医院感染预防控制操作手册（标准版）

医院感染预防控制操作手册（标准版）第1章总则1.1感染控制的基本原则感染控制遵循“预防为主、防治结合”的原则，强调在疾病发生前采取有效措施防止感染发生，以减少医疗相关感染（MRIs）的发生率。这一原则符合《医院感染管理规范》（WS/T311-2018）中提出的“三防”原则，即“防、控、管”相结合。控制感染需遵循“三查”原则，即检查环境、检查设备、检查人员，确保各项防控措施落实到位。这一原则在《医院感染管理规范》中被明确指出，是确保感染控制有效性的关键。感染控制应遵循“三级防控”体系，即院内感染控制、院外感染控制和院内感染监测，形成层层递进的防控机制。这一体系在《医院感染管理规范》中被作为标准操作流程（SOP）的重要组成部分。感染控制需结合“无菌操作”和“手卫生”两大核心措施，确保诊疗过程中的无菌环境和医务人员手部卫生。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），手卫生是预防医院感染最简便、最有效的措施之一。感染控制应注重“全员参与”和“持续改进”，要求医务人员、护理人员、后勤人员共同参与，形成全员参与、全程控制、全环节管理的感染控制体系。1.2感染预防控制的目标感染预防控制的目标是降低医院内感染率，减少感染相关并发症的发生，提高患者治疗效果和生存率。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院内感染率应控制在1%以下，这是国家卫生行政部门设定的行业标准。感染预防控制的目标还包括减少耐药菌株的传播，降低交叉感染风险，提高医疗安全水平。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应定期开展感染控制评估，确保各项措施落实到位。感染预防控制的目标还包括提升医务人员感染控制意识，强化感染控制知识培训，确保感染控制措施落实到每个环节。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医务人员感染控制知识培训应每年至少进行一次。感染预防控制的目标还包括建立科学的感染控制监测体系，对感染病例进行动态监测和分析，及时发现和控制感染暴发事件。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应建立感染病例报告制度，确保信息及时传递和处理。感染预防控制的目标还包括推动医院感染管理工作的信息化建设，利用大数据和技术提升感染控制效率和精准度。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应逐步推进感染管理信息系统的建设，实现数据共享和分析。1.3感染控制的组织与职责医院应设立感染管理科，作为医院感染控制的专职管理部门，负责制定感染控制政策、监督执行、评估效果、开展培训等。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），感染管理科是医院感染控制的核心职能部门。医院应明确各级医务人员的感染控制职责，包括临床医生、护士、医技人员、后勤人员等，确保感染控制措施落实到每个岗位。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应建立岗位职责清单，明确各岗位的感染控制责任。医院应设立感染控制委员会，由医院管理层、临床科室负责人、感染管理科负责人、后勤保障部门负责人等组成，负责制定和修订感染控制政策、监督执行情况、评估感染控制效果。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），感染控制委员会是医院感染控制决策和监督的重要机构。医院应建立感染控制工作制度，包括感染病例报告制度、消毒灭菌制度、手卫生制度、医疗废物管理制度等，确保各项措施有章可循。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应制定并严格执行各项感染控制制度。医院应定期开展感染控制工作评估，包括感染率监测、感染暴发调查、感染控制措施效果评估等，确保感染控制工作持续改进。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应每季度进行一次感染控制工作评估，发现问题及时整改。1.4感染控制的法律法规感染控制工作受《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》等法律法规的规范。这些法律为医院感染控制提供了法律依据和政策指导。根据《中华人民共和国传染病防治法》规定，医疗机构应严格执行传染病报告制度，确保传染病及时发现、及时报告、及时处理。这一规定是医院感染控制的重要法律基础。《医院感染管理办法》明确了医院感染控制的职责、措施、评估和监督要求，是医院感染控制工作的基本依据。根据《医院感染管理办法》（卫生部令第38号），医院应定期开展感染控制工作评估，确保各项措施落实到位。《医疗机构管理条例》规定，医疗机构应建立并执行各项感染控制制度，包括消毒灭菌、手卫生、医疗废物处理等，确保医院感染控制工作的规范化和制度化。《医院感染管理规范》（WS/T311-2018）是国家卫生行政部门发布的行业标准，为医院感染控制提供了技术指导和操作规范，是医院感染控制工作的核心依据。1.5感染控制的评估与监督感染控制的评估应包括感染率监测、感染暴发调查、感染控制措施效果评估等，以评估感染控制工作的成效。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应定期开展感染控制效果评估，确保各项措施有效实施。感染控制的监督应由医院感染管理科牵头，联合临床科室、后勤部门等进行，确保各项感染控制措施落实到位。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应建立监督机制，确保感染控制措施严格执行。感染控制的评估应结合数据分析和临床观察，通过统计学方法分析感染发生率、感染类型、传播途径等，为感染控制提供科学依据。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应建立感染控制数据监测系统，实现数据的实时采集和分析。感染控制的监督应注重过程控制和结果控制，既关注感染发生的过程管理，也关注感染控制的最终效果。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应建立监督机制，确保感染控制工作持续改进。感染控制的评估与监督应纳入医院年度工作考核体系，作为医院管理的重要组成部分。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），医院应将感染控制工作纳入年度考核，确保感染控制工作长期有效运行。第2章人员管理2.1人员培训与考核人员培训应按照《医院感染管理规范》要求，定期开展医院感染防控知识、操作技能及应急处置能力的培训，确保医护人员掌握标准预防措施和感染控制流程。培训内容需涵盖手卫生、无菌技术、隔离措施、医疗废物处理等关键环节，培训后应通过考核，考核结果纳入绩效评估体系。按照《临床护理人员培训与考核规范》规定，每年至少进行一次系统培训，并结合实际案例进行模拟演练，确保理论与实践相结合。临床护理人员需通过医院感染管理委员会组织的考核，考核合格者方可上岗，考核内容包括理论知识、操作规范及应急处理能力。建立培训档案，记录培训时间、内容、考核结果及继续教育情况，确保培训效果可追溯。2.2人员防护与操作规范人员防护应遵循《医院感染预防与控制技术规范》中的防护等级原则，根据接触源、操作环境及风险等级选择合适的防护装备，如手套、口罩、防护服等。严格执行手卫生规范，使用速干手消毒剂或含氯消毒液，确保手部清洁，降低交叉感染风险。无菌操作过程中，需穿戴无菌衣、口罩、帽子、手套，保持操作区域无菌，防止微生物污染。医疗废物处理应按照《医疗废物管理条例》执行，分类收集、密封存放，并由指定人员进行无害化处理。人员在接触患者血液、体液、分泌物等时，应严格按照防护流程操作，确保防护措施到位，避免暴露风险。2.3人员健康监测与管理建立人员健康档案，记录疫苗接种情况、传染病史、职业暴露记录等信息，定期进行健康体检。每年至少进行一次全面健康检查，重点检测肝肾功能、血常规、传染病标志物等指标，及时发现潜在健康问题。对有传染病史或接触过传染病患者人员，应进行定期随访，必要时进行医学观察或隔离管理。健康监测数据应纳入医院感染管理信息系统，为人员防护和工作安排提供科学依据。对出现异常健康状况的人员，应立即暂停工作并进行医学评估，确保工作环境安全。2.4人员行为规范与纪律人员应遵守医院规章制度，严格履行岗位职责，不得擅自离岗、串岗或从事与岗位无关的工作。严格执行工作时间制度，不得在工作时间饮酒、打游戏或从事与工作无关的活动。保持工作环境整洁，禁止在诊疗区域吸烟、乱扔垃圾或大声喧哗，营造良好的医疗环境。人员应尊重患者权利，遵守医患沟通规范，不得泄露患者隐私信息。对违反规定的行为，应依据《医院工作人员行为规范》进行处理，情节严重者予以纪律处分或调岗。第3章环境与设施管理3.1医疗设备与器械管理医疗设备与器械应按照《医院感染管理办法》要求定期进行清洗、消毒和灭菌，确保其表面无菌状态。消毒灭菌应采用符合《消毒与灭菌效果评价标准》（GB15982-2017）的消毒剂，如含氯消毒剂、过氧化物类消毒剂等，确保灭菌效果达到灭菌水平。医疗设备使用前应进行清洗，去除污垢和分泌物，使用专用清洗剂进行清洗，清洗后应进行消毒灭菌，灭菌后方可使用。一次性医疗设备应按《医疗废物管理条例》进行分类处理，不得重复使用，避免交叉感染。医疗设备的存放应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50336-2017）要求，避免阳光直射、潮湿环境，防止设备受潮或污染。3.2医疗废物处理与管理医疗废物应按照《医疗废物分类目录》（GB6944-2013）进行分类，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等。感染性废物应使用专用收集袋，封口严密，置于黄色标志的专用收集容器中，定期送至指定的医疗废物处理单位。损伤性废物如玻璃器皿、针头等应单独收集，使用防刺穿容器，防止扎伤人员。化学性废物如废液、废药等应分类收集，使用防渗漏容器，避免污染环境。医疗废物的处理应遵循《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理规范》（WS5103-2016），确保处理过程符合安全、卫生、环保要求。3.3消毒灭菌与环境清洁消毒灭菌应按照《医院消毒卫生标准》（GB15789-2017）执行，确保消毒灭菌效果达到灭菌水平。环境清洁应遵循《医院清洁消毒卫生规范》（GB15789-2017），每日进行清洁，重点区域如手术室、ICU、病房等应加强清洁频次。清洁工具应定期消毒，使用含氯消毒剂或过氧化物类消毒剂，确保清洁工具无菌状态。病房、走廊、卫生间等公共区域应每日进行湿式清扫，使用专用清洁剂，避免使用刺激性化学品。消毒灭菌应记录完整，包括时间、人员、方法、效果检测结果等，确保可追溯。3.4空气与水质监测与控制空气中的细菌、病毒、真菌等微生物应定期监测，按照《医院空气净化管理规范》（GB19230-2020）进行检测。空气中细菌总数应控制在每立方米≤100CFU（菌落形成单位），病毒应控制在每立方米≤1000CFU，确保空气洁净度。水质应符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2022）要求，定期检测细菌、病毒、重金属等指标。消毒设备如紫外线灯、臭氧发生器等应定期维护，确保其运行状态良好，有效杀灭微生物。空气和水质监测应建立台账，记录检测时间、方法、结果及处理措施，确保数据真实、可追溯。第4章患者管理4.1患者入院与接诊管理患者入院前需进行初步评估，包括体温、血常规、胸部X光等基础检查，以识别潜在感染风险，依据《医院感染管理办法》要求，入院首日应完成初步流行病学调查。接诊过程中应严格执行“三查三对一确认”制度，确保患者信息准确无误，避免因信息错误导致的交叉感染。患者入院后应立即进行手卫生，按照《医院感染控制规范》要求，使用含氯消毒剂或酒精-based洗手液，确保手部清洁度达到A级标准。医务人员在接诊时需穿戴医用防护口罩、帽子、隔离衣等防护装备，根据《医院感染预防与控制技术规范》执行防护措施，减少飞沫传播风险。院感科应建立患者入院登记台账，记录患者感染史、过敏史、既往病史等关键信息，为后续诊疗和感染控制提供依据。4.2患者护理与治疗管理患者入院后应根据病情制定个体化护理计划，遵循《医院护理管理规范》，确保护理流程科学、规范，减少操作失误导致的感染机会。护理过程中应严格执行无菌操作，包括伤口处理、插管操作、导尿管管理等，依据《医院感染管理规范》要求，确保无菌操作符合标准。患者治疗过程中应定期监测体温、白细胞计数、血氧饱和度等指标，及时发现感染征兆，依据《医院感染监测规范》进行数据记录与分析。对高危患者（如免疫缺陷、慢性病患者）应加强护理观察，实施“一人一策”管理，确保治疗安全与感染控制同步进行。护理记录应详细、准确，符合《医院病历书写规范》，为后续感染控制评估和质量改进提供数据支持。4.3患者隔离与防护管理患者隔离应根据病原体种类和传播途径确定隔离等级，如呼吸道传染病需实施接触隔离，肠道传染病需实施接触隔离或空气隔离，依据《医院感染管理规范》执行。隔离患者应单独安置于隔离病房，配备专用医疗设备和用品，确保隔离区域与普通区域物理隔离，依据《医院隔离制度》执行。隔离患者护理人员应穿戴专用防护装备，如隔离衣、口罩、手套等，依据《医院防护装备使用规范》进行规范操作，防止交叉感染。隔离患者应定期进行环境清洁与消毒，使用含氯消毒剂或紫外线消毒设备，依据《医院环境消毒规范》执行，确保环境清洁度达标。隔离患者出院后，应进行终末消毒处理，确保隔离区域彻底清洁，依据《医院终末消毒规范》进行操作，防止病原体扩散。4.4患者出院与随访管理患者出院前应进行健康评估，包括病情稳定情况、药物使用情况、康复情况等，依据《医院出院管理规范》确保患者出院后仍处于安全状态。出院患者应进行健康教育，包括用药指导、饮食建议、复诊提醒等，依据《医院健康教育规范》提高患者自我管理能力。出院后应建立患者随访档案，记录治疗过程、病情变化、药物反应等信息，依据《医院感染随访管理规范》进行动态监测。对高危患者或特殊病种患者，应安排专人随访，确保感染控制措施持续有效，依据《医院感染随访制度》执行。出院后3日内应进行电话或书面随访，确保患者无感染症状，依据《医院感染随访规范》进行信息反馈与处理。第5章诊疗过程控制5.1诊疗操作规范与流程诊疗操作应遵循《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），严格执行诊疗流程，确保诊疗行为符合卫生标准。诊疗操作应根据病种特点制定个性化诊疗方案，如呼吸道传染病、血液病等，需遵循《医院感染控制技术规范》（WS/T312-2019）中的操作指引。诊疗过程中应规范使用一次性医疗用品，如口罩、手套、消毒液等，防止交叉感染。根据《医院感染预防与控制指南》（GB38429-2020），一次性医疗用品应按规范进行处置和回收。诊疗操作应由具备专业资质的医务人员执行，确保操作规范性。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），医务人员需定期接受感染控制培训，提升操作技能。诊疗流程中应设置感染控制监测点，如诊疗室、处置室等，定期进行感染控制效果评估，确保流程有效执行。5.2诊疗环境与设备管理诊疗环境应保持清洁、通风良好，符合《医院感染控制标准》（GB38429-2014）要求，定期进行环境清洁和消毒。诊疗设备应定期进行维护和检查，确保其处于良好运行状态。根据《医院感染控制技术规范》（WS/T312-2019），设备应定期进行微生物检测，确保无菌状态。诊疗室、处置室等区域应配备足够的消毒设备，如紫外线消毒器、空气消毒机等，根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）要求，定期进行消毒效果监测。诊疗设备使用前应进行清洁和消毒，使用后应按规范进行终末消毒，防止病原体残留。根据《医院感染控制技术规范》（WS/T312-2019），消毒剂应选择适宜的种类和浓度。诊疗环境应定期进行空气质量和水质检测，确保符合《医院感染控制标准》（GB38429-2014）中的卫生要求。5.3诊疗记录与报告管理诊疗记录应真实、完整、规范，符合《医院病历书写规范》（GB15571-2016）要求，确保信息准确无误。诊疗记录应包括患者基本信息、诊疗过程、用药情况、检验结果等，根据《医院病历书写规范》（GB15571-2016）要求，记录应使用统一的书写格式和术语。诊疗记录应按规定保存，保存期限应符合《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕43号）要求，确保可追溯性。诊疗报告应由具有资质的医务人员填写并审核，根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）要求，报告内容应包括感染情况、处理措施及效果评估。诊疗记录应定期进行归档和查阅，确保信息可查、可追溯，符合《医院病历管理规定》（卫医发〔2013〕43号）中的管理要求。5.4诊疗过程中的感染控制措施诊疗过程中应严格执行手卫生规范，根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）要求，医务人员应规范洗手、消毒和使用消毒剂。诊疗过程中应规范使用防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣等，根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）要求，防护用品应根据接触风险分级使用。诊疗过程中应规范诊疗器械的清洗、消毒和灭菌，根据《医院感染控制技术规范》（WS/T312-2019）要求，器械应按规范进行清洗、消毒和灭菌处理。诊疗过程中应加强诊疗环境的清洁和消毒，根据《医院感染控制标准》（GB38429-2014）要求，重点区域应定期进行清洁和消毒。诊疗过程中应建立感染控制监测和反馈机制，根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）要求，定期进行感染控制效果评估和改进。第6章传染病管理6.1传染病的监测与报告传染病监测应遵循国家《医院感染管理规范》要求，采用主动监测与被动监测相结合的方式，通过临床病例报告、实验室检测、流行病学调查等手段，及时发现和追踪传染病病例。医院应建立传染病报告系统，确保病例在发现后24小时内上报，符合《突发公共卫生事件应急条例》中关于传染病报告时限的规定。传染病报告需按照《传染病信息报告管理办法》执行，确保数据真实、准确、完整，避免漏报、迟报或误报。对于甲类传染病（如鼠疫、霍乱）和乙类传染病（如传染性非典型肺炎、炭疽）应实行“首诊负责制”，由接诊医师负责报告。医院应定期对传染病监测数据进行分析，结合临床和流行病学数据，评估院内感染风险，为防控措施提供科学依据。6.2传染病的隔离与处置传染病患者应按照《医院感染管理规范》进行隔离，根据病原体类型选择隔离方式，如空气传播疾病需实施标准预防，接触传播疾病需实施接触隔离。传染病患者应单独隔离，隔离区域应设有明显标识，配备专用医疗废物收集容器，防止交叉感染。传染病患者接触后应进行手卫生，使用含氯消毒剂或酒精-based消毒剂进行清洁消毒，符合《医院消毒卫生标准》要求。医疗人员在接触传染病患者时，应按照《医务人员防护技术规范》穿戴防护用品，避免直接接触患者体液、分泌物等。对于疑似或确诊传染病患者，应由感染管理科或相关科室进行评估，制定个体化隔离措施，并在隔离期满后进行终末消毒。6.3传染病的防控与应急措施医院应建立传染病防控体系，包括疫情监测、预警机制、应急响应和防控措施。根据《医院感染管理规范》要求，定期开展传染病防控培训和演练。对于传染病暴发或疑似暴发，应启动应急预案，按照《突发公共卫生事件应急条例》要求，及时上报并启动应急响应。传染病防控应结合院内感染控制措施，如加强环境清洁、消毒、通风，减少交叉感染风险。医院应配备必要的应急物资和设备，如防护用品、消毒剂、隔离设施等，确保在疫情发生时能够快速响应。应急措施应包括病例隔离、密切接触者追踪、疑似病例的医学观察等，确保防控措施有效落实。6.4传染病的宣传教育与培训医院应定期开展传染病防控宣传教育，通过多种形式向医务人员、患者及家属普及传染病知识，提高防范意识。医务人员应接受传染病防控相关培训，学习传染病识别、隔离措施、应急处置等内容，提升防控能力。传染病宣传教育应结合院内实际情况，如开展传染病防控知识讲座、宣传栏、健康教育活动等。对于高风险人群（如住院患者、医护人员）应进行重点培训，确保其掌握基本防控知识和操作技能。培训内容应包括传染病的传播途径、预防措施、应急处理流程等，确保防控工作有据可依、有章可循。第7章感染暴发的应急与管理7.1感染暴发的识别与报告感染暴发的识别应基于临床观察、实验室检测及流行病学调查，重点关注疑似感染病例的聚集性、病原体类型及传播途径。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），医院应建立感染暴发预警机制，对异常情况及时上报。感染暴发报告需遵循“早发现、早报告、早控制”原则，一般应在发现首例病例后24小时内向属地卫生行政部门及上级医院上报。报告内容应包括时间、地点、病例数、病原体类型、传播途径及初步控制措施。根据《医院感染管理信息系统操作规范》（WS/T643-2018），报告需通过电子系统完成，确保信息准确、及时传递。对于疑似或确诊感染暴发，医院应启动应急响应机制，由感染管理科牵头，联合临床、护理、后勤等部门开展初步评估。感染暴发报告后，应根据《医院感染暴发报告管理办法》（卫生部令第58号）进行分类处理，如属重大疫情需上报国家卫健委。7.2感染暴发的调查与分析感染暴发调查应采用主动监测与被动报告相结合的方式，通过病例回顾、病原学检测、流行病学调查等手段，明确暴发的范围、时间、空间及传播模式。调查人员应记录病例的临床表现、接触史、治疗过程及环境因素，结合医院感染监测数据进行分析。根据《医院感染暴发调查技术规范》（WS/T511-2019），调查需采用系统化的方法，确保数据的可比性和可靠性。通过病例对照研究、队列研究或生态学研究，分析暴发与特定因素（如医疗器械使用、人员流动、环境清洁等）之间的关联性。感染暴发的流行病学特征应包括病例数、发病率、潜伏期、发病季节及地理分布等，为后续控制措施提供依据。调查过程中应记录所有可疑因素，并结合实验室检测结果，排除其他可能的病原体，明确暴发原因。7.3感染暴发的控制与处理感染暴发控制应采取综合措施，包括隔离病人、消毒环境、加强卫生管理及人员防护。根据《医院感染控制技术规范》（WS/T311-2019），应根据暴发类型选择隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离等。对于疑似或确诊感染暴发，应立即对相关区域进行环境清洁与消毒，使用含氯消毒剂或紫外线消毒设备进行表面消毒。医疗人员应佩戴防护装备，如口罩、手套、隔离衣等，避免交叉感染。根据《医院防护装备使用规范》（WS/T512-2019），防护用品应定期更换，确保有效防护。对于暴发病例，应进行隔离治疗，必要时转至隔离病房或专科医院。根据《医院感染暴发应急处理指南》（WS/T510-2019），应制定个体化治疗方案，控制病情进展。对于疑似暴发，应启动应急预案，由医院感染管理科牵头，联合相关部门进行现场处置，确保控制措施及时到位。7.4感染暴发的后续评估与改进感染暴发后应进行回顾性分析，评估控制措施的有效性及存在的问题。根据《医院感染暴发调查与控制技术规范》（WS/T511-2019），需记录暴发过程、控制措施及效果。评估应包括病例数、控制时间、感染率下降情况及人员防护效果等指标，为后续改进提供依据。根据评估结果，应修订医院感染管理政策、流程及应急预案，加强重点环节的管理。对于暴发原因不