过敏性休克抢救流程与肾上腺素应用

过敏性休克抢救流程与肾上腺素应用演讲人01.02.03.04.05.目录过敏性休克抢救流程与肾上腺素应用过敏性休克的概述与早期识别过敏性休克的系统抢救流程肾上腺素应用的特殊场景与注意事项总结：过敏性休克抢救的核心思想01过敏性休克抢救流程与肾上腺素应用过敏性休克抢救流程与肾上腺素应用作为一名临床一线工作者，我曾在急诊科多次面对过敏性休克的危急场景——有的患者在用药后数分钟内突发呼吸困难、血压骤降，有的在进食海鲜后全身风团伴意识模糊。这些时刻让我深刻体会到：过敏性休克的抢救是一场与死神赛跑的“速度战”，而规范的抢救流程与合理应用肾上腺素，正是这场战役中决定胜负的“核心武器”。本文将从过敏性休克的识别、评估到系统抢救流程，重点阐述肾上腺素的应用原则与细节，结合临床经验与循证依据，为同行提供一份兼具实用性与专业性的参考。02过敏性休克的概述与早期识别1过敏性休克的定义与病理生理过敏性休克是机体接触过敏原后，由IgE介导的速发型超敏反应，导致全身毛细血管通透性增加、支气管平滑肌收缩、心肌收缩力减弱，以循环衰竭、呼吸道梗阻、多器官功能障碍为主要特征的临床急症。其病理生理核心是“炎症介质风暴”——肥大细胞、嗜碱性细胞释放组胺、白三烯、血小板活化因子等介质，引发全身血管扩张、血浆外渗、支气管痉挛，最终导致有效循环血量锐减、组织灌注不足。2过敏性休克的临床表现早期识别是抢救成功的前提，其临床表现具有“快速性、多系统、进展性”特点，需重点关注以下“四征象”：2过敏性休克的临床表现2.1皮肤黏膜表现（最常见首发症状）-全身性风团、血管性水肿，伴瘙痒（尤其掌心、足底、耳廓）；-口腔、舌、咽喉部肿胀（“喉咙发紧”是上气道梗阻的早期信号）；-皮肤潮红、出汗、面色苍白（由组胺介导的血管扩张与收缩失衡）。2过敏性休克的临床表现2.2呼吸系统表现-喉头水肿：吸气性喘鸣、声音嘶哑、呼吸困难；-支气管痉挛：呼气性呼吸困难、双肺满布哮鸣音；-肺水肿：咳粉红色泡沫痰、SpO₂快速下降（严重时呼吸停止）。2过敏性休克的临床表现2.3循环系统表现01-心率增快（早期代偿）、心律失常（室上性心动过速、室性早搏）；03-休克表现：意识模糊、四肢湿冷、脉搏细速（甚至无脉）。02-血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降30%），严重时测不出；2过敏性休克的临床表现2.4其他系统表现01-消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻（易误诊为急腹症）；02-神经系统：头晕、乏力、晕厥、抽搐（脑灌注不足所致）；03-血液系统：凝血功能障碍（严重时DIC）。3过敏性休克的快速评估工具临床中可采用“快速评估四步法”：1.问病史：近期是否接触过敏原（药物、食物、昆虫叮咬等）？2.看体征：是否存在皮肤黏膜损害、呼吸困难、血压下降？3.测生命体征：SpO₂、血压、心率、呼吸频率；4.判严重程度：有无喉头水肿、意识障碍、血压测不出（提示“致死性过敏性休克”）。030405010203过敏性休克的系统抢救流程过敏性休克的系统抢救流程过敏性休克的抢救需遵循“ABC原则”（Airway、Breathing、Circulation），同时强调“黄金时间窗”——症状出现后10-15分钟内是干预的最佳时机。以下是基于《2020国际过敏性休克诊治指南》与临床实践的系统流程：1第一步：立即脱离过敏原与初步支持1.1脱离过敏原01-其他：如乳胶制品接触，立即移除。-药物过敏：立即停用可疑药物（更换输液器、保留剩余药液与输液器备检）；-食物过敏：停止食用可疑食物，清除口腔残留物；-昆虫叮咬：用卡片刮除毒刺（避免挤压），局部冷敷；0203041第一步：立即脱离过敏原与初步支持1.2初步生命支持-体位：平卧位、抬高下肢（休克体位），避免坐位或半卧位（加重回心血量减少）；01-吸氧：高流量吸氧（6-8L/min），维持SpO₂≥95%（喉头水肿者需准备气管插管设备）；02-心电监护：持续监测心电图、血压、SpO₂、呼吸频率，建立静脉通路（首选两条大孔径静脉留置针，18G以上）。032第二步：肾上腺素——抢救的“基石药物”核心原则：肾上腺素是过敏性休克一线抢救药物，且越早使用越好（无需等待实验室检查结果）。其作用机制为：01-α受体激动：收缩血管（提升血压）、减少黏膜水肿（缓解喉头水肿）；02-β₁受体激动：增强心肌收缩力（增加心输出量）；03-β₂受体激动：舒张支气管（缓解呼吸困难）。042第二步：肾上腺素——抢救的“基石药物”2.1给药指征所有疑似过敏性休克患者，无论轻重，均应立即使用肾上腺素（无需考虑血压是否正常，早期干预可防止病情进展）。2第二步：肾上腺素——抢救的“基石药物”2.2给药途径与剂量|途径|适应人群|成人剂量|儿童剂量|注意事项||----------------|-------------------------------|-----------------------------|-----------------------------|---------------------------------------||肌肉注射（首选）|所有非心跳骤停患者|0.3-0.5mg（1:1000溶液），大腿外侧肌注|0.01mg/kg（最大0.3mg）|不需稀释，快速起效（5-15分钟），避免三角肌（吸收慢）|2第二步：肾上腺素——抢救的“基石药物”2.2给药途径与剂量|静脉注射|心跳骤停、严重低血压（SBP＜70mmHg）|0.1-0.25mg（1:10000溶液），缓慢静注（5-10分钟）|0.01mg/kg（1:10000溶液）|仅在中心静脉通道或心搏骤停时使用，外周静脉需稀释至10ml，严防外渗（导致组织坏死）||皮下注射|已淘汰（仅历史遗留）|—|—|吸收慢，血药浓度不稳定，不推荐|关键细节：-肌肉注射部位：大腿前外侧（股外侧肌），该部位肌肉丰富、血管丰富，吸收快于三角肌或臀部；2第二步：肾上腺素——抢救的“基石药物”2.2给药途径与剂量-重复给药：若首次用药后5-15分钟症状无改善，可重复肌注同等剂量（最多3次），后续改为静脉滴注（0.05-0.1μg/kg/min）；-静脉注射“三慢一观察”：缓慢推注（每分钟0.1mg）、推注时密切监测血压、心率、心律，一旦出现心律失常立即停止。2第二步：肾上腺素——抢救的“基石药物”2.3肾上腺素使用常见误区与纠正-误区2：“担心‘心悸’副作用而减量”——纠正：肾上腺素的心悸作用是其药理效应，与治疗目的一致，减量可能导致抢救失败；-误区1：“血压正常不用肾上腺素”——纠正：早期血压正常但伴呼吸困难、皮肤黏膜损害，提示即将进入休克期，需提前使用；-误区3：“静脉注射更快，直接肌注改静注”——纠正：非心跳骤停患者首选肌注，静注仅用于生命危急时，避免医源性心律失常。0102033第三步：气道管理与呼吸支持3.1轻度上气道梗阻-吸氧（6-8L/min）、监测SpO₂；-地塞米松5-10mg静注（减轻喉头水肿，起效慢，不能替代肾上腺素）。3第三步：气道管理与呼吸支持3.2重度上气道梗阻（喉头水肿、喘鸣明显）-立即准备气管插管：选用小号导管（喉头水肿时气道变窄），由经验丰富的麻醉医师操作；01-环甲膜穿刺：若插管困难，立即行环甲膜穿刺给氧（16G套管针，连接高频通气呼吸机）；02-气管切开：上述措施无效时，紧急外科气管切开。033第三步：气道管理与呼吸支持3.3支气管痉挛与呼吸衰竭-沙丁胺醇5mg雾化吸入（缓解支气管痉挛）；-若SpO₂＜90%，立即行机械通气（PEEP5-10cmH₂O，防止肺泡萎陷）。4第四步：循环支持与液体复苏4.1液体复苏03-胶体液应用：对晶体液反应差者，可考虑羟乙基淀粉（130/0.4）或白蛋白，但需注意过敏风险（再次过敏可能）。02-评估反应：若血压回升、心率下降，继续维持输液（每小时250-500ml）；若无效，可重复补液（总量不超过3000ml成人）；01-首选晶体液：生理盐水或乳酸林格氏液，快速静滴（成人500-1000ml，20ml/kg儿童）；4第四步：循环支持与液体复苏4.2血管活性药物-肾上腺素持续静脉泵入：休克纠正后，若仍需升压，可用0.05-0.1μg/kg/min静脉泵入（维持收缩压≥90mmHg）；-去甲肾上腺素：若肾上腺素无效或严重心动过速（心率＞120次/分），可换用去甲肾上腺素（0.5-3μg/min），主要激动α受体，升高血压而不显著增快心率。5第五步：辅助药物应用（肾上腺素为基础）辅助药物不能替代肾上腺素，仅用于协同治疗或预防双相反应（症状缓解后2-72小时复发）：5第五步：辅助药物应用（肾上腺素为基础）5.1糖皮质激素-作用：抑制炎症介质释放、减轻迟发性反应（起效慢，4-6小时）；-药物选择：氢化可的松200-300mg静注或甲泼尼龙80-120mg静注，后续每6-8小时重复一次，持续24-48小时；-注意：不用于抢救急性期，仅用于预防复发。5第五步：辅助药物应用（肾上腺素为基础）5.2抗组胺药-H₁受体拮抗剂：异丙嗪25-50mg肌注（或苯海拉明25-50mg静注），缓解皮肤瘙痒、荨麻疹；01-H₂受体拮抗剂：雷尼替丁50mg静注（与H₁拮抗剂联用，增强效果）；02-注意：口服抗组胺药吸收慢，不用于抢救，仅维持治疗。035第五步：辅助药物应用（肾上腺素为基础）5.3其他药物-钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml静注（稳定细胞膜，缓解平滑肌痉挛），对低钙血症者更有效；-镁剂：硫酸镁2-4g静注（用于支气管痉挛难治者，抑制神经肌肉兴奋性）。6第六步：病情监测与后续处理6.1持续监测内容213-生命体征：每5-15分钟监测一次血压、心率、呼吸、SpO₂，平稳后每30分钟一次；-症状变化：观察皮疹消退情况、呼吸困难程度、意识状态；-实验室检查：血常规、血气分析、电解质、心肌酶（评估器官功能）。6第六步：病情监测与后续处理6.2双相反应的预防-约10-20%患者可在症状缓解后6-72小时出现“双相反应”（再次出现呼吸困难、低血压等），需持续监测24小时；-高危人群：既往有双相反应史、β受体阻滞剂使用者、合并哮喘者。6第六步：病情监测与后续处理6.3转归与随访STEP3STEP2STEP1-病情稳定：转入普通病房或ICU继续治疗，维持液体与血管活性药物；-过敏原明确：建议患者转诊变态反应科，行过敏原检测（皮肤点刺、特异性IgE），制定预防方案；-健康教育：教会患者使用肾上腺素自动注射笔（如EpiPen），随身携带“过敏卡”（注明过敏原与联系方式）。04肾上腺素应用的特殊场景与注意事项1特殊人群的肾上腺素使用1.1儿童患者-监测重点：心率、血压（避免过量导致高血压），可选用小剂量肾上腺素泵入（0.05-0.1μg/kg/min）。03-注射部位：大腿前外侧（三角肌肌肉薄，吸收差）；02-剂量计算：0.01mg/kg（1:1000溶液），最大0.3mg（成人剂量的一半）；011特殊人群的肾上腺素使用1.2孕妇患者-肾上腺素安全性：妊娠期使用肾上腺素不增加胎儿畸形风险（FDA妊娠期用药B类），母体休克时胎儿缺氧风险远大于药物风险；-剂量调整：成人标准剂量，无需减量（孕妇血容量增加，药物分布容积增大，可考虑重复给药）；-注意：避免仰卧位（防止仰卧位低血压综合征），左侧卧位更佳。1特殊人群的肾上腺素使用1.3老年患者合并心血管疾病03-替代选择：可联用去甲肾上腺素（减少肾上腺素用量），避免β受体过度兴奋。02-剂量调整：从小剂量开始（0.2mg肌注），缓慢增量，密切监测心电图、心肌酶；01-风险权衡：老年冠心病患者使用肾上腺素可能诱发心肌缺血，但过敏性休克导致的低血压与缺氧对心脏的损害更大，“治疗休克优先于预防风险”；2肾上腺素不良反应的识别与处理2.1常见不良反应-心血管系统：心悸、窦性心动过速、血压升高（一过性，无需特殊处理）；-神经系统：头痛、焦虑、震颤（由β受体激动引起，停药后缓解）；-局部反应：注射部位疼痛、苍白（α受体收缩血管，热敷可缓解）。2肾上腺素不良反应的识别与处理2.2严重不良反应STEP1STEP2STEP3-心律失常：室性早搏、室颤（多与静脉注射过快或剂量过大有关），立即停药、利多卡因100mg静注、电复律；-高血压危象：收缩压＞180mmHg、头痛、视物模糊（硝酸甘油0.5mg舌下含服），拉贝洛尔10mg静注；-心肌缺血：胸痛、ST段压低（立即查心电图、肌钙蛋白，硝酸甘油静滴，必要时冠脉介入）。3肾上腺素与其他药物的相互作用A-β受体阻滞剂：可拮抗肾上腺素β作用，导致“无反应性休克”，需加大肾上腺素剂量（如去甲肾上腺素替代）；B-