过敏性休克快速识别与抢救方案

过敏性休克快速识别与抢救方案演讲人CONTENTS过敏性休克快速识别与抢救方案过敏性休克的定义与病理生理机制过敏性休克的快速识别过敏性休克的抢救方案|监测指标|监测频率|临床意义|过敏性休克的预防与后续管理目录01过敏性休克快速识别与抢救方案过敏性休克快速识别与抢救方案引言过敏性休克是临床最危急的过敏反应之一，其特点是起病迅猛、进展迅速，若不及时干预，可在短时间内导致多器官功能衰竭甚至死亡。作为一名在急诊科工作十余年的临床医师，我曾亲历多起因药物、食物或昆虫叮咬引发的过敏性休克事件：有患者在注射青霉素后3分钟内出现呼吸困难、血压骤降，也有儿童因食用花生后全身紫绀、意识丧失。这些病例让我深刻认识到，过敏性休克的救治是一场与时间的赛跑，而快速识别、规范抢救是赢得这场赛跑的核心。本课件将从过敏性休克的病理生理机制入手，系统阐述其临床表现、识别要点，并结合最新指南与临床实践，详细讲解抢救流程及后续管理策略，旨在为相关行业者提供一套科学、实用、可操作的综合解决方案。02过敏性休克的定义与病理生理机制定义过敏性休克（AnaphylacticShock）是机体暴露于某种过敏原后，由IgE介导的、累及多系统的严重超敏反应，其临床核心表现为“急性起病、快速进展的全身性反应，同时累及至少两个系统（如皮肤、呼吸道、心血管、消化道等），并伴有血压下降或器官灌注不足”。值得注意的是，部分患者可不出现典型皮疹，直接以循环衰竭或气道梗阻为首发表现，增加了识别难度。病理生理机制过敏性休克的发病机制复杂，核心为“过敏原-抗体-介质级联反应”，具体可分为以下三个阶段：1.致敏阶段：机体首次接触过敏原（如青霉素、花生蛋白、蜂毒等）后，抗原呈递细胞将其处理并提呈给B淋巴细胞，诱导B细胞分化为浆细胞，产生特异性IgE抗体。IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体（FcεRI）结合，使机体处于“致敏状态”，此阶段无临床症状，可持续数月甚至数年。2.激发阶段：当机体再次接触相同过敏原时，过敏原与细胞表面的IgE抗体特异性结合，导致FcεRI交联，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞。这些细胞脱颗粒，释放大量炎性病理生理机制介质，包括：-预合成介质：组胺、类胰蛋白酶（tryptase）、类糜蛋白酶（chymase）、肝素等；-新合成介质：白三烯（LTB4、LTC4、LTD4）、前列腺素D2（PGD2）、血小板活化因子（PAF）等。3.效应阶段：炎性介质通过全身作用引发多系统病理生理改变：-心血管系统：组胺、PAF等导致血管扩张、毛细血管通透性增加，有效循环血容量急剧下降；同时，部分介质（如白三烯）可直接抑制心肌收缩力，引发血压下降、休克，甚至心搏骤停。病理生理机制STEP1STEP2STEP3STEP4-呼吸系统：支气管平滑肌收缩（白三烯、PGD2作用）、黏膜水肿（组胺作用）、腺体分泌增加，导致呼吸困难、喘息、窒息。-皮肤黏膜：组胺导致毛细血管扩张、通透性增加，出现风团、红斑、瘙痒、血管性水肿。-消化系统：平滑肌痉挛、黏膜水肿，引发腹痛、呕吐、腹泻。这一病理生理过程呈“瀑布式放大”，一旦启动，可在数分钟内进展至不可逆阶段，因此早期干预至关重要。03过敏性休克的快速识别过敏性休克的快速识别过敏性休克的识别是抢救的第一步，也是决定预后的关键。由于临床表现多样且缺乏特异性，需结合“暴露史+症状体征+实验室检查”综合判断。常见过敏原准确识别过敏原可帮助追溯病因，为后续预防提供依据。临床常见过敏原包括：常见过敏原|类别|具体举例||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||药物|青霉素类、头孢菌素类、非甾体抗炎药（阿司匹林）、碘造影剂、化疗药物（紫杉醇）等||食物|花生、坚果、牛奶、鸡蛋、海鲜、小麦、大豆等（儿童常见）||昆虫叮咬|蜂类（蜜蜂、黄蜂）、蚂蚁等||生物制剂|抗毒素（破伤风抗毒素）、单克隆抗体（阿达木单抗）、疫苗等||其他|乳胶（医护人员、橡胶工人）、运动（特定食物+运动诱发的过敏性休克）等|常见过敏原|类别|具体举例|临床提示：约30%的过敏性休克患者无法明确明确过敏原，称为“特发性过敏性休克”，需通过详细询问病史（用药史、饮食史、环境接触史）逐步排查。临床表现过敏性休克的临床表现具有“多系统受累、进展迅速”的特点，根据病情进展可分为“早期预警症状”和“典型进展症状”，需动态观察。临床表现早期预警症状（前驱期）临床警示：部分患者（尤其是儿童、老年人）可不出现皮疹，直接以循环或呼吸道症状起病，需高度警惕！05-呼吸道系统：咽部异物感、鼻塞、打喷嚏、轻微咳嗽；03通常在接触过敏原后数分钟至数小时内出现，若能及时识别，可阻止病情进展：01-全身症状：焦虑、濒死感、头晕、乏力。04-皮肤黏膜系统：最常见（80%-90%），表现为皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹（风团）、血管性水肿（如唇舌肿胀、眼睑水肿）；02临床表现典型进展症状（极期）若早期症状未干预，可在5-30分钟内进展为多系统衰竭，表现为：（1）心血管系统衰竭（核心表现之一）：-血压下降：收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%（如高血压患者基础压150mmHg，降至105mmHg即有意义）；-心动过速：心率＞120次/分（部分患者可因迷走神经兴奋导致心动过缓）；-组织灌注不足：皮肤湿冷、发绀、毛细血管充盈时间＞2秒、尿量＜0.5mL/kgh；-严重者：心搏骤停（室颤、无脉电活动）。临床表现典型进展症状（极期）（2）呼吸道梗阻（最致命的并发症之一）：-上气道：喉头水肿（声音嘶哑、喘鸣、吸气性呼吸困难）；-下气道：支气管痉挛（喘息、呼气性呼吸困难、胸闷）；-黏膜水肿：痰液增多、窒息风险。（3）多系统受累表现：-消化系统：剧烈腹痛、呕吐、腹泻（易误诊为急性胃肠炎）；-神经系统：意识模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷（脑灌注不足所致）；-血液系统：凝血功能障碍（罕见，但可加重出血）。临床表现特殊类型过敏性休克（1）双相过敏性休克（BiphasicAnaphylaxis）：约20%患者在症状暂时缓解后（1-72小时，多在6-12小时）再次出现症状，且程度可能更重。机制可能与炎性介质持续释放或免疫细胞再激活有关，需密切监测至少12-24小时。（2）运动诱发性过敏性休克（Exercise-InducedAnaphylaxis）：患者在运动后（伴或不伴食物摄入）出现症状，可单独由运动诱发，或与特定食物（如小麦）协同作用（称为“食物依赖性运动诱发性过敏性休克”）。特点为运动后数分钟内出现皮肤、呼吸道、循环系统症状。临床表现特殊类型过敏性休克（3）迟发型过敏性休克：少数患者在接触过敏原后数小时（甚至数天）出现症状，多见于大剂量药物或生物制剂输注后，机制可能与T细胞介导的迟发型超敏反应有关，进展相对缓慢但仍需警惕。辅助检查辅助检查主要用于辅助诊断和评估病情，不能作为诊断依据（因病情进展迅速，实验室检查常滞后于临床表现）：1.血清类胰蛋白酶：肥大细胞脱颗粒的标志物，在症状出现后30分钟-2小时开始升高，6-24小时达峰值。若在症状缓解后检测仍升高，支持过敏性休克诊断（但阴性不能排除）。2.血清IgE：特异性IgE检测可用于明确过敏原（如食物、昆虫毒液），但结果需结合临床（存在假阳性和假阴性）。3.血常规：嗜酸性粒细胞计数升高（非特异性，可见于过敏反应或寄生虫感染）。4.动脉血气分析：评估呼吸功能（PaO2下降、PaCO2升高或降低）和酸碱平衡（代谢性酸中毒）。5.心电图：可出现窦性心动过速、ST-T改变、心肌缺血等。诊断标准在右侧编辑区输入内容目前国际通用的是2015年世界过敏组织（WAO）过敏性休克诊断标准，需满足以下任一条件：-皮肤黏膜症状（如荨麻疹、血管性水肿）+呼吸道症状（如呼吸困难、喘息）；-皮肤黏膜症状+血压下降（收缩压＜90mmHg或下降＞30%）；-呼吸道症状+血压下降；-持续呕吐、腹泻+血压下降。1.急性暴露于可疑过敏原后，快速出现以下任一症状：在右侧编辑区输入内容2.暴露于过敏原后，血压下降（收缩压＜90mmHg或下降＞30%），并伴随至诊断标准少其他系统症状（如皮肤、呼吸道、神经系统等）。诊断要点：-“快速起病”（数分钟-数小时）是核心特征；-“多系统受累”是重要依据（单一系统症状如单纯皮疹不支持过敏性休克）；-“血压下降或器官灌注不足”是必备条件（若无血压下降，但出现呼吸困难、喉头水肿等危及生命的症状，也需按过敏性休克处理）。04过敏性休克的抢救方案过敏性休克的抢救方案过敏性休克的抢救原则是“立即终止过敏原接触、快速稳定生命体征、多学科协作”，核心是“黄金时间窗”（接触过敏原后30分钟内）。根据国际指南（如WAO2021年、ACAAI2020年），抢救流程可分为“初始评估与急救措施”“药物治疗”“并发症处理”“病情监测与评估”四个阶段。初始评估与急救措施在发现疑似过敏性休克患者时，首先需快速评估“ABC”（气道、呼吸、循环），同时启动急救系统。初始评估与急救措施立即终止过敏原接触-药物过敏：立即停用可疑药物，更换输液器（避免药物残留）；01-乳胶接触：立即移除含乳胶的物品（手套、导管等）。04-食物过敏：立即停止进食，清除口腔残留食物；02-昆虫叮咬：若为蜂类叮咬，避免挤压毒囊（以免注入更多毒液），可用卡片刮除毒刺；03初始评估与急救措施快速评估生命体征-A（气道）：观察有无喉头水肿（喘鸣、声音嘶哑）、口腔分泌物增多；-C（循环）：测量血压、心率、毛细血管充盈时间；使用“ABCDE”快速评估法（气道、呼吸、循环、残疾、暴露），优先处理危及生命的症状：-B（呼吸）：评估呼吸频率、深度、血氧饱和度（SpO2）；-D（残疾）：评估意识状态（格拉斯哥昏迷评分GCS）；-E（暴露）：检查皮肤黏膜（皮疹、水肿）。010203040506初始评估与急救措施立即启动急救团队过敏性休克抢救需多学科协作，立即呼叫：01-急诊科、麻醉科、ICU、药房等相关人员；02-通知医院急救小组（如“快速反应团队”，RRT）；03-若为院外发生，立即拨打急救电话（120），告知“疑似过敏性休克，需肾上腺素”。04初始评估与急救措施体位管理-血压正常或下降者：平卧位，抬高双下肢20-30（增加回心血量）；01-呼吸困难者：坐位或半卧位（减轻呼吸困难）；02-意识丧失者：侧卧位（防止误吸），必要时气管插管。03药物治疗药物治疗是抢救的核心，需遵循“优先使用肾上腺素、联合辅助药物、个体化调整”原则。药物治疗肾上腺素——一线抢救药物地位：过敏性休克的“救命药”，唯一能逆转多系统衰竭的药物，全球指南一致推荐为首选药物。作用机制：-α受体激动作用：收缩血管，升高血压；-β受体激动作用：扩张支气管，改善呼吸；抑制炎性介质释放；增强心肌收缩力。使用方法：-途径：肌肉注射（IM），首选大腿外侧中段（股外侧肌，药物吸收最快）；-剂量：成人0.3-0.5mg（1:1000肾上腺素溶液，即1mg/mL），儿童0.01mg/kg（最大剂量0.3mg）；药物治疗肾上腺素——一线抢救药物-重复给药：若5-15分钟症状无改善，可重复注射1次，每15-30分钟评估一次，直至血压稳定、呼吸困难缓解；-静脉给药（IV）：仅用于以下情况：-心搏骤停；-肌肉注射无效且血压持续下降；-严重喉头水肿导致窒息（需气管插管前）。静脉剂量：成人0.1-0.25mg（1:10000溶液，即0.1mg/mL），缓慢静注（5-10分钟），必要时持续静滴（1-4μg/min）。注意事项：-禁止皮下注射（吸收慢，易导致局部坏死）；药物治疗肾上腺素——一线抢救药物-避免外渗（可导致组织坏死，若外渗立即用生理盐水稀释并局部封闭）；-高血压、冠心病、甲亢患者慎用（但过敏性休克时，肾上腺素获益远大于风险，不可因基础疾病而延误使用）。药物治疗辅助药物肾上腺素虽为核心，但无法完全阻断所有炎性介质，需联合辅助药物以控制症状、减少复发。（1）H1受体拮抗剂（抗组胺药）：-作用：阻断组胺H1受体，缓解皮肤瘙痒、风团、血管性水肿，轻度改善呼吸道症状；-药物选择：苯海拉明（成人25-50mgIM，儿童1mg/kg，最大量50mg）或西替利嗪（10mg口服/鼻饲）；-注意：口服起效慢（30-60分钟），重症患者需静脉或肌肉注射；（2）H2受体拮抗剂：-作用：阻断组胺H2受体，抑制胃酸分泌，改善胃肠症状，与H1受体拮抗剂联用可增强疗效；-药物选择：雷尼替丁（成人50mgIV，儿童1-2mg/kg）；药物治疗辅助药物（3）糖皮质激素：-作用：抑制炎性介质释放、减轻炎症反应，但起效慢（4-6小时），不能作为一线抢救药物；-药物选择：氢化可的松（成人100-200mgIV，儿童2-4mg/kg）或甲泼尼龙（成人40-80mgIV，儿童1-2mg/kg）；-注意：主要用于预防双相反应，不推荐在抢救初期使用；（4）β2受体激动剂：-作用：扩张支气管，缓解支气管痉挛；-药物选择：沙丁胺醇溶液（成人2.5-5mg雾化吸入，儿童0.1-0.15mg/kg，最大量5mg）；药物治疗辅助药物（5）液体复苏：-目的：补充因血管通透性增加导致的有效循环血容量不足；-液体种类：首选等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）；-剂量：成人首次快速输注500-1000mL（10-20mL/kg），儿童10-20mL/kg，根据血压、尿量、心率调整，必要时重复输注；-注意：避免过量（可能导致肺水肿，尤其合并心功能不全者）。并发症处理过敏性休克抢救过程中，可能出现多种并发症，需及时处理以改善预后。并发症处理气道梗阻-轻度喉头水肿：高流量吸氧（10-15L/min），肾上腺素雾化吸入（1mg肾上腺素+3mL生理盐水）；-重度喉头水肿：立即气管插管（首选快速诱导插管，避免清醒插管加重喉头痉挛），若插管困难，立即行环甲膜切开或气管切开。并发症处理心搏骤停-立即启动心肺复苏（CPR），遵循最新指南（2020AHA指南）；-肾上腺素静脉注射（1mg，每3-5分钟一次）；-纠正可逆因素：低氧、酸中毒、电解质紊乱、张力性气胸等。并发症处理难治性休克01对肾上腺素和液体复苏反应不佳者：03-考虑抗炎性介质治疗：如氨茶碱（抑制磷酸二酯酶，减少炎性介质释放，成人5-6mg/kg静注）。02-加用血管活性药物：去甲肾上腺素（起始剂量0.05-0.1μg/kgmin，根据血压调整）；病情监测与评估过敏性休克病情易反复，需持续监测至少12-24小时，重点监测以下指标：05|监测指标|监测频率|临床意义||监测指标|监测频率|临床意义||--------------------|--------------------|---------------------------------------------||生命体征（血压、心率、呼吸、SpO2）|每5-15分钟一次|评估循环、呼吸功能稳定性||意识状态|持续监测|反映脑灌注情况||尿量|每小时一次|评估肾脏灌注（成人＞0.5mL/kgh为佳）||皮肤黏膜（皮疹、水肿）|每30分钟一次|评估过敏反应控制情况||血气分析|必要时（如呼吸困难）|评估氧合和酸碱平衡||监测指标|监测频率|临床意义||血清类胰蛋白酶|症状缓解后6-24小时|辅助诊断（若升高需警惕双相反应）|06过敏性休克的预防与后续管理过敏性休克的预防与后续管理过敏性休克的抢救成功只是第一步，后续的预防措施和长期管理同样重要，目的是减少复发风险、提高患者生活质量。过敏原规避-乳胶过敏：医院内使用乳胶替代品（如非乳胶手套），家庭中避免乳胶制品（如乳胶床垫、气球）。05-食物过敏：严格回避过敏食物，阅读食品标签（警惕“隐藏过敏原”，如花生油、小麦淀粉），外出就餐时告知餐厅工作人员；03明确过敏原是规避的基础，需通过“病史询问+实验室检查+激发试验”综合确定：01-昆虫叮咬：过敏者随身携带肾上腺素笔，避免去昆虫密集区域（如花丛、垃圾桶），穿长袖衣裤；04-药物过敏：建立“药物过敏卡”，告知患者及家属避免使用同类药物（如青霉素过敏者需避免使用头孢菌素类，除非皮试阴性）；02患者教育与自我管理在右侧编辑区输入内容教育患者及家属掌握“识别症状-紧急处理-随访”的全程管理技能，是预防复发的关键：在右侧编辑区输入内容1.识别预警症状：告知患者早期症状（如皮肤瘙痒、咽部异物感）是“最后警告”，需立即干预；-适应人群：有过敏性休克史、明确过敏原者（尤其是食物、昆虫叮咬过敏者）；-使用方法：肌肉注射大腿外侧，按压10秒（详细演示并让患者复述）；-随身携带：家中、办公室、车内各备一支，避免高温（如车内暴晒）或冷冻；-更新时间：肾上腺素笔有效期多为1-2年，过期需及时更换。2.肾上腺素笔使用培训：在右侧编辑区输入内容3.急救流程演练：告知患者“一旦出现症状，立即注射肾上腺素，呼叫急救”，避免因慌乱延误处理。脱敏治疗对于某些过敏原（如昆虫毒液、特定药物），脱敏治疗是预防复发的有效手段：1.昆虫毒液脱敏治疗：-适应症：昆虫叮咬过敏性休克史、特异性IgE阳性