过敏性紫癜肾炎的肾小球疾病鉴别诊断

过敏性紫癜肾炎的肾小球疾病鉴别诊断演讲人目录01.过敏性紫癜肾炎的肾小球疾病鉴别诊断07.鉴别诊断的临床意义与治疗指导03.HSPN的病理与临床特征05.鉴别诊断的思路与策略02.引言04.主要鉴别疾病的诊断要点06.鉴别诊断中的常见误区与经验分享08.总结01过敏性紫癜肾炎的肾小球疾病鉴别诊断02引言引言过敏性紫癜肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis,HSPN）是过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura,HSP）最严重的并发症之一，属于免疫复合物介导的系统性小血管炎累及肾脏的表现。其临床特征为皮肤紫癜、关节痛、腹痛及肾脏受累（血尿、蛋白尿、肾功能异常等），病理核心为IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区。尽管HSPN具有相对典型的临床和病理特征，但肾脏受累的表现并非特异，需与其他多种肾小球疾病进行鉴别。尤其当患者缺乏典型系统受累表现（如紫癜不显著或延迟出现），或病理与其他IgA沉积性疾病重叠时，鉴别诊断的难度显著增加。引言作为肾内科临床工作者，我深刻体会到：HSPN的误诊可能导致治疗偏差——例如将HSPN误诊为原发性IgA肾病，可能错失对系统性血管炎的干预；反之，若将原发性IgA肾病误诊为HSPN，则可能过度使用免疫抑制剂，增加感染风险。因此，构建系统、严谨的鉴别诊断思维，对HSPN的精准诊疗至关重要。本文将从HSPN的病理基础、临床特征出发，结合主要鉴别疾病的诊断要点，逐步梳理鉴别诊断的思路与策略，并结合临床经验分享常见误区，以期为同行提供参考。03HSPN的病理与临床特征病理特征HSPN的病理改变以肾小球免疫复合物沉积为主，光镜下可表现为从轻微病变至新月体性肾小球肾炎（CrescenticGlomerulonephritis,CrGN）的多种类型：1.轻微病变型：肾小球结构基本正常，仅见少量系膜细胞增生；2.系膜增生型：最常见类型，系膜细胞轻中度增生，系膜基质扩张，可伴节段性内皮细胞增生；3.毛细血管内增生型：系膜细胞增生伴内皮细胞肿胀，毛细血管袢管腔狭窄；4.膜增生型：系膜细胞重度增生，系膜基质插入毛细血管壁，呈“双轨征”；5.新月体型：肾小球内可见大新月体（>50%细胞成分）或小新月体（<50%），常伴袢坏死；病理特征6.硬化型：肾小球节段或全球硬化，伴肾小管萎缩及间质纤维化。免疫荧光检查是HSPN诊断的“金标准”：IgA呈颗粒状沉积于系膜区，阳性率高达95%以上，常伴C3沉积（80%~90%），IgG、IgM沉积较少见（<30%）。电镜下可见系膜区电子致密物沉积，偶见驼峰样沉积于上皮下。临床特征HSPN多见于儿童（70%发生于6~14岁），成人发病率较低且病情可能更重。典型临床表现为“四联征”：1.皮肤紫癜：对称性分布，多见于下肢及臀部，高出皮面，压之不褪色，可伴荨麻疹或血管性水肿；2.关节痛/关节炎：膝、踝关节受累为主，呈游走性，不留畸形；3.腹痛：脐周或下腹绞痛，可伴恶心、呕吐，偶有消化道出血；4.肾脏受累：见于30%~80%患者，表现为血尿（镜下或肉眼）、蛋白尿（轻度至肾病范围）、高血压或肾功能异常。其中，血尿是最早且最常见的肾脏表现，部分患者可表现为肾病综合征（NS）或急性肾损伤（AKI）。值得注意的是，约25%的HSPN患者肾脏受迟于紫癜出现（数周至数月），甚至少数患者以肾脏损害为首发表现（“无紫癜性HSPN”），给鉴别诊断带来挑战。04主要鉴别疾病的诊断要点主要鉴别疾病的诊断要点HSPN的鉴别诊断需围绕“IgA沉积”“系统表现”“病理类型”三大核心，与其他可表现为血尿、蛋白尿的肾小球疾病进行区分。以下从原发性、继发性及遗传性肾小球疾病三方面展开。原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病无系统性疾病背景，肾脏病变为独立疾病，需与HSPN鉴别的主要为IgA肾病（IgANephropathy,IgAN）及其他系膜增生性疾病。原发性肾小球疾病IgA肾病（IgAN）IgAN是最常见的原发性肾小球疾病，与HSPN均以IgA沉积为特征，但两者在病因、临床表现及病理细节上存在显著差异：|鉴别要点|HSPN|IgAN||--------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------||病因|继发于HSP（感染、药物、过敏等因素触发）|原发性，与遗传、黏膜免疫异常相关||系统表现|有紫癜、关节痛、腹痛等系统受累表现|无系统表现，偶有上呼吸道感染后血尿加重|原发性肾小球疾病IgA肾病（IgAN）STEP4STEP3STEP2STEP1|发病年龄|儿童多见（6~14岁）|青少年及成人多见（16~35岁）||免疫荧光|IgA为主，常伴C3，IgG、IgM少见|IgA为主，可伴IgG、IgM沉积，C3沉积较HSPN少||电镜|系膜区大块电子致密物，偶见上皮下沉积|系膜区电子致密物，大小较均匀，无上皮下沉积||病理分型|可伴新月体、袢坏死（重症多见）|以系膜增生为主，硬化型较少见|原发性肾小球疾病IgA肾病（IgAN）临床经验：我曾接诊一名12岁男性患儿，因“肉眼血尿3天，双下肢紫癜2天”入院，尿常规示红细胞满视野、尿蛋白2+，肾活检示IgA系膜区沉积，诊断为HSPN；另一名20岁男性患者，反复镜下血尿5年，无紫癜及系统症状，肾活检示IgA系膜沉积，诊断为IgAN。两者虽病理相似，但系统表现的有无是关键鉴别点。2.膜增生性肾炎（MembranoproliferativeGlomerulonephritis,MPGN）MPGN以系膜细胞增生、系膜基质插入毛细血管壁（“双轨征”）为特征，需与HSPN的膜增生型鉴别：-病因：MPGN分为Ⅰ型（免疫复合物介导，C3下降）、Ⅱ型（致密物沉积病，C3肾炎因子阳性）、Ⅲ型（免疫复合物伴补体异常）；HSPN为继发于HSP的免疫复合物沉积。原发性肾小球疾病IgA肾病（IgAN）在右侧编辑区输入内容-免疫荧光：MPGNⅠ型可见IgG、C3呈“颗粒-线样”沉积于系膜及毛细血管壁；HSPN以IgA为主，无“线样”沉积。在右侧编辑区输入内容-补体水平：MPGN常伴低补体血症（C3、C4均下降）；HSPN补体多正常（仅C3可轻度下降）。FSGS以肾小球节段硬化、足细胞病变为特征，需与HSPN的肾病综合征型鉴别：-临床表现：FSGS多表现为NS（大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症）；HSPN可表现为NS，但常伴血尿（FSGS血尿少见）。-病理：FSGS硬化节段多位于肾皮质外带，足细胞足突融合；HSPN硬化可呈全球性，系膜区IgA沉积是关键。3.局灶节段性肾小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS）继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病指由系统性疾病（如自身免疫病、感染、代谢病等）累及肾脏的表现，需重点鉴别系统性红斑狼疮肾炎（LN）、ANCA相关血管炎（AAV）、乙肝病毒相关肾炎（HBV-GN）等。1.系统性红斑狼疮肾炎（LupusNephritis,LN）LN是SLE最严重的并发症，其临床表现（血尿、蛋白尿、肾功能异常）与HSPN重叠，但存在以下差异：|鉴别要点|HSPN|LN||--------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------|继发性肾小球疾病|性别|男女比例相近|女性多见（9:1）||系统表现|紫癜、关节痛、腹痛|蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、浆膜炎、血液系统受累||免疫学|ANA、抗dsDNA阴性，IgA升高|ANA、抗dsDNA、抗Sm阳性，抗核小体抗体阳性||补体|多正常|C3、C4显著下降||病理|IgA系膜沉积，无“满堂亮”|免疫荧光“满堂亮”（IgG、IgA、IgM、C3、C4），可见“wirelooplesion”|继发性肾小球疾病临床经验：一名16岁女性患者，因“双下肢水肿3个月，紫癜1个月”就诊，尿蛋白3+，ANA阳性，初诊为“HSPN”，但肾活检示IgG、C3“满堂亮”沉积，结合抗dsDNA阳性，修正诊断为LN。这一病例提示：年轻女性患者出现紫癜伴肾脏受累，需常规筛查自身抗体，避免LN误诊为HSPN。2.ANCA相关血管炎（ANCA-AssociatedVasculitis,AAV）AAV包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），可表现为快速进展性肾炎（RPGN），需与HSPN的新月体型鉴别：继发性肾小球疾病04030102-临床表现：AAV多见于中老年，可伴咯血、肺间质病变、耳鼻喉溃疡等；HSPN多见于儿童，紫癜为特征性表现。-免疫学：AAV血清ANCA阳性（c-ANCA/PR3-MPO或p-ANCA/MPO）；HSPNANCA阴性（少数可阳性，但滴度低）。-病理：AAV可见肾小球袢坏死、新月体，免疫荧光少或无免疫复合物沉积（“寡免疫复合物型”）；HSPN可见新月体，但伴IgA系膜沉积。3.乙肝病毒相关肾炎（HBV-AssociatedGlomeruloneph继发性肾小球疾病ritis,HBV-GN）HBV-GN是我国常见的继发性肾小球疾病，以膜性肾病（MN）或膜增生型肾炎多见，需与HSPN鉴别：-病因：HBV感染者（HBsAg、HBcAb阳性）；HSPN无病毒感染史。-免疫荧光：HBV-GN可见HBsAg、HBcAg沿毛细血管壁沉积；HSPN以IgA为主，无病毒抗原沉积。-临床表现：HBV-GN多表现为NS（MN型）；HSPN可表现为NS，但常伴血尿。遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病由基因突变导致，呈家族聚集性，需与HSPN鉴别的主要为Alport综合征和薄基底膜肾病（ThinBasementMembraneNephropathy,TBMN）。遗传性肾小球疾病Alport综合征Alport综合征以血尿、感音神经性耳聋、眼异常（圆锥形角膜、晶状体病变）为“三联征”，属X连锁显性遗传（COL4A5基因突变）：01-临床表现：儿童期起病，持续性镜下血尿，可伴蛋白尿，随病情进展可出现肾功能衰竭；HSPN血尿可波动（与紫癜相关）。02-病理：早期系膜轻度增生，晚期肾小球硬化；免疫荧光无IgA沉积（HSPN有）。03-电镜：肾小球基底膜（GBM）增厚、分层，致密层“裂隙状”改变；HSPN系膜区电子致密物沉积。04遗传性肾小球疾病薄基底膜肾病（TBMN）TBMN以GBM变薄为特征，属常染色体显性遗传（COL4A3/COL4A4基因突变），是“良性家族性血尿”的常见原因：-临床表现：无症状镜下血尿，无蛋白尿或轻度蛋白尿，预后良好；HSPN可伴蛋白尿（甚至NS）。-病理：GBM弥漫性变薄（电镜下<250nm）；免疫荧光无IgA沉积。05鉴别诊断的思路与策略鉴别诊断的思路与策略HSPN的鉴别诊断需遵循“从临床到病理，从共性到个性”的原则，结合患者年龄、系统表现、实验室检查及病理结果，逐步排除其他疾病。具体思路如下：第一步：评估系统表现，初步筛查方向1.有典型系统表现（紫癜、关节痛、腹痛）：优先考虑HSPN，但需排除其他系统性疾病（如LN、AAV）的“类紫癜”表现（如LN的皮肤血管炎可类似紫癜）。2.无系统表现或表现不典型：需重点鉴别原发性肾小球疾病（IgAN、FSGS）或遗传性疾病（Alport综合征、TBMN）。第二步：完善实验室检查，缩小鉴别范围1.免疫学检查：-自身抗体（ANA、抗dsDNA、ANCA）：阳性者需警惕LN、AAV；阴性者支持HSPN或IgAN。-补体（C3、C4）：降低者见于MPGN、LN；正常者支持HSPN、IgAN。-IgA水平：HSPN、IgAN可伴IgA升高，但无特异性。2.病毒学检查：HBV、HCV阳性者需考虑HBV-GN、HCV-GN。3.肾脏功能评估：AKI者需排除CrGN（HSPN、LN、AAV均可导致）；NS者需考虑FSGS、MN。第三步：肾活检病理检查，明确诊断肾活检是HSPN鉴别诊断的“金标准”，需结合光镜、免疫荧光、电镜“三镜”结果：1.免疫荧光：IgA系膜沉积是HSPN的核心，但需注意：-IgA伴IgG、C3沉积者需与MPGN鉴别；-无IgA沉积者需排除LN、AAV、HBV-GN。2.光镜：-新月体型者需与AAV、LN的CrGN鉴别（AAV无免疫复合物，LN可见“满堂亮”）；-膜增生型者需与HBV-GN、MPGN鉴别（HBV-GN有病毒抗原沉积，MPGN补体下降）。第三步：肾活检病理检查，明确诊断-GBM变薄者支持TBMN；GBM分层者支持Alport综合征。-系膜区电子致密物沉积者支持HSPN、IgAN；3.电镜：第四步：随访观察，动态鉴别1243部分患者（如无紫癜性HSPN、早期IgAN）需随访观察：-HSPN：肾脏症状可随紫癜反复波动；-IgAN：血尿可因上呼吸道感染加重；-LN：可伴多系统活动表现（如发热、浆膜炎）。123406鉴别诊断中的常见误区与经验分享误区1：将“无紫癜性HSPN”误诊为IgAN案例：一名28岁男性患者，因“反复镜下血尿2年”就诊，无紫癜、关节痛等系统表现，肾活检示IgA系膜沉积，初诊为IgAN。但追问病史，患者2年前有“双下肢皮疹”（未就医），结合肾活检示IgA、C3沉积，修正诊断为“无紫癜性HSPN”。经验：对无典型系统表现者，需仔细询问既往“不明原因皮疹”，必要时行肾活检明确IgA沉积的伴随特征（如C3共沉积）。误区2：忽视成人HSPN的重症表现案例：一名45岁女性患者，因“紫癜1个月，少尿3天”就诊，尿蛋白4+，血肌酐265μmol/L，肾活检示新月体型HSPN（>50%新月体）。因成人HSPN相对少见，初期误诊为“急进性肾炎”，未及时给予激素+环磷酰胺冲击治疗，导致肾功能不可逆损伤。经验：成人HSPN病情可能更重，易出现新月体、AKI，需早期强化治疗；对成人“紫癜+肾功能异常”者，需警惕HSPN并积极肾活检。误区3：将LN的皮肤血管炎误认为紫癜案例：一名22岁女性患者，因“双下肢红斑1个月，蛋白尿3+”就诊，皮疹呈紫红色，高出皮面，误认为“紫癜”。但ANA、抗dsDNA阳性，肾活检示“满堂亮”沉积，