新农合考核制度

PAGE新农合考核制度一、总则（一）目的为加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）管理，规范新农合服务行为，提高新农合保障水平，确保新农合制度健康、可持续发展，依据国家相关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本考核制度适用于本地区内参与新农合服务的各级各类定点医疗机构（包括乡镇卫生院、村卫生室、县级及以上医疗机构等）、新农合经办机构以及相关工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，严格按照规定的标准和程序进行，确保公平、公正，不受人为因素干扰。2.科学合理原则：考核指标和方法应科学设置，充分考虑新农合工作的特点和实际需求，能够准确反映医疗机构和经办机构的工作绩效。3.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的单位和个人给予奖励，对存在问题的单位和个人进行督促整改，形成有效的激励和约束机制。4.持续改进原则：考核结果应作为新农合管理工作改进和完善的依据，不断优化管理流程，提高服务质量和保障水平。二、考核内容与标准（一）定点医疗机构考核1.医疗服务质量诊疗规范执行情况：严格按照临床诊疗指南、操作规程开展诊疗活动，确保医疗安全。考核要点包括病历书写质量、合理用药、合理检查、手术操作规范等。病历应书写及时、准确、完整，诊断明确，治疗方案合理，用药符合医保目录规定且无滥用现象，检查项目合理必要，手术操作符合规范要求。医疗服务态度：医务人员应热情、耐心、细致地为参合患者服务，尊重患者知情权和选择权。考核通过患者满意度调查等方式进行，患者满意度应达到[X]%以上。医疗费用控制：严格控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金合理使用。考核指标包括次均住院费用增长率、药品费用占比、耗材费用占比等。次均住院费用增长率应控制在[X]%以内，药品费用占比不超过[X]%，耗材费用占比不超过[X]%。2.新农合政策执行情况报销政策落实：准确执行新农合报销政策，及时为参合患者办理报销手续，报销比例、报销范围等符合规定。考核要点包括报销资料审核准确性、报销结算及时性等。报销资料应齐全、真实、有效，审核无误后及时结算报销费用，不得拖延或拒绝报销。目录外诊疗项目告知：对使用目录外诊疗项目和药品的，应事先征得患者或其家属同意并签字确认。考核通过查看病历和相关告知记录进行，目录外诊疗项目告知率应达到100%。3.基金财务管理账目管理：建立健全财务管理制度，账目清晰，凭证完整。严格执行新农合基金财务会计制度，做到专款专用，不得挤占、挪用。考核要点包括会计核算准确性、财务报表报送及时性等。基金使用合规性：基金使用应符合规定用途，无违规支出。考核通过审查财务账目、报销凭证等进行，确保基金使用合理、合规，杜绝虚报、套取基金等行为。4.信息系统管理数据准确性：及时准确上传参合患者就医信息，确保新农合信息系统数据与实际业务一致。考核通过数据比对等方式进行，数据准确率应达到99%以上。系统运行维护：保障新农合信息系统正常运行，及时处理系统故障和数据问题。信息系统应稳定运行，故障处理及时，不影响参合患者就医结算。（二）新农合经办机构考核1.政策宣传与培训宣传工作：通过多种渠道广泛宣传新农合政策，提高参合农民知晓率。考核要点包括宣传资料发放情况（如宣传手册、海报等）、宣传活动开展次数及效果等。宣传资料应及时发放到参合农民手中，宣传活动应形式多样、覆盖面广，能够有效传达新农合政策信息。培训工作：定期组织对定点医疗机构和相关工作人员的新农合政策培训，提高其业务水平。考核培训计划制定、培训内容针对性、培训效果评估等方面。培训计划应科学合理，培训内容应紧扣新农合政策和业务操作，培训后工作人员对政策的知晓率和业务操作的准确率应明显提高。2.基金管理与监督基金筹集：按时足额筹集新农合基金，确保基金安全。考核基金筹集的及时性、准确性，以及与财政、税务等部门的协调配合情况。基金应按照规定时间和标准足额筹集，无截留、挪用等现象。基金审核与结算：严格审核定点医疗机构报销资料，及时准确结算基金。考核审核流程规范、审核结果准确性、结算及时性等。报销资料审核应严格把关，结算应及时准确，确保基金支付合理、合规。基金监督检查：定期对定点医疗机构基金使用情况进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。考核监督检查计划制定、检查工作开展情况、问题整改落实情况等。监督检查应全面深入，对发现的问题应及时督促整改，整改到位率应达到100%。3.信息管理数据统计与分析：准确统计新农合相关数据，定期进行数据分析，为决策提供依据。考核数据统计的准确性、及时性，数据分析报告的质量等。数据应真实、准确、完整，数据分析报告应能够反映新农合运行情况，为政策调整和管理改进提供有价值的参考。信息系统建设与维护：保障新农合信息系统正常运行，不断完善系统功能。考核信息系统的稳定性、安全性，以及系统功能优化情况。信息系统应稳定可靠，能够满足新农合业务发展需要，系统功能应不断完善，提高工作效率和管理水平。4.服务质量业务办理效率：及时办理参合农民报销、转诊等业务，缩短办理时间。考核业务办理流程优化情况、办理时限达标情况等。业务办理应流程简便、高效，各项业务办理时限应符合规定要求，不得拖延。群众满意度：通过问卷调查、现场走访等方式了解参合农民对经办机构服务的满意度。参合农民满意度应达到[X]%以上。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：新农合经办机构定期对定点医疗机构进行日常巡查，检查其医疗服务质量、新农合政策执行情况等。巡查过程中应做好记录，发现问题及时指出并要求整改。2.定期抽查：新农合经办机构按照一定比例定期对定点医疗机构的病历、报销资料等进行抽查，核实其工作质量。抽查应具有代表性，覆盖不同级别、不同类型的医疗机构。3.数据监测：利用新农合信息系统对定点医疗机构的诊疗数据、费用数据等进行实时监测，及时发现异常情况。数据监测应建立科学的预警机制，对超出正常范围的数据及时进行分析和处理。4.患者满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式收集参合患者对定点医疗机构和新农合经办机构服务的满意度评价。患者满意度调查应客观公正，确保调查结果真实可靠。（二）考核周期定点医疗机构和新农合经办机构的考核周期为每年一次，考核工作应在每年年底前完成。考核结果作为下一年度新农合管理工作的重要依据。四、考核结果运用（一）对定点医疗机构的结果运用1.资金拨付：根据考核结果，对表现优秀的定点医疗机构给予适当的资金奖励，奖励资金可用于改善医疗服务条件、提高医务人员待遇等。对考核不合格的医疗机构，核减其新农合报销费用额度，暂停拨付一定比例的新农合基金，直至整改合格。2.定点资格调整：连续两年考核不合格的定点医疗机构，取消其新农合定点资格。对考核结果较好的医疗机构，在同等条件下优先续签定点服务协议，并在新农合政策支持、技术指导等方面给予倾斜。3.信用评价：建立定点医疗机构信用评价体系，将考核结果纳入信用评价范围。信用评价结果向社会公开，对信用良好的医疗机构给予表彰和宣传，对信用较差的医疗机构进行重点监管，并向相关部门通报。（二）对新农合经办机构的结果运用1.绩效奖励：对考核优秀的新农合经办机构及其工作人员给予绩效奖励，奖励标准根据考核得分确定。绩效奖励可包括奖金发放、评先评优等，激励经办机构工作人员积极履行职责，提高工作质量。2.工作改进：针对考核中发现的问题，要求新农合经办机构制定整改措施，限期整改。整改情况作为下一年度考核的重要内容，督促经办机构不断改进工作，提高管理水平。3.人员调整：对连续两年考核不合格的新农合经办机构负责人及相关工作人员，进行岗位调整或问责处理。对工作表现突出的工作人员，在职务晋升、培训学习等方面给予优先考虑。五、申诉与处理（一）申诉渠道定点医疗机构和新农合经办机构对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内向新农合管理部门提出书面申诉。申诉应说明申诉理由，并提供相关证据材料。（二）处理程序新农合管理部门接到申