2025 MASCCISOO临床实践声明解读：影像学与临床实验室检查在MRONJ诊疗中的应用课件

2025MASCC/ISOO临床实践声明：影像学和临床实验室检查在药物相关性颌骨骨坏死诊断和治疗中的应用解读精准诊断与治疗的关键指南目录第一章第二章第三章MRONJ概述与临床背景影像学在诊断中的应用价值影像学在分期与监测中的作用目录第四章第五章第六章影像学在治疗决策中的应用实验室检查的综合应用临床应用建议与总结MRONJ概述与临床背景1.定义与流行病学特征药物相关性颌骨坏死的明确定义：MRONJ是因使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐）或抗血管生成药物导致的颌骨代谢紊乱及坏死，特征为持续8周以上的死骨暴露或瘘管形成。流行病学差异显著：静脉注射治疗恶性肿瘤患者的发生率（0.7%-9%）远高于口服骨质疏松药物患者（0.02%-0.04%），与药物半衰期（如双膦酸盐超10年）及作用机制（抑制破骨细胞）密切相关。高风险人群需警惕：长期用药（尤其是静脉给药）、合并口腔感染或侵袭性牙科操作（如拔牙）的患者发病率显著升高。临床表现与诊断标准MRONJ的典型表现包括颌骨暴露、疼痛流脓、瘘管形成，严重者可致病理性骨折，需结合用药史、影像学及临床表现综合诊断。核心诊断标准：当前或既往抗骨吸收/抗血管生成药物治疗史。颌骨暴露或瘘管探查到骨质，持续≥8周。临床表现与诊断标准排除放疗史及肿瘤转移。临床表现与诊断标准早期预警信号：牙龈微小裂口未愈或局部黏膜肿胀。影像学显示骨质硬化、骨小梁排列紊乱或皮质-髓质分界不清。临床表现与诊断标准指南制定的必要性既往缺乏统一标准：2019年前，MRONJ的预防、诊断及治疗策略存在争议，临床实践差异大。多学科协作需求：MASCC/ISOO/ASCO联合制定指南，整合肿瘤学、口腔医学及影像学专家共识，提升诊疗规范性。要点一要点二指南的核心目标明确影像学作用：规范CT（骨质硬化/溶解并存）、CBCT（下颌管缩窄）及MRI（软组织炎症评估）的应用场景。优化实验室检查：建议术前评估凝血功能、感染指标（如CRP）及骨代谢标志物（如CTX），以降低手术风险。MASCC声明制定背景影像学在诊断中的应用价值2.常用成像技术及其优缺点锥形束CT（CBCT）：提供高分辨率三维影像，可清晰显示颌骨微结构破坏和死骨分离，对早期病变评估优势显著，但金属修复体会产生伪影干扰诊断，且辐射剂量高于常规X线。核磁共振成像（MRI）：T1加权像低信号、T2加权像高信号提示骨髓水肿，增强扫描可鉴别活动性感染与纤维化，是无辐射的金标准，但检查时间长、费用高且对骨皮质显示不如CT清晰。全景片与根尖片：全景片可显示较大范围病变及邻近解剖结构，但易低估前颌区病变；根尖片提供高分辨率局部细节，但视野有限，两者均对早期骨髓变化敏感性不足。对微小骨小梁断裂和早期死骨形成的检出率可达85%，特异性受金属伪影影响可能降至70%，需结合临床判断。CBCT敏感性对骨髓水肿的敏感性超过90%，特异性达88%，能区分活动性炎症与陈旧性坏死，但需注意假阳性（如放疗后改变）。MRI优势早期病变敏感性仅50%-60%，特异性约75%，仅适用于中晚期骨质破坏明显的病例。传统X线局限性放射性核素示踪剂对代谢活跃区敏感（敏感性80%），但特异性差（约60%），需联合其他影像排除骨转移或感染。骨扫描特点诊断敏感性与特异性分析影像学在鉴别诊断的角色MRI动态增强可区分放疗后纤维化（无强化）与MRONJ活动性病变（周边强化），CT显示放疗骨呈"虫蚀样"改变而非局灶性坏死。与放射性骨坏死鉴别CBCT可显示MRONJ特征性"鼠咬状"骨吸收，而骨髓炎多伴骨质增生硬化；MRI扩散加权成像有助于识别脓肿形成。与颌骨骨髓炎鉴别增强CT/MRI可评估软组织浸润范围，MRONJ通常无软组织肿块，而转移瘤多伴溶骨性破坏及异常血管生成。与恶性肿瘤鉴别影像学在分期与监测中的作用3.3期影像学评估CT/MRI可明确病变超出牙槽骨范围，检测病理性骨折、口外瘘管及上颌窦侵犯，三维重建技术能精确定位死骨与重要解剖结构的关系。0期影像学特征临床无症状但影像学显示骨小梁结构不规则、骨硬化或稀松化，需通过CBCT或CT确认早期骨改建异常，为潜在MRONJ病变提供客观依据。鉴别诊断价值全景片排除牙源性感染，CBCT区分骨转移灶（如前列腺癌68Ga-PSMA-PET/CT特异性显影），避免将多发性骨髓瘤溶骨性病变误判为MRONJ。AAOMS分期标准与影像学支持定期影像学随访采用低剂量CBCT每3-6个月监测死骨分离进程，对比基线数据评估骨硬化范围扩大或新发溶骨性改变。疗效评估标准术后影像确认死骨完全切除，CBCT显示手术边界无残留坏死灶，牙槽嵴重建后骨密度趋于正常化。动态观察指标CT显示的骨膜反应提示愈合不良倾向，MRI软组织信号变化可早于骨质改变发现感染扩散至邻近间隙。恶化预警征象全景片发现骨皮质连续性中断，CT见窦道形成或病理性骨折线，需紧急干预防止颌骨大面积缺损。病变进展监测方法个体化检查方案根据患者药物暴露史（静脉双膦酸盐高风险者）选择初始检查组合，口腔局部症状者优先CBCT，全身症状加做MRI评估软组织。剂量优化策略儿童/年轻患者采用低剂量CT协议，限制扫描范围至可疑区域；老年患者避免重复全景片检查以减少辐射累积。适应证严格把控0期患者以临床观察为主，仅当症状进展时启动影像检查；3期手术规划需强制进行增强CT血管成像评估下颌神经管走行。ALADA-IP原则应用影像学在治疗决策中的应用4.三维影像导航CBCT和CT提供的三维影像可精确界定骨坏死范围，辅助确定死骨切除边界，避免过度切除健康骨组织或残留坏死病灶。死骨分离判断影像学显示的游离死骨片段（边界清晰、无血供）是决定实施死骨切除术的关键指征，需结合增强MRI鉴别活性与坏死组织。重建方案设计对于大面积骨缺损病例，CT血管成像（CTA）可评估供区血管条件，为血管化骨瓣移植提供解剖学依据。外科手术规划依据01020304下牙槽神经定位CBCT可显示下颌管内神经与坏死灶的毗邻关系，预测术后感觉障碍风险，必要时调整手术入路或保留神经鞘膜。骨皮质完整性评价MRI的STIR序列对早期骨皮质穿透敏感，可识别微小病理性骨折风险，避免术中意外骨折。上颌窦受累分析冠状位CT能清晰显示上颌窦底壁破坏程度及黏膜增厚情况，决定是否需联合耳鼻喉科行窦腔清创。血管束保护增强MRI可显示颈外动脉分支与病变的粘连程度，术前栓塞或术中结扎可减少出血并发症。高风险解剖结构评估预后预测指标CT显示的层状骨膜反应提示修复潜力，而中断型骨膜反应与低愈合率（OR=3.2）相关，需延长抗感染疗程。骨膜反应特征MRIT2加权像高信号区＞2cm³预示保守治疗失败可能性增加，建议早期手术干预。骨髓水肿范围CBCT三维重建测得死骨体积＞1.5cm³者复发风险显著升高，需考虑扩大切除范围并长期随访。死骨体积量化实验室检查的综合应用5.中性粒细胞监测血常规可检测中性粒细胞绝对值，对于使用双膦酸盐类药物患者，中性粒细胞减少会增加颌骨感染风险，需定期监测以评估手术耐受性。血小板功能评估血小板计数异常可能影响创面愈合，对于拟行颌骨坏死清创术的患者，术前需确保血小板>50×10^9/L以避免术中出血风险。贫血指标分析血红蛋白水平可反映慢性炎症状态，严重贫血患者需先纠正贫血再考虑手术治疗，同时贫血可能提示潜在骨髓抑制或慢性失血。血常规评估与风险评估炎症标志物检测C反应蛋白和血沉升高可辅助鉴别感染性骨髓炎与非感染性骨坏死，但需结合临床表现判断，因MRONJ本身也可引起轻度升高。病原学筛查对于合并瘘管或化脓性分泌物患者，需进行细菌培养及药敏试验，常见病原体包括放线菌、金黄色葡萄球菌等混合感染。真菌检测免疫功能低下患者需额外进行真菌涂片和培养，特别是长期使用糖皮质激素者，可能合并念珠菌或曲霉菌感染。结核排查对于不典型病例需进行结核菌素试验或γ-干扰素释放试验，排除颌骨结核可能，尤其是有结核病史或疫区接触史患者。01020304感染鉴别诊断作用非特异性改变实验室指标如CRP升高缺乏特异性，不能单独作为MRONJ诊断依据，需结合影像学和临床表现综合判断。动态监测价值系列血常规检查可评估抗感染治疗效果，但无法反映骨坏死范围变化，需配合影像学随访。术前必备项目对于拟行手术治疗患者，血常规、凝血功能等实验室检查是术前评估的重要组成部分，可预测术后并发症风险。局限性及适用场景临床应用建议与总结6.影像学显示的游离死骨是死骨切除术的明确指征，CBCT和CT能清晰显示骨小梁硬化、硬骨板增厚等特征，为确定切除与重建范围提供解剖学依据。手术规划指导强调影像学检查需遵循"尽可能低剂量且个体化"原则，根据患者临床分期（如AAOMS分期）和症状严重程度选择合适检查方式，避免不必要的辐射暴露。ALADA-IP原则应用对于临床怀疑恶化的病例，推荐采用CBCT或CT定期监测骨坏死范围扩大情况，三维成像可精准评估病变与高风险解剖结构（如下牙槽神经管、上颌窦）的空间关系。动态监测策略影像学选择个体化原则要点三基础血液学筛查必须包含全血细胞计数，重点评估中性粒细胞减少或血小板减少症，以指导有创操作（如活检或手术）的出血与感染风险防控。要点一要点二感染鉴别诊断支持针对疑似特殊感染（如真菌、病毒、结核），需选择性进行血清学检测、病原体PCR或组织培养，以排除非药物性颌骨病变。代谢指标辅助评估虽非MRONJ诊断标准，但可检测钙磷代谢指标（如血钙、维生素D）辅助判断全身骨代谢状态，尤其对长期使用双膦酸盐患者。要点三实验室检查整合策略未来研究方向探索全景片/CBCT中骨小梁硬化、牙周膜