过敏性休克处理方案

过敏性休克处理方案演讲人01过敏性休克处理方案02引言：过敏性休克的紧急性与处理的核心要义引言：过敏性休克的紧急性与处理的核心要义作为一名临床一线工作者，我至今清晰记得那个初夏的深夜——一位中年患者在静脉注射造影剂后3分钟，突然出现全身弥漫性红斑、呼吸困难、声音嘶哑，紧接着血压骤降至60/30mmHg，意识从清醒转为模糊。监护仪的警报声、家属的呼喊声、团队成员快速指令的交织声中，我们启动了过敏性休克急救流程。10分钟后，当患者血压回升至90/50mmHg，呼吸逐渐平稳，家属握着我的手泣不成声时，我深刻体会到：过敏性休克是一场与时间的“闪电战”，规范的处置方案是挽救生命的“生命线”。过敏性休克（anaphylacticshock）是机体接触过敏原后，由Ig介导的、以迅速出现多系统受累（皮肤、呼吸、循环、消化等）为特征的严重全身过敏反应，若不及时干预，可在数分钟内致死。其特点是“突发、迅猛、多变”，涉及从黏膜水肿到脏器灌注不足的系列病理生理改变。引言：过敏性休克的紧急性与处理的核心要义因此，作为医疗从业者，我们必须建立“识别-评估-干预-监测-预防”的全链条思维，将规范化处理内化为肌肉记忆，才能在千钧一发之际为患者赢得生机。本文将从理论基础到临床实践，系统阐述过敏性休克的标准化处理方案，力求逻辑严密、细节详实，兼具专业指导性与临床可操作性。03快速识别与初步评估：把握“黄金时间窗”的基石快速识别与初步评估：把握“黄金时间窗”的基石过敏性休克的救治成效，直接取决于识别的及时性与评估的准确性。临床中，部分患者症状不典型（如仅表现为血压下降或意识障碍），易误诊为其他急症。因此，需结合“暴露史-症状群-体征变化”进行综合判断，建立“快速识别-分级评估”的双轨评估体系。过敏性休克的诊断标准：基于“症状组合”的快速识别根据《世界过敏组织（WAO）2021年严重过敏反应指南》及《中国严重过敏反应诊治指南》，过敏性休克的诊断需满足以下条件之一：1.急性暴露于可疑过敏原后，快速出现以下2类及以上症状：（1）皮肤黏膜受累：弥漫性红斑、荨麻疹、血管性水肿（如唇舌肿胀、咽喉梗阻感）、瘙痒（多为全身性）。（2）呼吸系统受累：呼吸困难、喘息、咳嗽、喉头痉挛、声音嘶哑、发绀、呼吸频率>30次/分或<10次/分、血氧饱和度（SpO₂）≤90%（吸空气状态下）。（3）心血管系统受累：血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%）、心率增快（成人>120次/分，儿童>140次/分）、脉搏细速、四肢湿冷、休克指数（脉率/收缩压）>1.0、尿量<0.5ml/（kgh）。过敏性休克的诊断标准：基于“症状组合”的快速识别AB2.暴露于过敏原后，血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%），伴任意其他系统症状（如皮疹、呼吸困难等）。3.可疑过敏原暴露后，突发呼吸循环衰竭（如心跳呼吸骤停、意识丧失），即使未观察到其他症状，也需高度怀疑过敏性休克。（4）消化系统受累：剧烈腹痛、呕吐、腹泻（常为血性）。严重程度分级：指导干预强度的“分水岭”根据症状累及系统数量、生命体征异常程度，将过敏性休克分为4级，不同级别需匹配不同的干预资源与流程：|分级|临床表现|干预要求||----------|--------------|--------------||Ⅰ级（轻度）|单一系统受累（如仅皮肤黏膜症状：荨麻疹、瘙痒），无呼吸循环障碍|立即脱离过敏原，口服/肌注抗组胺药、糖皮质激素，密切观察||Ⅱ级（中度）|双系统受累（如皮肤+呼吸：喘息+皮疹；或皮肤+循环：血压下降+皮疹），无意识障碍|立即肌注肾上腺素，吸氧，建立静脉通路，准备气管插管设备|严重程度分级：指导干预强度的“分水岭”|Ⅲ级（重度）|三及以上系统受累，或出现呼吸窘迫（SpO₂<90%）、收缩压<80mmHg、意识模糊|立即启动高级生命支持（ALS），多团队协作（急诊、ICU、麻醉等），肾上腺素静脉推注/持续泵入||Ⅳ级（濒死）|心跳呼吸骤停、无脉搏、无反应|立即心肺复苏（CPR），同时肾上腺素静脉/骨髓腔内给药|鉴别诊断：避免“误诊陷阱”的临床思维过敏性休克的症状需与其他急症鉴别，尤其注意以下情况：1.心源性休克：多有基础心脏病史（如心肌梗死、心肌病），表现为胸痛、呼吸困难、双肺湿啰音、心电图ST-T改变，对肾上腺素反应差，需升压药物（如多巴胺）支持。2.迷走神经性晕厥：多有诱因（如疼痛、情绪紧张），表现为心率减慢、血压下降、冷汗，无皮疹、喘息，平卧后可自行缓解。3.感染性休克：有发热、感染灶（如肺炎、腹膜炎），血白细胞及中性粒细胞升高，血培养可能阳性，抗感染治疗有效。4.血管神经性水肿（遗传性/获得性）：仅表现为黏膜水肿（如喉头、肠道），无皮疹鉴别诊断：避免“误诊陷阱”的临床思维、血压下降，需与过敏性休克鉴别，前者需C1酯酶抑制剂治疗。临床经验分享：我曾接诊一位“突发呼吸困难、血压下降”的患者，初诊“过敏性休克”，予肾上腺素后症状无改善，追问病史发现患者有“长期高血压、未规律服药”，急查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，最终修正诊断“心源性休克”。此案例警示我们：当患者对初始治疗反应不佳时，需重新评估诊断，避免“先入为主”。04紧急复苏与生命支持：从“ABC原则”到“多靶点干预”紧急复苏与生命支持：从“ABC原则”到“多靶点干预”一旦确诊过敏性休克，必须立即启动“脱离过敏原-气道管理-呼吸支持-循环支持”的急救流程，核心目标是逆转组织低灌注、改善缺氧、防止多器官功能障碍（MODS）。首要步骤：立即脱离过敏原，阻断接触途径过敏原的持续接触会加剧机体反应，因此“脱离”是所有治疗的前提：1.药物过敏：立即停用可疑药物（如抗生素、造影剂、生物制剂），保留剩余药物及输液器备查（必要时行药物激发试验或IgE检测）。2.食物过敏：立即停止食用可疑食物，催吐（仅适用于清醒患者且摄入时间<30分钟）、洗胃（适用于摄入大量食物且时间<2小时），避免诱发呕吐物误吸。3.昆虫蜇伤：用钝器刮除毒刺（避免挤压毒囊），局部冰敷减轻肿胀。4.接触性过敏：脱去污染衣物，用大量清水冲洗皮肤（避免用热水，以免加重血管扩张）。气道管理：维持有效通气的“生命通道”上呼吸道水肿（如喉头水肿）是过敏性休克致死的主要原因之一，需优先处理：1.评估气道通畅性：观察患者有无“三凹征”（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、呼吸音减低、喘鸣音；对于意识不清者，用抬颏法开放气道，清除口腔异物（如呕吐物、假牙）。2.氧疗支持：所有患者立即给予高流量吸氧（6-8L/min/面罩），目标SpO₂≥95%；对于SpO₂<90%或呼吸窘迫者，可经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创正压通气（NIPPV），避免气管插管延迟导致的缺氧。气道管理：维持有效通气的“生命通道”3.气管插管/切开指征：-意识障碍、呼吸停止；-喉头水肿迅速进展，面罩给氧无法维持SpO₂≥90%；-反复误吸、分泌物大量潴留。注意事项：喉头水肿患者声门暴露困难，建议由经验丰富的麻醉医师操作，必要时采用“清醒气管插管”或“环甲膜穿刺”建立气道。呼吸支持：改善氧合与通气功能的“核心环节”呼吸系统受累（如支气管痉挛、肺水肿）是过敏性休克的另一大死亡原因，需根据病情选择呼吸支持方式：1.支气管痉挛：-首选β2受体激动剂雾化吸入（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每15-20分钟重复1次，共3次）；-重度支气管痉挛：静脉推注氨茶碱（5-6mg/kg负荷量，后0.5-0.8mg/kg/h维持）或甲泼尼龙（40-80mg静注）。2.非心源性肺水肿：由毛细血管通透性增加导致，表现为双肺弥漫性湿啰音、粉红色泡呼吸支持：改善氧合与通气功能的“核心环节”沫痰，治疗包括：-呋塞米（20-40mg静注）减轻肺水肿；-限制液体入量（避免加重肺渗出），以“出超入”为原则（尿量>30ml/h）；-呼气末正压通气（PEEP）（5-10cmH₂O）改善肺泡复张。循环支持：逆转组织低灌注的“关键战场”过敏性休克的本质是“血管扩张+毛细血管渗漏”，导致有效循环血量骤减，循环支持需遵循“快速扩容-血管活性药物-纠正酸中毒”的阶梯式方案：循环支持：逆转组织低灌注的“关键战场”快速扩容：恢复有效循环血量的“基石”-液体选择：首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），因其电解质浓度接近血浆，可减少代谢性酸中毒风险；对于合并低蛋白血症（如肝肾功能不全）者，可联合白蛋白（20%白蛋白100ml静滴）。-液体剂量：首剂快速补液20ml/kg（成人500-1000ml，儿童10-20ml/kg），10-15分钟内输注；若血压回升不理想，可重复1-2次，总补液量可达30-40ml/kg（成人2000-3000ml）。-注意事项：对于老年患者、心功能不全者，需监测中心静脉压（CVP）（目标5-10cmH₂O），避免补液过快诱发急性左心衰。循环支持：逆转组织低灌注的“关键战场”血管活性药物：维持灌注压的“助推器”若快速补液后血压仍低（收缩压<90mmHg），需立即使用血管活性药物：-首选药物：肾上腺素（详见“药物治疗方案”部分）；-替代药物：多巴胺（5-20μg/kgmin静滴），适用于肾上腺素禁忌者（如甲状腺功能亢进）；去甲肾上腺素（0.05-2μg/kgmin静滴），适用于严重低血压且心率偏快者。3.纠正酸中毒：改善组织氧利用的“辅助手段”严重休克时，组织缺氧导致乳酸堆积，出现代谢性酸中毒（pH<7.20，乳酸>4mmol/L），可加重心肌抑制。治疗包括：-碳酸氢钠（1mmol/kg静滴，根据血气分析调整）；-根本措施是改善组织灌注（如扩容、升压药物），而非单纯补碱。05药物治疗方案：以“肾上腺素”为核心的阶梯化用药药物治疗方案：以“肾上腺素”为核心的阶梯化用药药物治疗是过敏性休克救治的“核心武器”，其中肾上腺素作为一线药物，其地位无可替代；其他药物（如糖皮质激素、抗组胺药）为辅助治疗，需与肾上腺素联用。肾上腺素：过敏性休克的“救命针”肾上腺素的作用机制是通过激动α受体收缩血管（减少血管通透性、回升血压）、激动β受体舒张支气管（缓解呼吸困难）、稳定肥大细胞膜（阻止炎性介质释放），是目前唯一能逆转过敏性休克病理生理改变的药物。肾上腺素：过敏性休克的“救命针”给药方案|患者类型|给药途径|剂量|重复使用指征|注意事项||--------------|--------------|----------|------------------|--------------||成人|肌肉注射（大腿外侧中1/3）|0.3-0.5mg（1:1000肾上腺素溶液），必要时可稀释至10ml缓慢静注|若5-15分钟后症状无改善，可重复肌注，总量不超过3mg|避免皮下注射（吸收慢），避免肌注臀部（肌肉薄、吸收差）||儿童|肌肉注射|0.01mg/kg（1:1000溶液，最大剂量0.3mg/次）|同成人，总量不超过0.3mg/kg|儿童需精确计算剂量，避免过量导致心悸、高血压|肾上腺素：过敏性休克的“救命针”给药方案|心跳呼吸骤停|静脉推注|1mg（1:10000溶液），3-5分钟重复|每3-5分钟1次，直至恢复自主心跳|静注需缓慢（5-10分钟），避免心律失常||难治性休克|持续静脉泵入|0.05-0.5μg/kgmin（1:10000溶液稀释）|根据血压调整剂量，维持收缩压>90mmHg|需中心静脉给药（外周静脉易致静脉炎），持续心电监护|肾上腺素：过敏性休克的“救命针”禁忌证与不良反应-绝对禁忌证：未控制的快速性心律失常（如室颤）、洋地黄中毒；-相对禁忌证：高血压、冠心病、甲亢、妊娠（需权衡利弊，过敏性休克对母婴风险远大于肾上腺素）；-不良反应：心悸、震颤、头痛、高血压（一过性），过量可致心肌缺血、室性心律失常。糖皮质激素：预防双相反应或迁延反应的“后盾”糖皮质激素（如氢化可的松、甲泼尼龙）不直接缓解急性症状，但能抑制炎症介质释放（如白三烯、前列腺素），降低双相反应（initial反应缓解后1-72小时症状复发）或迁延反应（持续数小时至数天的低血压、呼吸困难）的风险。糖皮质激素：预防双相反应或迁延反应的“后盾”常用药物与剂量01-氢化可的松：成人300-500mg静滴，每日1次；儿童4-8mg/kg静滴，每日1次；02-甲泼尼龙：成人80-120mg静滴，每6-8小时1次；儿童1-2mg/kg静滴，每6-8小时1次；03-地塞松：成人10-20mg静注，每日1次（因半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制较强，不首选）。糖皮质激素：预防双相反应或迁延反应的“后盾”使用时机需在肾上腺素使用后尽早（1小时内）给予，疗程一般为3-5天，具体根据病情调整。抗组胺药物：缓解皮肤黏膜症状的“辅助军”抗组胺药分为H1受体拮抗剂（如氯雷他定、异丙嗪）和H2受体拮抗剂（如雷尼替丁），联合使用可协同缓解瘙痒、荨麻疹、血管性水肿，但对呼吸循环支持无效。抗组胺药物：缓解皮肤黏膜症状的“辅助军”H1受体拮抗剂-异丙嗪：成人25-50mg肌注/静注，儿童0.5-1mg/kg肌注（最大剂量25mg）；-氯雷他定：成人10mg口服，儿童体重>30kg者10mg，<30kg者5mg（口服起效慢，仅用于轻度或稳定期）。抗组胺药物：缓解皮肤黏膜症状的“辅助军”H2受体拮抗剂-雷尼替丁：成人50mg静注，儿童2-4mg/kg静注（最大50mg）。其他辅助药物：针对特定症状的“精准打击”1.硫酸镁：用于难治性支气管痉挛或对β2受体激动剂反应不佳者，成人2.5-5g（20%硫酸镁10-20ml）缓慢静注（10-20分钟），后5-10mg/kgh持续泵入。2.葡萄糖酸钙：用于低钙血症（如大量输注后）或毛细血管渗漏严重者，成人10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注（10分钟以上），避免与洋地黄联用（增加心律失常风险）。06病情监测与动态评估：指导治疗调整的“导航系统”病情监测与动态评估：指导治疗调整的“导航系统”1.生命体征：心率、血压、呼吸频率、SpO₂、体温；2.意识状态：格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，观察有无烦躁、嗜睡、昏迷；3.尿量：留置尿管，监测尿量（目标>0.5ml/kgh，提示肾灌注良好）；4.皮肤黏膜：皮疹范围、颜色（是否转暗紫）、水肿程度（如唇舌肿胀是否减轻）。（一）基本监测项目（每5-15分钟1次，稳定后每30-60分钟1次）过敏性休克病情变化快，需持续监测生命体征及器官功能，根据评估结果及时调整治疗方案。在右侧编辑区输入内容高级监测项目（适用于重度休克或对初始治疗反应不佳者）STEP1STEP2STEP3STEP41.血气分析：监测pH、PaO₂、PaCO₂、乳酸（乳酸<2mmol/L提示组织灌注改善）；2.中心静脉压（CVP）：指导液体复苏（CVP<5cmH₂O提示血容量不足，>15cmH₂O提示心功能不全或容量负荷过重）；3.床旁超声：评估心功能（如左室射血分数LVEF）、下腔静脉变异度（判断容量状态）、肺水肿情况；4.炎症标志物：降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP），鉴别感染与非感染性休克。治疗反应评估与调整-有效反应：血压回升（收缩压>90mmHg）、呼吸困难缓解（SpO₂≥95%）、皮疹减轻、尿量增加；-无效反应：15分钟后症状无改善或加重，需排查：-过敏原未完全脱离（如残留药物在体内）；-肾上腺素剂量不足（如未达肌注标准量）；-合并其他疾病（如心源性休克、气胸）；-并发症（如张力性气胸、心肌梗死）。03020105040607特殊人群处理：个体化方案的“精细化调整”特殊人群处理：个体化方案的“精细化调整”儿童、孕妇、老年人及合并基础疾病者，生理特点与药物代谢存在差异，需制定个体化处理方案。儿童过敏性休克1.特点：气道更狭窄（易发生喉头水肿）、血容量少（补液量需更精确）、药物代谢快（肾上腺素半衰期短）。2.处理要点：-肾上腺素剂量：0.01mg/kg（1:1000溶液），最大0.3mg/次，可稀释至5ml缓慢静注（推注时间>10分钟）；-补液量：首剂10-20ml/kg（成人20ml/kg），儿童需更密切监测心率（避免补液过快诱发心衰）；-气管插管：选用小号导管（ID=年龄/4+4），避免损伤喉部黏膜。孕妇过敏性休克01021.特点：妊娠期血容量增加（50%）、膈肌上抬（易发生缺氧），需同时关注母胎安全。-肾上腺素：仍为首选（不通过胎盘，对胎儿安全），0.3-0.5mg肌注；-体位：左侧卧位15-30，减轻子宫对下腔静脉压迫，增加回心血量；-胎儿监护：持续监测胎心（目标110-160次/分），若胎心异常，需及时产科会诊。在右侧编辑区输入内容2.处理要点：老年人过敏性休克1.特点：基础疾病多（如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病）、肝肾功能减退（药物清除慢）、血管弹性差（易发生低血压）。2.处理要点：-肾上腺素：剂量减半（0.2-0.3mg肌注），缓慢静注（避免血压骤升诱发心脑血管事件）；-补液：速度减慢（成人首剂500ml，后续根据CVP调整），避免肺水肿；-药物选择：避免使用β受体阻滞剂（加重支气管痉挛），可选用钙通道阻滞剂控制高血压。合并基础疾病者1.冠心病患者：避免使用大剂量肾上腺素（诱发心肌缺血），可联用硝酸甘油（5-10μg/min静滴）扩张冠状动脉；2.哮喘患者：加大β2受体激动剂剂量（如沙丁胺醇10mg雾化），必要时静脉推注甲泼尼龙；3.肾功能不全患者：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），液体量需根据尿量调整（目标>500ml/日）。08预防与后续管理：降低复发风险的“长期策略”预防与后续管理：降低复发风险的“长期策略”过敏性休克首次发作后，约30%-60%患者可复发，因此预防与随访至关重要。过敏原识别与回避1.详细询问病史：包括过敏原暴露史（食物、药物、昆虫等）、症状发作时间、既往过敏史、家族过敏史；2.过敏原检测：-皮肤点刺试验（SPT）：适用于IgE介导的过敏（如尘螨、花粉、食物），15-20分钟出结果；-血清特异性IgE检测：适用于皮肤试验禁忌者（如严重皮疹），检测血清中过敏原特异性IgE抗体水平；-斑贴试验：适用于接触性皮炎（如镍、化妆品）；-药物激发试验：适用于药物过敏（需在严密监护下进行，风险高，慎用）。过敏原识别与回避3.过敏原回避：-食物过敏：严格回避含致敏食物成分的食品（如花生过敏者需避免花生油、花生酱）；-药物过敏：建立“药物过敏卡”（注明过敏药物名称、反应症状），就医时主动告知医护人员；-昆虫蜇伤：避免去昆虫栖息地（如花丛、草丛），外出时穿长袖衣裤，随身携带肾上腺素自动注射笔（如EpiPen）。患者教育与自救能力培养3.急救流程演练：模拟“接触过敏原-出现症状-自救-送医”场景，让患者及家属掌握初步处理措施。03在右侧编辑区输入内容2.肾上腺素自动注射笔使用培训：02-适应