住院日清单制度

住院日清单制度第一章总则第一条本制度根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国反不正当竞争法》《中华人民共和国数据安全法》等国家法律法规，参照《企业内部控制基本规范》及行业相关准则，结合公司实际情况，为规范住院日清单管理，防控专项风险，提升医疗服务质量与效率，特制定本制度。本制度旨在明确住院日清单管理工作的组织职责、操作规范、风险防控及保障措施，确保相关业务活动符合合规要求，维护公司及患者合法权益。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖住院日清单的生成、审核、结算、监督等全流程管理，包括但不限于财务部、医务部、信息部、审计部及各临床科室等相关业务场景。第三条本制度下列术语含义如下：（一）“住院日清单专项管理”指公司针对住院日清单的生成、审核、结算等环节实施的全流程控制与监督，确保清单数据的真实性、准确性与完整性，防范财务风险与合规风险。（二）“住院日清单专项风险”指因清单数据错误、流程漏洞、系统故障、人为舞弊等原因，可能导致财务损失、法律纠纷或患者权益受损的风险。（三）“住院日清单合规”指住院日清单的生成与使用必须符合国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度，不得存在虚假记载、误导性陈述或违规操作。第四条住院日清单专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的原则。（一）全面覆盖：住院日清单管理须覆盖所有相关业务环节与人员，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人：明确各层级、各部门的职责分工，确保责任主体可追溯。（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施重点监控与防范。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化流程与机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对住院日清单专项管理工作负总责，统筹决策与资源协调；分管领导为直接责任人，负责具体组织、推动与监督落实。第六条设立住院日清单专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括财务部、医务部、信息部、审计部等部门负责人。领导小组职责如下：（一）统筹协调住院日清单专项管理工作，制定总体策略与目标。（二）决策审批重大风险防控方案与制度修订。（三）监督评价专项管理效果，定期召开会议研究问题。第七条明确各部门职责分工：（一）牵头部门：财务部负责统筹住院日清单管理制度建设，组织风险识别与监督考核，牵头开展培训宣贯，确保制度有效落地。（二）专责部门：医务部负责审核住院日清单的业务合规性，优化医疗服务流程，监督临床科室执行情况；信息部负责保障系统稳定性，落实数据安全防护措施；审计部负责独立监督专项管理执行情况，开展专项审计。（三）业务部门/下属单位：各临床科室、住院部等业务单位须落实住院日清单管理要求，开展日常风险防控，确保数据准确、流程合规。第八条基层执行岗职责：（一）岗位合规承诺：所有接触住院日清单的岗位人员须签署合规承诺书，明确自身责任与违规后果。（二）风险上报义务：发现数据错误、流程漏洞或潜在风险时，须第一时间向专责部门或牵头部门报告。第三章专项管理重点内容与要求第九条清单生成规范：住院日清单须基于医疗服务实际发生情况生成，确保项目编码、价格标准、数量等数据与医疗记录一致，不得虚构或虚增项目。第十条清单审核标准：财务部、医务部须联合审核住院日清单，重点核查以下内容：（一）项目与医疗记录是否匹配。（二）价格是否符合医保或市场标准。（三）是否存在重复计费或遗漏计费。第十一条禁止性行为：（一）严禁虚构医疗服务项目或修改医疗记录生成清单。（二）严禁利用职务便利谋取不正当利益，如与供应商串通抬高价格。（三）严禁未达标准违规收费或分解项目规避监管。第十二条专项风险防控点：（一）数据错误风险：因系统故障、人为操作失误导致清单数据偏差。（二）合规风险：清单生成与使用不符合医保政策或行业规范。（三）舞弊风险：内外勾结虚增费用或套取资金。第十三条业务流程规范：（一）医疗服务完成后，临床科室须及时整理医疗记录，生成初步清单。（二）财务部与医务部联合审核，确认无误后提交结算。（三）结算完成后，患者可通过线上或线下渠道核对清单，发现错误须立即反馈。第十四条价格管理要求：（一）医保项目须严格执行医保目录与定价标准。（二）自费项目须明示价格构成，不得强制消费或诱导超标准治疗。第十五条监督检查机制：审计部每季度开展专项抽查，重点检查以下内容：（一）清单生成与审核流程是否规范。（二）是否存在异常数据或违规操作。（三）风险防控措施是否落实到位。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：根据国家政策调整、行业规范变化或业务需求，财务部须每年评估制度有效性，提出修订建议，报领导小组审批后实施。第十七条风险识别预警机制：医务部、信息部、审计部须每季度开展专项风险排查，采用数据分析、现场检查等方式，对发现的问题进行分级评估，发布预警通知并督促整改。第十八条合规审查机制：住院日清单须在以下节点开展合规审查：（一）项目生成阶段：临床科室提交清单前，医务部须审核业务合规性。（二）结算阶段：财务部联合医务部复核价格与项目准确性。（三）患者反馈阶段：收到患者异议后，须及时启动复核程序，未经审查不得调整。第十九条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门/下属单位自行整改，专责部门监督。（二）重大风险：由领导小组牵头处置，必要时启动应急预案，明确责任协同与上报流程。第二十条责任追究机制：对违规行为界定如下：（一）虚增费用：处以罚款并追究相关责任人绩效扣减。（二）违规操作：视情节轻重给予纪律处分或解除劳动合同。（三）串通舞弊：移送司法机关处理，并追究领导责任。第二十一条评估改进机制：每年12月开展专项管理效果评估，内容包括制度执行率、风险发生率、患者满意度等，评估结果用于优化流程与资源配置。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：公司主要负责人须定期听取专项管理工作汇报，分管领导须每月召开协调会，确保制度有效推进。第二十三条考核激励机制：将住院日清单管理纳入部门年度考核，考核结果与绩效、评优挂钩；对突出贡献者给予表彰，对失职者予以问责。第二十四条培训宣传机制：医务部、财务部须每年开展分层级培训，内容包括：（一）管理层：合规履职要求与风险防控策略。（二）一线员工：操作规范与异常情况处理。第二十五条信息化支撑：信息部须开发住院日清单管理系统，实现以下功能：（一）自动生成清单，减少人工干预。（二）实时监控数据异常，自动预警。（三）提供查询与追溯功能，便于审计。第二十六条文化建设：（一）编制《住院日清单合规手册》，明确操作指引与违规后果。（二）组织全员签署合规承诺书，营造“人人合规”氛围。第二十七条报告制度：（一）风险事件报告：须在2小时内上报专责部门，24小时内完成初步处置。（二）年度管理情况报告：每年1月31日前提交领导小组，内容包括：1.本年度管理情况概述。