疟疾的诊治总结2026

疟疾的诊治总结20261.概述定义：疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要通过雌性按蚊叮咬传播。发病机制：疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床特点：以反复发作的间歇性寒战、高热、大汗后缓解为特点。间日疟及卵形疟可复发，恶性疟发热不规则，病情重，可引起脑型疟等凶险发作。历史：我国早在3000多年前就有疟疾流行记载，中国研究团队受中医古籍启发提取青蒿素和双氢青蒿素，屠呦呦因此获2015年诺贝尔生理学或医学奖。2.病原学病原体：疟原虫属于真球虫目疟原虫科疟原虫属，可感染人类的有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫。生活史人体内阶段：为无性繁殖期。感染性子孢子随按蚊唾液进入人体，在肝细胞内发育后释放裂殖子，侵入红细胞，经环状体、滋养体发育为裂殖体，红细胞破裂释放裂殖子及代谢产物引起发作，裂殖子再侵犯其他红细胞形成周期性发作。间日疟及卵形疟红细胞内发育周期约48小时，三日疟约72小时，恶性疟36-48小时。间日疟和卵形疟有速发型和迟发型子孢子，迟发型子孢子是复发根源，三日疟和恶性疟无迟发型子孢子无复发。部分裂殖子在红细胞内增殖后形成配子体，存活30-60天。按蚊体内阶段：为有性繁殖期。雌性按蚊吸血时吸入配子体，在体内发育为雌雄配子结合成合子，再发育为动合子、囊合子，囊合子中的子孢子母细胞发育为具感染能力的子孢子，移行到唾液腺，按蚊再次叮人时子孢子进入人体。3.流行病学传染源：疟疾患者和带疟原虫者。传播途径：主要是雌性按蚊叮咬传播，少数可因输入带疟原虫血液或母婴传播。我国不同地区有不同主要传播媒介，如中华按蚊、微小按蚊等。人群易感性：人普遍易感，感染后有一定免疫力但不持久，再次感染同种疟原虫症状可能较轻，各型疟疾无交叉免疫，非疟疾流行区人员感染症状常较重。流行特征全球情况：疟疾在全球致死性寄生虫病中居第一位，约93个国家27亿人居住在流行区，每年新发1.4亿-2.9亿例，病死21万-63万例，多数死亡病例为5岁以下幼儿且多在撒哈拉以南非洲。我国情况：有输入性病例，疟原虫耐药性增多增强。疟疾主要流行于热带和亚热带，其次温带，间日疟流行区最广，我国云南和海南为间日疟及恶性疟混合流行区，其余地区以间日疟为主。发病季节热带全年均可，其他地区夏秋季较多。4.发病机制与病理发病机制疟原虫在红细胞内发育时一般无症状，红细胞破裂释放裂殖子及代谢产物刺激机体产生免疫反应，引起寒战、高热、大汗症状，裂殖子部分被消灭，部分侵入新红细胞循环导致周期性发作。患者可获一定免疫力成为带疟原虫者。恶性疟原虫繁殖周期短，可感染多红细胞，血液疟原虫密度高，贫血和其他症状重；间日疟和卵形疟常侵犯年幼红细胞，感染率低；三日疟感染衰老红细胞，贫血和症状较轻。细胞因子作用不完全明确，α-肿瘤坏死因子与脑型疟相关，y-干扰素抑制肝细胞内疟原虫繁殖。溶血-尿毒综合征可由疟原虫寄生红细胞裂解或抗疟药诱发，还可有疟色素沉着。病理改变：主要有脾大、肝大、软脑膜充血、脑组织水肿，脾脏可纤维化，其他器官如肾和胃肠道黏膜也有充血、出血和变性。5.临床表现潜伏期：间日疟和卵形疟13-15天，三日疟24-30天，恶性疟7-12天。典型症状：突发寒战、高热、大量出汗，寒战期持续20分钟-1小时，发热期体温可达40℃以上伴头痛等，持续2-6小时，大汗期体温骤降，持续30分钟-1小时，间歇期各型疟疾有规律，反复发作可致贫血和脾大。脑型疟：主要是恶性疟严重类型，也见于重度间日疟感染，表现为发热、剧烈头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，病情凶险，病死率高。恶性疟：短期内大量红细胞破坏，可致肾损害甚至急性肾衰竭。其他：输血后疟疾潜伏期多为7-10天，主要为间日疟；经母婴传播疟疾常于婴儿出生后1周左右发病；再燃由血液中残存疟原虫引起，四种疟疾都可能发生；复发由肝细胞内迟发型子孢子引起，只见于间日疟和卵形疟。6.实验室检查血液厚、薄涂片：最常用方法，经吉姆萨染色后显微镜油镜检查疟原虫。薄涂片疟原虫形态完整易识别但密度低时易漏检，厚涂片易检获但虫种鉴别难，最好同时制作两种涂片，对判断是否恶性疟疾及治疗方案选择有重要意义。吖啶橙荧光染色法：检出速度快、检出率高，需荧光显微镜检查。免疫学方法：如酶联免疫吸附试验等检测疟原虫特异性抗原与抗体，方便快速敏感，但特异性抗体检测临床应用价值较小，多用于流行病学调查。7.诊断和鉴别诊断诊断依据流行病学资料：发病前有疟疾流行区生活史、蚊子叮咬史、近期输血史等。临床表现：典型发作有很高特异性，包括间歇发作性寒战、高热、大量出汗、贫血和脾大，但各型疟疾发病初期及恶性疟发作不规则时诊断有困难，脑型疟有特殊表现。实验室检查：厚或薄血涂片直接镜检疟原虫是关键。诊断性治疗：氯喹3日治疗方案可在24-48h控制发作。鉴别诊断：应与多种发热性疾病鉴别，如败血症、伤寒等，脑型疟应与乙型脑炎、中毒型菌痢等鉴别，鉴别依据包括流行病学资料、特殊临床表现和实验室检查，最重要是确定病原体。8.治疗与预后基础治疗：发作期及退热后24小时卧床休息，补足水分，给予适当饮食，吐泻不能进食者补液，贫血者补铁，注意保暖、擦干汗水、物理或药物降温，凶险发作者严密观察生命征，做好基础护理和隔离，关键是杀灭红细胞内疟原虫。抗疟原虫治疗选药原则：根据是否恶性疟疾、血中原虫密度、病情轻重、耐药情况和药物可及性选药，世界卫生组织建议青蒿素衍生物与另一种抗疟疾药物联合方案。常用药物杀灭红细胞内裂体增殖期疟原虫的药物：青蒿素及其衍生物在所有疟疾流行区有效，可口服、肌注或静脉注射；氯喹用于敏感疟原虫感染；盐酸甲氟喹血液半衰期长，对耐氯喹恶性疟原虫有效；磷酸咯萘啶是我国研制新药；哌喹作用类似氯喹且半衰期长；盐酸氨酚喹啉副反应较氯喹少；还有其他药物。杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子的药物：磷酸伯氨喹可防止传播与复发，但应用前需检测G-6PD活性；特芬喹预防复发效果良好。特殊情况的抗疟治疗耐药的疟原虫感染者：青蒿琥酯和甲氟喹用于耐药疟原虫感染较好，应联合用药。妊娠妇女疟疾的治疗：妊娠早期氯喹敏感者用氯喹，耐氯喹或恶性疟感染者用奎宁联合克林霉素；妊娠中晚期用青蒿琥酯联合克林霉素或奎宁联合克林霉素。脑型疟疾的治疗：可选用青蒿琥酯、氯喹、奎宁、磷酸咯萘啶等，国内常用青蒿琥酯静脉注射剂型。对症及支持治疗：脑型疟给予脱水治疗，监测血糖，应用低分子右旋糖酐和血管扩张剂，高热者用解热镇痛药，超高热患者用肾上腺皮质激素。预后：间日疟、三日疟和卵形疟病死率低，恶性疟病死率高，婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疟药虫株感染病死率更高，脑型疟病死率达9%-31%，可遗留多种后遗症。9.预防管理传染源：健全疫情报告制度，根治现症患者及带疟原虫者。切断传播