测可评估治疗效果。影像学选择腹部超声适用于胆囊炎、阑尾炎初筛；CT是cIAI诊断的金标准，可明确脓肿位置（如膈下、盆腔）、肠壁增厚、游离气体或液体积聚；MRI对孕妇或儿童更安全。病原学检测腹腔引流液或穿刺液需立即送检涂片（革兰染色）、培养及药敏试验；重症患者建议加做碳青霉烯酶基因检测（如KPC、NDM），宏基因组测序可快速识别混合感染病原体。实验室及影像学检查（如WBC升高、CT诊断）CRO感染高危因素识别2.长期或频繁使用青霉素类、氟喹诺酮类、糖肽类等广谱抗生素，会显著增加肠道菌群失调风险，为碳青霉烯类耐药菌（CRO）定植创造条件。广谱抗生素使用直接使用碳青霉烯类药物（如亚胺培南、美罗培南）治疗感染时，可能筛选出耐碳青霉烯酶的菌株，导致继发性耐药。碳青霉烯类药物暴露患者既往接受过包含β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的多药联合方案，可能诱导细菌产生交叉耐药机制。多药联合治疗史3个月内曾因感染接受抗菌治疗但疗效不佳者，提示可能存在未被识别的耐药菌株潜伏。近期抗菌治疗失败抗菌药物暴露史（如碳青霉烯类使用）ICU环境暴露ICU病房集中了多重耐药菌高负荷患者，呼吸机、CRRT等设备频繁使用增加了环境定植风险，需定期监测环境病原学。机械通气、深静脉置管、导尿管等破坏生理屏障的操作，为CRO提供了直接入侵途径，需严格执行无菌技术。来自CRO感染高发医院的转诊患者或ERCP等介入操作后患者，可能携带耐药菌株，需实施接触隔离。侵入性操作医疗机构传播链医疗环境因素（如ICU入住、长期住院）血液肿瘤化疗、骨髓移植或实体器官移植患者因免疫功能受损，对CRO的清除能力显著下降。免疫抑制状态多器官功能衰竭腹部手术并发症脓毒性休克查尔森合并症指数>3分的患者常伴随肝肾功能障碍，影响抗生素代谢，加剧耐药菌选择压力。腹腔术后感染尤其是感染源控制不佳者，局部缺血坏死组织为CRO繁殖提供有利环境。合并血流动力学不稳定的重症患者，组织灌注不足导致抗生素渗透性降低，促进耐药菌持续存在。患者基础状态（如恶性肿瘤、合并症评分高）病情评估与严重程度分类3.腹腔局部特征分析压痛与反跳痛：通过腹部触诊评估特定部位（如麦氏点、手术切口周围）的压痛、反跳痛及肌紧张程度，这些体征可提示感染源位置及炎症范围，例如阑尾炎表现为右下腹固定压痛，胆囊炎表现为右上腹Murphy征阳性。影像学表现：超声、CT或MRI可明确腹腔内脓肿、积液或肠穿孔等病变，其中CT是评估复杂感染的金标准，能清晰显示肠壁增厚、游离气体及脓肿分隔等特征性改变。引流液性质：腹腔穿刺或术中获取的脓液性状（如颜色、气味、黏稠度）及细菌涂片结果可初步判断病原体类型，如黄绿色脓液可能提示铜绿假单胞菌感染，恶臭脓液常与厌氧菌相关。01监测血压、心率、尿量及乳酸水平，脓毒性休克表现为持续低血压（收缩压<90mmHg）、乳酸>2mmol/L，需紧急液体复苏及血管活性药物支持。血流动力学指标02外周血WBC计数显著升高（>12×10⁹/L）或降低（<4×10⁹/L）、CRP>100mg/L及PCT>0.5ng/mL提示全身炎症反应，动态监测可评估治疗响应。炎症标志物03评估肝肾功能（ALT、Cr升高）、凝血功能（INR延长）及呼吸功能（PaO₂/FiO₂<300），符合SOFA评分≥2分时提示多器官衰竭风险。器官功能障碍04合并恶性肿瘤、长期免疫抑制剂使用或查尔森合并症指数>3分的患者，免疫抑制状态会加剧感染进展，需强化抗感染策略。免疫状态全身状态评估（如脓毒性休克）综合分级标准与流程根据手术或引流效果分为完全控制（如阑尾切除）、部分控制（如脓肿引流）及未控制（如弥漫性腹膜炎），分级指导抗菌疗程及再干预必要性。感染源控制分级轻中度（无器官衰竭）患者可单药治疗，重度（伴休克或器官衰竭）需广谱联合用药，并优先覆盖ESBL及碳青霉烯耐药菌。临床严重度分层初始经验性治疗48小时后，结合培养结果调整方案，如CRKP感染需转向头孢他啶/阿维巴坦或多黏菌素联合治疗，并完成至少7-10天疗程。病原学导向流程抗感染治疗方案4.新型β-内酰胺酶抑制剂头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦等新型药物对产KPC酶的CRE具有显著疗效，可作为首选治疗方案，尤其适用于血流感染和重症肺炎。多粘菌素联合治疗对于产金属酶的CRE感染，推荐多粘菌素联合碳青霉烯类或替加环素，通过协同作用增强抗菌效果，但需密切监测肾毒性等不良反应。替加环素高剂量应用针对CRE引起的复杂腹腔感染或软组织感染，可采用高剂量替加环素（首剂200mg，维持100mgq12h），但需注意其在血流中的低浓度限制。磷霉素的辅助作用对于敏感菌株，磷霉素可与其它药物联用，通过破坏细菌细胞壁合成增强杀菌效果，尤其适用于泌尿系统CRE感染。CRE细菌针对性治疗多粘菌素为基础的联合：多粘菌素E（粘菌素）与舒巴坦或替加环素联用是CRAB感染的核心方案，需根据药敏结果调整剂量，并监测肾功能和神经系统毒性。替加环素延长输注：采用延长输注时间（如200mg负荷后100mgq12h输注4小时）可优化药代动力学，提高肺组织浓度，适用于医院获得性肺炎。舒巴坦增效方案：大剂量舒巴坦（如9g/天分次给药）对OXA-23型CRAB有效，可通过抑制β-内酰胺酶增强其它β-内酰胺类药物的活性。CRAB细菌处理策略头孢洛扎-他唑巴坦对产KPC或GES酶的CRPA具有良好活性，推荐用于复杂尿路感染和医院获得性肺炎。新型酶抑制剂组合对于CRPA引起的呼吸机相关性肺炎，静脉用多粘菌素联合雾化吸入可提高肺局部药物浓度，但需警惕支气管痉挛风险。多粘菌素雾化吸入根据药敏选择阿米卡星或妥布霉素与β-内酰胺类联用，适用于敏感菌株的败血症治疗，需监测耳肾毒性。氨基糖苷类联合用药头孢吡肟或头孢他啶对部分非产酶型CRPA仍可能有效，需根据药敏结果和感染部位组织穿透性选择。抗假单胞菌头孢菌素CRPA细菌管理方法机制互补性组合选择作用靶点不同的药物（如细胞壁合成抑制剂+蛋白质合成抑制剂）联用，可减少耐药发生并增强杀菌效果。药代动力学优化根据感染部位调整给药方案（如CNS感染需选用血脑屏障穿透性好的药物），必要时进行血药浓度监测。降阶梯治疗策略初始广谱联合用药控制感染后，应根据药敏结果及时缩窄抗菌谱，减少选择性压力。感染源控制优先所有药物治疗需结合引流、清创等感染源控制措施，特别是腹腔感染需评估手术干预指征。多药联合治疗原则多学科管理与干预5.感染源控制技术（如引流、手术）对于腹腔脓肿或局限性感染灶，经皮穿刺引流是首选方法，需在影像学引导下准确定位，避免损伤周围脏器。引流管选择需考虑脓液黏稠度，必要时可采用多管引流或冲洗引流。引流技术对于弥漫性腹膜炎、坏死组织感染或引流失败病例，需行开腹或腹腔镜手术，彻底清除感染灶。手术原则包括充分暴露、彻底清创、合理放置引流管，并评估肠管活力以避免术后肠瘘。手术清创对于高风险患者（如脓毒症休克），可优先选择损伤控制性手术（DCS），分阶段处理感染源，降低手术创伤。术后需密切监测腹腔压力，预防腹腔间隔室综合征。微创技术应用基于药敏的精准治疗：在获得病原学结果后，需及时降阶梯治疗，优先选择窄谱、低耐药潜力的药物。对于碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE），需联合药敏结果选择多粘菌素、替加环素或头孢他啶-阿维巴坦等新型抗菌药物。治疗疗程个体化：根据感染严重程度、病原体类型和感染源控制效果调整疗程。一般建议CA-IAI疗程4-7天，HA-IAI需延长至7-14天，合并脓毒症或免疫抑制患者需更长时间。治疗药物监测（TDM）：对于使用万古霉素、多粘菌素等治疗窗窄的药物，需监测血药浓度以优化疗效并减少肾毒性。尤其需关注老年、肾功能不全患者的剂量调整。避免重复用药：需评估患者3个月内抗菌药物暴露史，避免使用同类药物（如近期使用碳青霉烯类者改用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂）。对于HA-IAI，需覆盖ESBL肠杆菌和非发酵菌。抗菌药物优化管理要点三MDT团队组成核心成员包括外科医师、感染科医师、重症医学科医师、临床药师和微生物专家。必要时纳入影像科、介入科医师共同制定诊疗方案。要点一要点二标准化会诊机制建立24小时内多学科会诊制度，针对CRE感染病例讨论感染源控制策略、抗菌药物选择和疗效评估。需明确各科室职责，如外科负责手术时机评估，ICU负责器官功能支持。动态评估与反馈每日联合查房监测患者体温、炎症指标（PCT、CRP）和引流液性状。微生物室需快速报告药敏结果，临床药师参与剂量调整，形成闭环管理。要点三多科室协作流程预防措施与预后改善6.CRO感染预防策略强化抗菌药物管理：严格遵循抗菌药物分级使用原则，减少碳青霉烯类药物的不合理应用，通过处方审核和用药监测降低耐药菌筛选压力。环境与物品消毒标准化：针对ICU、移植病房等高危区域，落实终末消毒与日常清洁规范，优先选择对CRO有效的消毒剂（如含氯制剂），阻断环境传播链。主动筛查与隔离措施：对高危患者（如移植术后、长期住院者）开展直肠拭子等主动筛查，发现定植者立即实施接触隔离，避免交叉感染。中性粒细胞计数<500/μL或合并GVHD的患者，需同步优化免疫抑制方案，否则即使敏感药物亦可能疗效不佳。宿主免疫功能手术引流或穿刺引流是否彻底直接影响疗效，延迟干预（>24小时）可导致病死率上升30%以上。感染源控制程度产KPC酶菌株对头孢他啶-阿维巴坦敏感性较高，而金属酶（NDM）菌株需联合氨曲南，精准分型可提升治疗成功率。耐药基因型差异预后影响因素分析耐药菌监测体系构建建立医院级CRO分子流行病学监测网络，通过全基因组测序追踪传播路径，识别暴发聚集性病例。定期发布病区耐药菌分布地图，