药店医保考核制度

PAGE药店医保考核制度一、总则（一）目的为加强药店医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本药店实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本药店全体员工，包括但不限于药店管理人员、药师、营业员等。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，确保考核制度合法合规。2.客观性原则：以事实为依据，客观公正地对员工医保服务行为进行考核评价。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括药品销售、医保结算、信息管理等。4.动态性原则：根据医保政策变化及药店实际运营情况，适时调整考核制度。二、考核内容与标准（一）药品管理1.药品采购严格按照医保目录采购药品，确保所售药品均在医保报销范围内。考核标准为：每月检查药品采购清单，发现一次违规采购非医保目录药品，扣[X]分。建立健全药品采购记录，记录内容完整、准确。要求采购记录应包括药品名称、规格、剂型、数量、价格、供应商等信息。考核标准为：每发现一处采购记录不完整或不准确，扣[X]分。2.药品储存按照药品储存要求，分类存放药品，确保药品质量安全。如常温、阴凉、冷藏药品应分别存放，并有相应的储存设备。考核标准为：发现一次药品存放不符合要求，扣[X]分。定期盘点药品，做到账实相符。盘点周期为[具体周期]，盘点结果应记录在案。考核标准为：每出现一次账实不符情况，扣[X]分。3.药品销售严格执行医保药品销售规定，不得诱导、误导参保人员超量、超范围购药。考核方式为现场观察及查看销售记录，发现一次违规行为，扣[X]分。准确提供药品信息，包括药品名称、功效、用法用量、禁忌等，不得虚假宣传。考核标准为：接到一次参保人员关于药品信息虚假宣传的投诉，经核实后扣[X]分。（二）医保结算管理1.医保刷卡操作准确、规范地进行医保刷卡结算，确保信息录入无误。考核方式为抽查医保结算记录，每发现一处信息录入错误，扣[X]分。不得为非参保人员刷卡结算，不得伪造医保结算凭证。一经发现，严肃处理，每次扣[X]分，并视情节轻重给予相应处罚。2.医保报销审核认真审核参保人员医保报销资料，确保报销费用符合医保政策规定。审核内容包括药品费用明细、诊疗项目、收费标准等。考核标准为：每出现一次报销审核失误，导致医保基金多支付的情况，扣[X]分。对于医保报销疑问，及时与医保部门沟通核实，不得擅自处理。考核方式为检查沟通记录，发现一次未及时沟通或擅自处理问题，扣[X]分。（三）信息管理1.医保信息系统维护确保医保信息系统正常运行，及时处理系统故障。系统故障响应时间不得超过[具体时长]。考核标准为：每出现一次系统故障未及时处理，影响医保结算的情况，扣[X]分。妥善保管医保信息系统账号及密码，不得泄露。如发现账号密码泄露情况，每次扣[X]分。2.医保数据上报按时、准确上报医保相关数据，包括药品销售数据、医保结算数据等。上报数据应真实、完整，不得虚报、瞒报。考核标准为：每出现一次数据上报不及时或数据错误的情况，扣[X]分。（四）服务质量1.服务态度对待参保人员热情、耐心、周到服务，不得与参保人员发生争吵。考核方式为现场观察及参保人员评价，每收到一次关于服务态度不好的投诉，扣[X]分。主动为参保人员提供用药咨询、指导等服务，提高参保人员满意度。通过定期开展满意度调查进行考核，满意度低于[具体百分比]的，每次扣[X]分。2.服务效率优化服务流程，减少参保人员排队等候时间。根据药店实际情况，设定合理的排队等候时长标准，超过标准的，每次扣[X]分。及时处理参保人员的医保相关问题，不得推诿、拖延。考核方式为检查问题处理记录，发现一次推诿、拖延情况，扣[X]分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：药店管理人员定期对各岗位员工的医保服务行为进行现场检查，记录检查情况。2.数据统计分析：通过医保信息系统及销售记录等数据，分析员工医保服务相关数据，发现问题。3.投诉处理：对参保人员的医保服务投诉进行及时处理，并将处理结果作为考核依据。4.定期盘点：定期对药品进行盘点，核实药品管理情况。（二）考核周期考核周期为每月一次，每月末对当月员工的医保服务行为进行全面考核评价。四、考核结果应用（一）绩效奖金挂钩1.将考核结果与员工绩效奖金直接挂钩。考核得分在[具体分数区间1]的，绩效奖金发放比例为[X]%；考核得分在[具体分数区间2]的，绩效奖金发放比例为[X]%；考核得分低于[具体分数区间3]的，绩效奖金发放比例为[X]%，并视情节轻重进行警告、诫勉等处理。2.连续[具体时长]个月考核得分低于[具体分数]的，予以辞退处理。（二）晋升与奖励1.在同等条件下，考核优秀（考核得分排名前[X]%）的员工在晋升、评优等方面优先考虑。2.对医保服务工作表现突出的员工，给予相应的奖励，如奖金、荣誉证书等，以激励员工积极提升医保服务质量。（三）培训与改进1.根据考核结果，分析员工存在的问题及不足，针对性地开展培训，帮助员工提升医保服务能力。2.将考核结果作为药店医保管理工作改进的依据，不断完善医保管理制度和服务流程。五、申诉与处理（一）申诉渠道员工如对考核结果有异议，可在考核结果公布后[具体时长]个工作日内，向药店医保管理部门提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据等。（二）申诉处理1.药店医保管理部门收到申诉材料后，应及时进行调查核实。调查方式包括查阅相关记录、询问当事人、走访相关人员等。2.