住院总医师岗位制度

住院总医师岗位制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国招标投标法》《中华人民共和国数据安全法》等相关法律法规，以及XX集团母公司《企业内部控制管理办法》和《风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制实施细则》等内部规定制定。为规范住院总医师岗位的管理，提升医疗服务质量与安全，有效防控医疗风险，保障患者权益，特制定本制度。同时，适应企业高质量发展要求，防控专项风险，优化业务流程，确保医疗服务的规范化、标准化和精细化。第二条本制度适用于公司所有医疗部门、下属医疗机构、全体医务人员及相关管理人员。在医疗服务、临床决策、患者管理、医疗质量控制、医疗安全等场景中，所有涉及住院总医师岗位的职责履行、业务操作、风险管控及合规管理均须遵守本制度规定。第三条本制度下列术语含义：（一）“住院总医师专项管理”指以住院总医师岗位为管理核心，通过制度规范、流程优化、风险防控、考核评价等手段，实现医疗质量管理、医疗安全控制和医疗服务效率提升的系统性管理活动。（二）“医疗专项风险”指在医疗服务过程中可能对患者造成伤害、对医务人员造成损害、或导致企业承担法律责任的风险事件，包括医疗差错、医疗事故、感染风险、用药安全风险、隐私泄露风险等。（三）“医疗合规”指住院总医师岗位及其相关业务活动符合国家法律法规、行业规范、企业内部制度及伦理要求的行为准则。第四条住院总医师专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保管理制度覆盖住院总医师岗位的所有业务环节，实现无死角、无盲区的管理。（二）责任到人原则：明确各级管理人员和岗位人员的职责权限，做到风险防控责任可追溯、可考核。（三）风险导向原则：以风险防控为核心，优先识别和处置重大风险，平衡风险管理成本与效益。（四）持续改进原则：通过定期评估、动态调整，不断完善管理制度，适应医疗环境变化和业务发展需求。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对住院总医师专项管理负总责，承担全面领导责任；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责专项管理的组织协调、决策审批和监督落实。第六条设立住院总医师专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管医疗业务的领导担任副组长，医疗管理部、人力资源部、质量管理部、信息管理部等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调住院总医师专项管理工作，制定总体规划和政策导向；（二）研究决策专项管理中的重大事项，审批关键管理制度和流程；（三）监督评价专项管理工作的成效，指导解决管理中的突出问题。第七条牵头部门为医疗管理部，主要职责包括：（一）负责住院总医师专项管理制度的建设、修订和解释；（二）组织开展专项风险识别和评估，编制风险清单；（三）监督各部门落实专项管理要求，开展日常检查和考核；（四）组织专项管理培训，提升医务人员合规意识和操作能力。第八条专责部门为质量管理部和信息管理部，主要职责包括：（一）质量管理部：负责医疗质量标准的制定和监督，审核医疗操作流程的合规性，组织医疗质量检查和不良事件调查；（二）信息管理部：负责医疗信息系统的安全防护，监控数据访问和传输行为，处置信息泄露风险事件。第九条业务部门/下属单位（如各临床科室、医技科室）主要职责包括：（一）落实住院总医师专项管理制度，开展本领域的风险防控；（二）选拔和培养住院总医师，明确岗位职责和操作规范；（三）组织科室内部的合规培训和风险演练，提升医务人员应急处理能力。第十条基层执行岗（如住院总医师、主治医师、护士等）主要履行以下合规操作责任：（一）严格遵守医疗操作规程，确保诊疗行为的合规性；（二）签署岗位合规承诺书，承诺履行风险防控义务；（三）及时上报风险事件和异常情况，配合开展调查处置。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医疗决策合规：住院总医师在临床决策中必须遵循循证医学原则，确保诊疗方案符合患者病情和医学规范，禁止擅自更改治疗方案或开具不合理处方。第十二条患者知情同意：住院总医师必须向患者或家属充分说明病情、治疗方案、风险及替代方案，获取知情同意书，并记录在案。严禁未经告知擅自进行高风险操作。第十三条用药安全管控：住院总医师需严格执行药品处方规范，避免不合理用药、药物相互作用及用药差错，定期进行处方审核和用药风险评估。第十四条医疗记录管理：住院总医师必须完整、准确、及时地记录医疗文书，确保病历资料的合法性和可追溯性，禁止伪造、篡改或遗失病历。第十五条感染防控：住院总医师需严格执行手卫生、消毒隔离等感染防控措施，定期排查科室感染风险，及时处置感染暴发事件。第十六条医疗设备使用：住院总医师必须确保医疗设备（如呼吸机、监护仪等）的正常运行，禁止超范围使用或忽视设备维护保养。第十七条信息安全保护：住院总医师需严格遵守患者隐私保护规定，禁止非法访问、泄露或滥用患者信息，加强移动设备（如笔记本电脑、手机）的管理。第十八条感染风险防控：住院总医师需定期开展科室感染风险评估，制定感染防控预案，监测重点人群（如免疫力低下患者）的健康状况。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医疗管理部应每年组织评估专项管理制度的有效性，根据法律法规变化、业务调整及风险变化及时修订制度，确保制度的时效性和适用性。第二十条风险识别预警机制：医疗管理部联合质量管理部、信息管理部等定期开展专项风险排查，对识别出的风险进行分级评估（一般风险、重大风险），并发布预警通知，明确防控措施和责任部门。第二十一条合规审查机制：将专项审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”的原则。例如，新购医疗设备需经质量管理部审查合格后方可采购，未经审查擅自采购的，视为违规行为。第二十二条风险应对机制：对一般风险事件由业务部门自行处置，重大风险事件由专项管理领导小组牵头成立应急处置小组，明确应急流程、责任协同及上报要求。第二十三条责任追究机制：对违规行为界定处罚标准，包括但不限于：责令整改、通报批评、绩效考核扣分、纪律处分（如警告、记过），情节严重的依法解除劳动合同。责任追究应联动绩效考核，与部门/个人年度考核挂钩。第二十四条评估改进机制：每年由医疗管理部牵头，联合相关部门对专项管理体系的有效性开展评估，分析管理漏洞，优化流程，形成评估报告并报领导小组审议。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各级领导干部应切实履行推进专项管理的责任，定期研究解决管理中的突出问题，确保制度有效落地。第二十六条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门/个人年度考核，考核结果与绩效、评优挂钩。对在专项管理中表现突出的部门和个人给予表彰奖励，对违规行为实行“一票否决”。第二十七条培训宣传机制：分层级开展专项培训，管理层重点培训合规履职要求，一线员工重点培训操作规范。每年至少组织两次全员合规培训，考核合格后方可上岗。第二十八条信息化支撑：通过医疗信息系统实现流程自动化、风险实时监控。例如，利用电子病历系统自动审核处方，利用信息管理系统监控患者隐私保护情况。第二十九条文化建设：发布专项合规手册，明确合规行为规范和违规后果，组织签订合规承诺书，营造全员合规的浓厚氛围。第三十条报告制度：业务部门/下属单位需每月上报风险事件和整改情况，医疗管理部汇总后报领导小组；每年12月31日前提交年度专项管理