过敏性休克抢救流程与病例分析

过敏性休克抢救流程与病例分析演讲人01.02.03.04.05.目录过敏性休克抢救流程与病例分析引言过敏性休克的抢救流程过敏性休克的病例分析总结与展望01过敏性休克抢救流程与病例分析02引言引言过敏性休克是临床危急重症中最为凶险的类型之一，其特点是起病迅猛、进展迅速，若不及时干预，可在短时间内导致多器官功能衰竭甚至死亡。作为一线临床工作者，我曾在急诊科亲历过多例过敏性休克的抢救——从青霉素皮试后突发呼吸困难、血压骤降的青年患者，到食用花生后全身皮疹、意识模糊的儿童，再到蜂蛰伤后出现横纹肌溶解的野外作业者，每一次抢救都让我深刻体会到：过敏性休克的救治，是一场与时间的赛跑，更对医护人员的专业素养、应急能力和团队协作提出了极高要求。本课件将从过敏性休克的定义、病理生理机制出发，系统梳理规范的抢救流程，并结合不同病因的典型病例进行分析，旨在帮助临床工作者建立“早期识别、快速反应、精准处置”的救治思维，最终提高过敏性休克的抢救成功率，降低不良预后。03过敏性休克的抢救流程过敏性休克的抢救流程过敏性休克的抢救核心在于“快速识别、立即干预、多学科协作”，其流程需遵循“时间就是生命”的原则，严格遵循国际指南（如《WAO过敏性休克指南》《中国过敏性休克诊治专家共识》）及临床实践规范。以下从四个关键环节展开详细阐述：1早期识别与启动急救过敏性休克的早期识别是抢救成功的前提，因其临床表现多样且不典型，易与其他急症（如心源性休克、感染性休克、迷走神经反应等）混淆，需重点掌握以下特征：1早期识别与启动急救1.1临床表现的“三联征”与预警信号过敏性休克的临床表现可累及多个系统，典型者可出现以下“三联征”：-皮肤黏膜表现：最为常见（80%-90%），包括全身皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹（风团），血管性水肿（如眼睑、口唇、咽喉肿胀），严重者可出现黏膜出血、剥脱性皮炎。需特别警惕“无声的杀手”——咽喉血管性水肿，即使无皮疹，仅表现为声音嘶哑、呼吸困难，也需高度怀疑过敏性休克。-呼吸系统表现：气道黏膜水肿、支气管痉挛导致胸闷、气促、呼吸困难、喘鸣（吸气相为主），严重者可出现窒息、呼吸停止。-循环系统表现：血管扩张、通透性增加导致有效循环血容量锐减，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速（>120次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降30%），严重者可出现心跳骤停、意识丧失（晕厥或昏迷）。1早期识别与启动急救1.1临床表现的“三联征”与预警信号预警信号：对于有过敏史（药物、食物、昆虫叮咬等）、或接触明确过敏原（如新输注的液体、进食的不常吃食物）后，短期内出现上述任一系统表现，均需立即启动过敏性休克抢救流程，避免等待“典型三联征”出现。1早期识别与启动急救1.2高危人群与过敏原筛查-高危人群：有过敏性疾病史（如哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）、既往发生过过敏反应、合并基础疾病（如心血管疾病、免疫功能低下）的患者更易发生过敏性休克。-过敏原识别：抢救同时需迅速追溯过敏原，常见包括：①药物（β-内酰胺类抗生素、解热镇痛药、化疗药、造影剂等）；②食物（花生、坚果、海鲜、牛奶、鸡蛋等）；③昆虫叮咬（蜂类、蚂蚁等）；④生物制品（异种血清、疫苗、免疫球蛋白等）；⑤物理因素（冷、热、运动等）；⑥其他（乳胶、镍制品等）。1早期识别与启动急救1.3启动急救团队与分工一旦识别过敏性休克，需立即启动“急救绿色通道”，明确分工：-主抢救者：通常为高年资医师或值班医师，负责评估病情、制定抢救方案、下达关键医嘱（如肾上腺素使用、气管插管）。-协助护士：负责建立静脉通路、给药、心电监护、记录抢救时间轴（用药时间、生命体征变化）。-辅助人员：负责通知麻醉科、ICU、药剂科等相关科室，准备抢救设备（除颤仪、呼吸机、气管插管包），获取过敏原信息（如药物批号、食物成分）。2快速病情评估在启动急救的同时，需通过“ABCDE法则”（气道、呼吸、循环、意识、暴露/环境）快速评估病情严重程度，指导抢救优先级：2快速病情评估2.1初步评估（ABCDE法则）-A（气道）：观察有无喉鸣、呼吸困难、发绀，评估气道是否通畅（如咽喉肿胀致气道梗阻）。-B（呼吸）：听诊双肺呼吸音，有无干湿性啰音、哮鸣音，监测血氧饱和度（SpO₂，正常≥95%），若SpO₂<90%或出现呼吸窘迫，需立即开放气道。-C（循环）：测量血压（有条件时行有创血压监测）、心率，评估末梢循环（皮肤温度、毛细血管充盈时间，正常<2秒），记录尿量（留置尿管，每小时尿量<0.5ml/kg提示休克）。-D（意识）：评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察有无烦躁不安、意识模糊、昏迷。-E（暴露/环境）：快速脱去可能致敏的衣物（如化纤材质、残留过敏原的衣物），保持环境安静、保暖，避免因低温加重循环衰竭。2快速病情评估2.2病情分级（轻度、中度、重度、濒死）根据临床表现将病情分为四级，指导抢救强度：-轻度：仅皮肤黏膜表现（如荨麻疹、瘙痒），无呼吸循环障碍，血压正常，心率轻度增快（<100次/分）。-中度：皮肤黏膜表现+呼吸系统受累（如气促、喘鸣），循环系统轻度受累（血压下降20%-30%，心率100-120次/分），意识清楚。-重度：皮肤黏膜表现+呼吸窘迫（SpO₂<90%）、循环衰竭（收缩压<70mmHg或休克指数>1.0），意识模糊或烦躁。-濒死：心跳呼吸骤停、意识丧失、无脉搏、无血压，需立即心肺复苏。2快速病情评估2.3辅助检查的选择与应用病情危急时，辅助检查以“快速、无创、指导治疗”为原则，避免因检查延误抢救：-即时检测：指血糖（排除低血糖昏迷）、血气分析（评估酸中毒程度，乳酸>3mmol/L提示休克严重）、电解质（血钾异常可影响心律）。-后续检查：病情稳定后，可行血清tryptase（类胰蛋白酶）检测（过敏性休克发作后1-3小时升高，24小时内恢复正常，是诊断过敏性休克的客观指标）、过敏原特异性IgE检测（明确过敏原）。3核心抢救措施过敏性休克的抢救需遵循“先救命、后治病”原则，优先处理危及生命的情况（如窒息、心跳骤停），核心措施包括“肾上腺素为一线、多措施协同”。3核心抢救措施3.1肾上腺素：过敏性休克的“救命药”肾上腺素是过敏性休克唯一的一线治疗药物，其作用机制是通过激动α受体收缩血管、降低通透性，激动β受体舒张支气管、增强心肌收缩力，迅速逆转休克和呼吸困难。-使用时机：一旦确诊过敏性休克（无论轻重），立即使用肾上腺素，无需等待实验室结果或病情进展。指南推荐：对有呼吸循环障碍的患者，肾上腺素越早使用，预后越好（发病5-10分钟内使用vs延迟使用，死亡率显著降低）。-剂量与途径：-成人：标准剂量为0.3-0.5mg（1:1000肾上腺素溶液），肌肉注射（首选部位为大腿外侧中部，股神经旁，此处肌肉丰富、血管少，吸收快），必要时每5-15分钟重复一次，直至生命体征稳定。若出现心跳骤停，可静脉注射（1:10000溶液，初始剂量1mg，每3-5分钟重复），或经气管导管给予（2-2.5mg，用生理盐水稀释10ml）。3核心抢救措施3.1肾上腺素：过敏性休克的“救命药”-儿童：0.01mg/kg（1:1000溶液，最大剂量0.3mg），肌肉注射，途径同成人。-注意事项：-避免皮下注射（吸收不稳定，且可能引起局部组织坏死）；-禁用β受体阻滞剂（可拮抗肾上腺素β作用，增加死亡风险，若必须使用，需选择高选择性β1阻滞剂，并严密监护）；-注意监测心率（>140次/分）和血压（收缩压>180mmHg），避免过量导致心律失常、高血压危象。3核心抢救措施3.2气道管理与呼吸支持当患者出现喉头水肿、呼吸困难或窒息时，气道管理是抢救的关键：-轻度气道阻塞：取半卧位或坐位，保持头偏向一侧，清除口腔分泌物，给予高流量吸氧（6-8L/min/面罩），监测SpO₂。-中度-重度气道阻塞：若SpO₂<90%或出现三凹征（锁骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷），需立即准备气管插管。插管困难时，及时行环甲膜切开或气管切开（有条件时由麻醉科医师操作）。-机械通气：对于呼吸衰竭患者，尽早行机械通气（模式常用辅助控制通气，PEEP5-10cmH₂O以对抗肺水肿），避免因缺氧导致多器官功能衰竭。3核心抢救措施3.3液体复苏与循环支持过敏性休克有效循环血容量不足，液体复苏是纠正休克的重要措施：-液体选择：首选晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），成人首次快速输注500-1000ml（儿童10-20ml/kg），30分钟内输完。若效果不佳（血压仍低、尿量少），可加用胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白），但需注意胶体液可能增加过敏风险（尤其是既往有胶体过敏史者）。-血管活性药物：若液体复苏后血压仍不能维持（收缩压<90mmHg），可使用血管活性药物：-多巴胺：起始剂量5-10μg/kg/min，静脉泵入，适用于低心排血量休克；-去甲肾上腺素：起始剂量0.05-0.5μg/kg/min，适用于感染性休克或肾上腺素反应不佳者，但需注意肾灌注。3核心抢救措施3.3液体复苏与循环支持-中心静脉压监测：对于重症患者，建议放置中心静脉导管（颈内静脉或锁骨下静脉），监测CVP（正常5-10cmH₂O），指导液体复苏量（CVP<5cmH₂O提示血容量不足，>15cmH₂O提示容量负荷过重或心功能不全）。3核心抢救措施3.4抗过敏与辅助药物应用肾上腺素虽为核心，但需联合其他药物控制症状、预防双相反应：-糖皮质激素：如地塞米松10-20mg（或氢化可的松200-300mg）静脉注射，虽不能快速缓解症状，但可抑制炎症介质释放，预防双相反应（约10%-20%患者在症状缓解后4-12小时再次出现休克，称为“双相反应”）。-抗组胺药物：-H1受体拮抗剂：如异丙嗪25-50mg肌肉注射，或西替利嗪10mg口服，缓解皮肤瘙痒、荨麻疹；-H2受体拮抗剂：如雷尼替丁50mg静脉注射，与H1拮抗剂联用可增强止痒效果。-其他药物：3核心抢救措施3.4抗过敏与辅助药物应用-硫酸镁：对于支气管痉挛严重者，可给予2.5-5g静脉输注（20分钟以上），缓解气道平滑肌痉挛；-氨茶碱：0.25g静脉输注（需缓慢，避免心律失常），适用于对肾上腺素反应不佳的支气管痉挛。4病情监测与后续处理过敏性休克的抢救并非一蹴而就，即使生命体征稳定，仍需严密监测，预防并发症和复发。4病情监测与后续处理4.1生命体征持续监测至少心电监护24-48小时，监测指标包括：01-心率、血压：每15-30分钟一次，稳定后每小时一次；02-呼吸频率、SpO₂：保持SpO₂≥95%，警惕迟发性支气管痉挛；03-尿量：每小时尿量≥0.5ml/kg，提示肾脏灌注良好；04-体温：避免低温（<35℃），可增加心脏负担，需注意保暖。054病情监测与后续处理4.2实验室指标动态监测-血气分析：每2-4小时一次，直至酸中毒纠正（pH>7.35）；-电解质：尤其是血钾（肾上腺素可导致一过性高钾或低钾），维持血钾3.5-5.5mmol/L；-乳酸：乳酸水平与休克严重程度及预后相关，目标值<2mmol/L；-肝肾功能：评估器官灌注情况，必要时行CRRT（连续肾脏替代治疗）清除炎症介质。4病情监测与后续处理4.3双相反应的预防与处理双相反应发生率约5%-20%，多发生于首次症状缓解后6-12小时，表现为再次出现血压下降、呼吸困难、皮疹等，机制与炎症介质持续释放有关。预防措施包括：-激素足量使用（如地塞米松10mg每6小时一次，持续24-48小时）；-保留静脉通路至少12小时，备好抢救药品；-出院前告知患者及家属双相反应的症状（如再次胸闷、皮疹加重），出现症状立即复诊。4病情监测与后续处理4.4过敏原的识别与避免-对药物过敏者，需在病历中标注“XXX药物过敏”，并发放药物过敏卡；明确过敏原是预防复发的关键：-对食物过敏者，指导患者阅读食品成分表，避免交叉接触（如花生过敏者需避免食用含花生油的食品）；-病情稳定后，通过病史询问、过敏原检测（皮肤点刺试验、血清特异性IgE）明确致敏物质；-对昆虫叮咬过敏者，外出时避免去草丛、树林，随身携带肾上腺素自动注射笔（如EpiPen）。4病情监测与后续处理4.5出院教育与长期管理-肾上腺素笔处方：对于有严重过敏反应史（如曾出现呼吸循环障碍）的患者，需处方肾上腺素自动注射笔（0.15mg或0.3mg，根据体重选择），并指导家属及患者正确使用（“右侧大腿外侧，垂直按压10秒，无需揉搓”）；-随访：出院后1个月、3个月、6个月随访，评估过敏原回避情况、有无双相反应，必要时调整治疗方案；-心理支持：部分患者因休克经历出现焦虑、恐惧，需进行心理疏导，帮助其建立战胜疾病的信心。04过敏性休克的病例分析过敏性休克的病例分析理论需结合实践，以下通过4例不同病因的过敏性休克病例，详细阐述抢救流程中的关键决策与经验教训。1病例一：青霉素所致过敏性休克（药物过敏）1.1临床资料患者，男，35岁，因“发热、咳嗽3天”入院，诊断为“社区获得性肺炎”，拟予“青霉素钠400万U静脉滴注q8h”。既往体健，否认药物过敏史。皮试阴性后输注青霉素，约5分钟后患者突然出现全身瘙痒、风团，伴呼吸困难、声音嘶哑，测血压70/40mmHg，心率130次/分，SpO₂85%（面罩吸氧10L/min）。1病例一：青霉素所致过敏性休克（药物过敏）1.2抢救过程与关键决策-时间0-5分钟：护士发现患者异常，立即停止青霉素输注，更换输液器（生理盐水维持通路），呼叫医生。-时间5-10分钟：医生到场，诊断为“青霉素过敏性休克（重度）”，立即给予：①0.5%肾上腺素0.5mg肌肉注射（右侧大腿外侧）；②心电监护、高流量吸氧（面罩15L/min）；建立静脉通路（18G留置针，左上肢）。-时间10-15分钟：患者呼吸困难加重，SpO₂75%，出现三凹征，立即准备气管插管。麻醉科医师到场后行快速顺序诱导插管（咪达唑仑5mg、罗库溴铵50mg），插管成功后接呼吸机（模式：A/C，FiO₂100%，PEEP5cmH₂O）。1病例一：青霉素所致过敏性休克（药物过敏）1.2抢救过程与关键决策-时间15-30分钟：血压回升至90/55mmHg，心率110次/分，予生理盐水500ml快速静滴。10分钟后血压100/60mmHg，SpO₂95%，予地塞米松10mg静脉注射、异丙嗪25mg肌肉注射。-30分钟后：患者生命体征平稳，送入ICU继续监护，24小时后拔除气管插管，3天后出院，明确青霉素过敏，嘱终生禁用。1病例一：青霉素所致过敏性休克（药物过敏）1.3经验与反思-关键点：①皮试阴性仍可发生过敏性休克（皮试敏感性约80%-90%），需警惕“假阴性”；②肾上腺素使用及时（5分钟内），肌肉注射途径正确，迅速逆转了休克和呼吸困难；③气管插管时机恰当，避免了窒息。-教训：对“皮试阴性”患者，首次用药仍需缓慢滴注（前30分钟15-20滴/分），并密切观察；抢救时需多学科协作（麻醉科、ICU），确保气道安全。2病例二：花生摄入后过敏性休克（食物过敏）2.1临床资料患儿，女，6岁，因“食用花生饼干后10分钟，全身皮疹、呕吐2次”来诊。既往有“湿疹”病史，无食物过敏史。查体：全身满布风团，眼睑、口唇肿胀，呼吸急促（40次/分），双肺可闻及哮鸣音，心率140次/分，血压85/50mmHg，意识清楚，烦躁不安。2病例二：花生摄入后过敏性休克（食物过敏）2.2抢救过程与关键决策-评估病情：中度过敏性休克（呼吸循环受累，意识清楚）。-立即处理：①0.3mg肾上腺素（1:1000）肌肉注射（大腿外侧）；②面罩吸氧（8L/min），SpO₂升至92%；③建立静脉通路（22G留置针），予生理盐水250ml快速静滴（15分钟内输完）。-后续治疗：10分钟后，皮疹稍减轻，但仍有喘鸣，予异丙嗪12.5mg肌肉注射、地塞米松5mg静脉注射；30分钟后血压100/60mmHg，心率120次/分，SpO₂96%，留院观察4小时，无复发，出院后转小儿过敏科行过敏原检测（确诊花生过敏），处方肾上腺素笔（0.15mg），指导家长使用。2病例二：花生摄入后过敏性休克（食物过敏）2.3经验与反思-关键点：①儿童食物过敏需高度重视（花生、坚果是儿童过敏性休克常见原因），早期识别症状（如口唇肿胀、呕吐）；②肾上腺素剂量准确（0.01mg/kg），避免过量；③家长教育至关重要（教会识别过敏原、使用肾上腺素笔）。-教训：对有特应性体质（如湿疹）的儿童，首次尝试易过敏食物（如花生）需在医疗机构进行，并备好抢救药品；出院后需定期随访，评估过敏原回避情况。3病例三：蜂蛰伤后过敏性休克（昆虫叮咬）3.1临床资料患者，男，45岁，野外作业时被蜂蛰伤右上臂，15分钟后出现右臂肿胀、头晕、胸闷，30分钟后倒地，意识模糊，送至急诊。查体：右蛰伤部位红肿，可见毒刺残留，全身散在风团，血压60/30mmHg，心率150次/分，SpO₂80%（鼻导管吸氧），GCS10分（E3V4M3）。3病例三：蜂蛰伤后过敏性休克（昆虫叮咬）3.2抢救过程与关键决策-初始处理：①拔除毒刺（用卡片刮除，避免挤压）；②0.5mg肾上腺素肌肉注射；③建立双静脉通路（18G留置针，左上肢、右下肢），生理盐水1000ml快速静滴；④心电监护、高流量吸氧（面罩15L/min）。-病情进展：5分钟后患者出现抽搐，SpO₂70%，考虑“过敏性休克合并横纹肌溶解”（蜂毒含磷脂酶A2，可溶解肌细胞），立即予地西泮10mg静脉注射，急查血肌酸激酶（CK）>10000U/L（正常40-200U/L），予碳酸氢钠125ml静脉滴注（碱化尿液，防急性肾损伤）。-循环支持：血压仍低（70/40mmHg），予多巴胺10μg/kg/min静脉泵入，30分钟后血压回升至100/60mmHg，SpO₂93%，转入ICU，予血液灌流清除炎症介质，24小时后CK降至2000U/L，3天后出院。3病例三：蜂蛰伤后过敏性休克（昆虫叮咬）3.3经验与反思-关键点：①昆虫叮咬后需及时拔除毒刺（避免毒囊继续释放毒液）；②蜂蛰伤可合并横纹肌溶解、急性肾损伤等并发症，需早期监测CK、尿量；③血液灌流对蜂毒所致休克有效（清除炎症介质）。-教训：对野外作业人员，需加强防护（穿长袖衣裤、戴帽子），随身携带肾上腺素笔；蜂蛰伤后出现全身症状（如头晕、胸闷）需立即就医，避免延误。4病例四：造影剂所致过敏性休克（特殊物质过敏）4.1临床资料患者，女，58岁，因“间断胸痛1周，拟行冠脉CTA”检查，予“碘海醇注射液70ml”静脉推注，约20分钟后出现全身瘙痒、恶心，继而呼吸困难、面色苍白，测血压80/50mmHg，心率130次/分，SpO₂88%（面罩吸氧）。既往有“高血压、糖尿病”病史，无过敏史。4病例四：造影剂所致过敏性休克（特殊物质过敏）4.2抢救过程与关键决策-初步判断：非离子型造影剂（碘海醇）过敏，过敏性休克（中度）。-立即处理：①0.5mg肾上腺素肌肉注射；②停止造影剂推注，生理盐水维持通路；③吸氧（面罩10L/min），SpO₂升至90%；④地塞米松10mg静脉注射、异丙嗪25mg肌肉注射。-迟发反应处理：2小时后患者再次出现胸闷、血压下降（85/45mmHg），考虑“双相反应”，予多巴胺5μg/kg/min静脉泵入、氢化可的松200mg静脉滴注，4小时后血压平稳，次日行冠脉造影（更换为碘克沙醇，并术前口服泼尼松20mgq6h×3天），顺利完成检查。4病例四：造影剂所致过敏性休克（特殊物质过敏）4.3经验与反思-关键点：①造影剂过敏可表现为速发型（推注后30分钟内）或迟发型（30分钟-7天），需密切监测至少6小时；②非离子型造影剂过敏发生率低于离子型，但仍可发生（约0.04%-0.1%）