重症患者侵袭性肺曲霉病规范诊疗指南要点解读2026

重症患者侵袭性肺曲霉病规范诊疗指南要点解读2026重症患者侵袭性肺曲霉病（IPA）如何规范诊疗？随着重症医学的发展，侵袭性肺曲霉病（InvasivePulmonaryAspergillosis,IPA）在非传统免疫抑制人群中的发病率日益受到关注。2025年发布的《德国侵袭性肺曲霉病国家指南》（AWMF113-005）首次系统性地针对重症监护病房（ICU）危重成人患者的IPA诊断与治疗提出循证建议，填补了该领域临床实践与研究定义之间的鸿沟。本文基于该指南执行摘要（ExecutiveSummary），结合关键文献证据，为临床医生梳理IPA在ICU环境下的流行病学特征、风险识别、诊断路径及抗真菌治疗策略，助力精准识别与及时干预。一、流行病学再认识：IPA不再是“仅见于免疫缺陷”的疾病既往认为IPA主要发生于中性粒细胞缺乏、造血干细胞移植等经典免疫抑制状态。然而，近年来大量研究表明，在无血液系统恶性肿瘤基础的ICU患者中，IPA的发生率被严重低估。关键数据：回顾性尸检研究显示，2.8%的死亡ICU患者存在组织学证实的侵袭性曲霉感染，但生前仅40%获得诊断→

漏诊率高达60%比利时Leuven医学中心一项纳入1850例内科ICU患者的回顾队列研究发现：总体Aspergillusspp.感染率为6.9%非血液肿瘤患者中“确诊或拟诊IPA”比例达3.7%，病死率高达90%提示：IPA在危重患者中具有高隐匿性、高致死性的特点，早期识别至关重要。二、风险因素更新：从“经典免疫抑制”到“多器官功能失代偿”指南明确指出，除传统高危因素外，多种导致黏膜屏障破坏、固有免疫受损的急性或慢性疾病亦显著增加IPA风险。经典危险因素（EORTC/MSG标准涵盖）：持续性中性粒细胞减少（<500/mm³）异基因造血干细胞移植血液系统恶性肿瘤先天或获得性免疫缺陷（如CGD、HIV伴中性粒细胞减少）新兴ICU特异性高危因素（近年共识确立）：风险因素流感病毒肺炎（尤其是重症流感）SARS-CoV-2感染（特别是使用激素者）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重肝硬化失代偿期/

慢加急性肝衰竭（ACLF）ARDS（无论病因）长期全身糖皮质激素治疗（剂量与疗程相关）实体肿瘤（尤其合并化疗或免疫治疗）机械通气（>7天）特别提醒：近期研究提示，不同糖皮质激素制剂间对IPA风险的影响可能存在差异（如地塞米松vs甲泼尼龙），需进一步验证。三、诊断路径：强调影像+支气管肺泡灌洗（BAL）为核心的多模态评估由于缺乏随机对照试验支持，本指南推荐基于专家共识（S1级），强调在高度怀疑IPA时应尽早启动综合诊断流程。（一）影像学检查：CT是基石，MRI用于特定部位排查部位推荐检查方法注意事项肺部薄层平扫CT（尽可能低剂量）可表现为结节、“晕轮征”、空洞、“新月征”，但敏感性和特异性有限；不能替代微生物学证据若出现咯血→建议行增强CT评估血管侵犯中枢神经系统首选脑MRI+对比剂CT阴性不能排除CNS播散；仅在急性情况下（如怀疑出血）首选CT副鼻窦CT或MRI均可；MRI更优易漏诊，临床症状不典型；MRI可更好显示眶内或颅内侵犯腹部多期增强CTICU患者难以配合呼吸指令，MRI可行性差床旁超声和仰卧位胸片无法满足早期筛查需求，不应作为主要诊断工具。（二）微生物学诊断：BALF优于血清，联合检测提升效能方法样本来源推荐强度说明半乳甘露聚糖（GM）试验BALF（首选）强烈推荐使用ODI≥1.0cutoff，敏感性80%，特异性97%（多中心ICU研究）血清不推荐常规使用在非中性粒细胞减少患者中敏感性显著下降AspergillusPCRBALF推荐（经验中心可用）可辅助种属鉴定及耐药基因检测；尚未标准化，暂未被纳入统一诊断标准真菌培养BALF推荐阳性预测价值有限（约50%关联IPA），但可用于种属鉴定与表型药敏测试局限性：敏感性仅20–50%，且无法区分定植与感染β-D-葡聚糖（BDG）BALF不推荐用于IPA诊断泛真菌标志物，假阳性率高（如细菌感染、纤维素敷料暴露等）操作建议：支气管镜检查应在影像可疑区域进行靶向灌洗对于气管支气管型Aspergillosis（TBA），BALFGM和培养可能阴性→可考虑气管吸出物或支气管刷检若临床上强烈怀疑但非侵入性检查阴性，经皮CT引导下肺活检可作为确诊手段（需权衡出血风险）四、治疗策略：以唑类为核心，个体化选择初治方案（一）一线治疗推荐药物推荐级别特点艾沙康唑（Isavuconazole,ISA）首选之一广谱覆盖Aspergillusspp.，包括部分耐唑株；水溶性好，药物相互作用（DDI）相对较少伏立康唑（Voriconazole,VCZ）首选之一疗效确切，长期临床验证；需注意TDM（目标谷浓度1–5.5mg/L）；光毒性、神经毒性较常见两者选择考量：ISA更适合合并多重用药、肝功能轻度异常者VCZ疗效数据更丰富，但在CYP2C19快代谢人群中易浓度不足（二）替代与挽救治疗选项药物适用场景注意事项脂质体两性霉素B（LAmB）替代选择适用于疑似本地流行唑类耐药菌株、或存在严重DDI禁忌时；肾毒性仍存在（通常可逆）泊沙康唑（Posaconazole,PCZ）挽救治疗可作为联合或序贯治疗选择；需监测血药浓度（目标>1mg/L）；肠溶片吸收稳定，混悬液受胃pH影响大棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净等）不推荐单药一线使用可作为联合治疗的一部分（如与伏立康唑联用）用于难治性病例；单药疗效弱于三唑类重要警示：棘白菌素不应作为初始单药治疗吸入抗真菌治疗不常规推荐，仅个别情况（如肺移植吻合口感染）可在专科指导下尝试五、药物相互作用（DDI）管理：ICU多药联用中的“隐形陷阱”ICU患者普遍存在多药联用，而唑类抗真菌药通过CYP450酶系代谢，极易引发严重DDI。常见与唑类发生相互作用的药物类别及后果联用药物类别代表药物相互作用机制临床后果大环内酯类克拉霉素抑制CYP3A4→↑克拉霉素暴露QT间期延长、心律失常风险↑利福霉素类利福平、利福布汀诱导CYP450→↓唑类浓度抗真菌疗效显著降低钙调磷酸酶抑制剂环孢素、他克莫司↓免疫抑制剂清除→↑血药浓度肾毒性、神经毒性↑苯二氮䓬类地西泮、咪达唑仑↓代谢→↑镇静作用呼吸抑制加重抗凝药利伐沙班、华法林↓清除→↑出血风险INR升高、出血事件风险↑抗癫痫药苯妥英、卡马西平诱导CYP→↓唑类浓度疗效下降抗心律失常药胺碘酮、维拉帕米↑胺碘酮暴露→QT延长尖端扭转型室速风险↑应对策略：所有使用唑类者应进行全面用药审查必要时调整剂量或更换药物（如将咪达唑仑换为劳拉西泮）强烈推荐开展治疗药物监测（TDM），确保有效且安全的血药浓度六、随访与停药决策：影像复查不可或缺推荐根据病情演变个体化重复影像检查（尤其是CT）在考虑终止抗真菌治疗前，必须完成一次影像学评估，确认病灶吸收或稳定动态监测临床反应、炎症标志物及影像变化，避免过早停药导致复发构建“警觉—评估—干预