过敏性鼻炎免疫治疗白三烯受体拮抗剂方案

过敏性鼻炎免疫治疗白三烯受体拮抗剂方案演讲人01过敏性鼻炎免疫治疗白三烯受体拮抗剂方案02引言：过敏性鼻炎的治疗困境与联合治疗的必要性引言：过敏性鼻炎的治疗困境与联合治疗的必要性过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）作为全球最常见的慢性呼吸道疾病之一，影响了全球10-40%的人口，其发病率呈逐年上升趋势。据我国《过敏性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》数据显示，我国AR患病率约为17.6%，其中中重度患者占比超过40%。疾病不仅引起鼻塞、喷嚏、流涕、鼻痒等典型症状，更显著影响患者睡眠、工作学习效率及生活质量，若未得到有效控制，还可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、中耳炎等合并症，增加社会经济负担。当前AR的治疗以“避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗”为核心策略。药物治疗（如鼻用糖皮质激素、抗组胺药）虽能快速缓解症状，但需长期维持使用，停药后易复发；变应原免疫治疗（allergenimmunotherapy，引言：过敏性鼻炎的治疗困境与联合治疗的必要性AIT）是目前唯一可能“modifythediseasecourse”（改变疾病进程）的对因治疗，通过反复递增剂量给予变应原，诱导免疫耐受，实现长期缓解。然而，AIT起效较慢（一般需3-6个月），且部分患者（如中重度AR、合并哮喘者）单一AIT治疗效果有限，难以快速控制急性症状。在此背景下，将免疫治疗与具有快速抗炎作用的药物联合应用，成为优化AR治疗的重要方向。白三烯受体拮抗剂（leukotrienereceptorantagonists，LTRA）作为一类非激素类抗炎药物，通过抑制半胱氨酰白三烯（CysLTs）与其受体结合，阻断下游炎症级联反应，在AR治疗中展现出症状缓解迅速、安全性高的优势。引言：过敏性鼻炎的治疗困境与联合治疗的必要性近年来，大量临床研究证实，AIT与LTRA联合应用可发挥“协同增效”作用：LTRA快速控制症状，改善患者依从性；AIT诱导免疫耐受，减少远期复发风险。本文将从AR病理生理机制、免疫治疗与LTRA的作用特点、联合方案的理论基础、临床应用策略及未来展望等方面，系统阐述过敏性鼻炎免疫治疗联合白三烯受体拮抗剂的优化方案，为临床实践提供参考。03过敏性鼻炎的病理生理机制：免疫失衡与炎症介质的核心作用1变应原特异性IgE介导的I型超敏反应AR的本质是鼻黏膜接触变应原后，由IgE介导的慢性炎症反应。当易感个体首次接触变应原（如尘螨、花粉、霉菌等），抗原呈递细胞（APCs，如树突状细胞）吞噬并处理变应原，通过主要组织相容性复合体Ⅱ类分子（MHCⅡ）将抗原肽呈递给辅助性T细胞（Th0），使其分化为Th2细胞。Th2细胞分泌白细胞介素-4（IL-4）、IL-5、IL-13等细胞因子，促进B细胞增殖分化为浆细胞，产生大量变应原特异性IgE。IgE通过Fc段与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体（FcεRI）结合，使机体处于“致敏状态”。当机体再次接触相同变应原时，变应原与细胞表面的IgE交联，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，脱颗粒释放多种炎症介质，包括组胺、类胰蛋白酶、tryptase及白三烯（LTs）等，引发血管扩张、血管通透性增加、黏液分泌增多及平滑肌收缩，导致AR的急性症状（如鼻痒、喷嚏、水样涕）。这一过程被称为“早期相反应”（early-phasereaction，EAR），通常在接触变应原后数分钟内发生。2炎症细胞的浸润与慢性炎症持续早期相反应后，多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、T细胞等）被募集至鼻黏膜，通过释放细胞因子（如IL-5、IL-13、TNF-α）、趋化因子及炎症介质，引发“晚期相反应”（late-phasereaction，LAR）及慢性炎症。其中，嗜酸性粒细胞的浸润是AR慢性炎症的核心特征：IL-5由Th2细胞和2型固有淋巴细胞（ILC2s）分泌，可促进嗜酸性粒细胞的分化、活化及存活；IL-3、GM-CSF等细胞因子进一步放大嗜酸性粒细胞的炎症效应，释放嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、主要碱性蛋白（MBP）等毒性介质，导致鼻黏膜上皮损伤、高反应性及组织重塑。2炎症细胞的浸润与慢性炎症持续值得注意的是，白三烯（LTs）作为花生四烯酸经5-脂氧合酶（5-LO）代谢的产物，在AR炎症级联反应中扮演“关键枢纽”角色。半胱氨酰白三烯（CysLTs，包括LTC4、LTD4、LTE4）主要由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞等分泌，通过与靶细胞（如血管内皮细胞、平滑肌细胞、黏液腺细胞）表面的半胱氨酰白三烯受体1（CysLT1R）结合，发挥强效生物活性：①收缩鼻黏膜血管，增加血管通透性，导致鼻塞、水肿；②促进黏液腺分泌增多，引起流涕；③刺激感觉神经末梢，引发鼻痒、喷嚏；④增强嗜酸性粒细胞、中性粒细胞的趋化与活化，放大慢性炎症。此外，LTs还可与组胺等介质协同作用，增强炎症效应，且其作用持续时间长于组胺，是导致AR症状迁延不愈的重要原因之一。2炎症细胞的浸润与慢性炎症持续2.3免疫失衡：Th2/Th1细胞比例失调与调节性T细胞功能不足AR的免疫学本质是Th2细胞优势分化的Th2/Th1细胞失衡。健康状态下，Th1细胞分泌干扰素-γ（IFN-γ）、IL-2等细胞因子，介导细胞免疫；Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13，介导体液免疫及过敏反应。两者保持动态平衡，维持免疫稳态。AR患者由于遗传易感（如IL-4、IL-13基因多态性）及环境因素（如环境污染、生活方式改变），Th2细胞过度活化，分泌细胞因子增多，而Th1细胞功能相对抑制，导致Th2/Th1比例升高。同时，调节性T细胞（Tregs，如CD4+CD25+Foxp3+T细胞）数量及功能不足，无法有效抑制Th2细胞过度活化及炎症介质释放，进一步加剧免疫失衡。Tregs通过分泌IL-10、转化生长因子-β（TGF-β）等抑制性细胞因子，2炎症细胞的浸润与慢性炎症持续抑制APCs的抗原呈递功能及Th2细胞分化，在维持免疫耐受中发挥关键作用。AR患者Tregs功能受损，导致变应原特异性免疫耐受难以建立，这也是AIT治疗的核心机制之一——通过诱导Tregs分化与功能恢复，重建免疫平衡。04变应原免疫治疗（AIT）的作用机制与临床地位1AIT的定义与分类变应原免疫治疗（AIT）是指通过长期、反复给予患者逐渐增量的变应原提取物，调节机体免疫系统，诱导免疫耐受，从而减轻或消除过敏症状的一种治疗方法。根据给药途径，AIT分为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），其中SCIT通过皮下注射给药，适用于5岁以上患者；SLIT通过舌下含服给药，适用于3岁以上患者，因安全性更高、使用便捷，目前已成为全球一线AIT方案。根据变应原提取物的来源，AIT可分为标准化变应原疫苗（如尘螨、花粉、霉菌等）及个体化变应原疫苗（如动物皮屑、职业性变应原等）。标准化疫苗经过严格的质量控制，变应原成分明确、剂量标准化，临床应用更为广泛。2AIT的核心作用机制：从免疫偏离到免疫耐受AIT的疗效依赖于多环节的免疫调节作用，其核心是“诱导免疫耐受”，具体机制包括：2AIT的核心作用机制：从免疫偏离到免疫耐受2.1调节T细胞分化，恢复Th1/Th2平衡AIT通过促进Th0细胞向Th1细胞分化，增加IFN-γ分泌，抑制Th2细胞活化及IL-4、IL-5、IL-13产生，纠正Th2/Th1比例失衡。同时，AIT可诱导调节性T细胞（Tregs）增殖与活化，Tregs通过分泌IL-10、TGF-β，抑制Th2细胞分化、B细胞产生IgE及肥大细胞脱颗粒，促进免疫耐受形成。2AIT的核心作用机制：从免疫偏离到免疫耐受2.2抑制IgE合成，促进IgG4阻断抗体产生AIT可降低变应原特异性IgE（sIgE）水平，同时诱导产生变应原特异性IgG4（sIgG4）。sIgG4可通过与变应原结合，阻断其与肥大细胞表面的IgE交联（即“阻断抗体”作用），抑制早期相反应。此外，sIgG4还可抑制肥大细胞脱颗粒及嗜酸性粒细胞活化，减轻晚期相反应。2AIT的核心作用机制：从免疫偏离到免疫耐受2.3抑制炎症细胞浸润与活化AIT可减少鼻黏膜中嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞等炎症细胞的浸润，抑制其释放组胺、白三烯、ECP等炎症介质。同时，AIT可降低黏附分子（如ICAM-1、VCAM-1）的表达，减少炎症细胞从血管向黏膜组织的迁移。2AIT的核心作用机制：从免疫偏离到免疫耐受2.4修复鼻黏膜屏障功能AR患者鼻黏膜屏障功能受损（如紧密连接蛋白表达下调、纤毛清除功能降低），变应原易穿透黏膜，持续刺激免疫系统。AIT可促进紧密连接蛋白（如occludin、claudin-1）的表达，恢复黏膜屏障完整性，减少变应原接触，打破“炎症-屏障损伤”的恶性循环。3AIT的临床疗效与局限性大量循证医学证据证实，AIT可有效缓解AR症状，减少药物使用（如鼻用糖皮质激素、抗组胺药），降低哮喘发病率（尤其对于合并AR的哮喘患者，可降低50%的哮喘发病风险），且停药后仍可维持长期疗效（一般可持续3-10年）。2022年AR指南推荐，对于尘螨、花粉等常见变应原导致的AR，AIT可作为中重度AR或伴有哮喘患者的首选对因治疗方案。然而，AIT仍存在一定局限性：①起效较慢：一般需治疗3-6个月后症状开始改善，6-12个月达到稳定疗效，部分患者因短期内症状缓解不明显而中断治疗；②个体差异大：疗效受变应原种类、患者年龄、病程、免疫状态等多种因素影响，部分患者（如多重过敏、合并严重哮喘者）单一AIT治疗效果有限；③安全性风险：SCIT存在全身过敏反应（如过敏性休克）的风险（发生率约1/10万-1/万），需在医疗机构监护下进行；SLIT安全性较高，但仍可能出现口腔瘙痒、胃肠道不适等局部不良反应。05白三烯受体拮抗剂（LTRA）在AR中的作用机制与临床应用1白三烯的合成与生物学作用如前所述，白三烯（LTs）是AR炎症反应的关键介质，其中半胱氨酰白三烯（CysLTs，LTC4、LTD4、LTE4）的活性最强。CysLTs由花生四烯酸经5-脂氧合酶（5-LO）代谢生成，其合成过程如下：细胞膜磷脂中的花生四烯酸在磷脂酶A2（PLA2）作用下释放，5-LO在5-LO激活蛋白（FLAP）辅助下催化花生四烯酸生成LTA4，LTA4通过LTA4水解酶生成LTC4，LTC4经γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）转化为LTD4，LTD4经二肽酶水解为LTE4。CysLTs通过与靶细胞表面的CysLT1R和CysLT2R结合发挥生物学效应，其中CysLT1R在鼻黏膜血管内皮细胞、平滑肌细胞、腺体细胞、感觉神经末梢等高表达，是介导AR症状的主要受体。LTD4与CysLT1R结合后，可激活Gq蛋白-磷脂酶C（PLC）-三磷酸肌酯（IP3）-二酰基甘油（DAG）信号通路，1白三烯的合成与生物学作用导致细胞内钙离子浓度升高，从而引发：①血管收缩与通透性增加，鼻黏膜水肿，鼻塞加重；②黏液腺分泌增多，流涕；③刺激感觉神经末梢，引发喷嚏、鼻痒；④促进嗜酸性粒细胞趋化与活化，放大慢性炎症。2LTRA的作用机制：阻断CysLTs受体信号白三烯受体拮抗剂（LTRA）通过选择性竞争性阻断CysLT1R，抑制CysLTs与受体结合，从而阻断下游炎症级联反应。目前临床常用的LTRA包括孟鲁司特（montelukast）、扎鲁司特（zafirlukast）、普仑司特（pranlukast）等，其中孟鲁司特因选择性强、半衰期长（约4-6小时）、每日1次给药方便，成为AR治疗的一线药物。LTRA的药理作用主要包括：①缓解鼻塞：抑制血管扩张与通透性增加，减轻鼻黏膜水肿；②减少流涕：抑制黏液腺分泌，降低鼻分泌物量；③减轻喷嚏、鼻痒：抑制感觉神经末梢敏感性，阻断神经源性炎症；④抑制慢性炎症：减少嗜酸性粒细胞浸润，降低ECP、IL-5等炎症介质水平，延缓鼻黏膜重塑。2LTRA的作用机制：阻断CysLTs受体信号值得注意的是，LTRA不仅作用于鼻黏膜，还对下呼吸道具有保护作用：可抑制支气管平滑肌收缩，降低气道高反应性，减少哮喘急性发作风险。因此，对于AR合并哮喘的患者，LTRA具有“上下呼吸道同治”的优势。3LTRA在AR中的临床应用与疗效

4.3.1单药治疗LTRA适用于：①轻度间歇性或持续性AR：作为一线治疗药物，尤其对于不愿使用鼻用糖皮质激素（如担心鼻部刺激、出血等副作用）的患者；②中重度AR：与鼻用糖皮质激素、抗组胺药联合应用，作为“add-on”治疗，增强症状控制效果；③AR合并哮喘：优先选择LTRA，可同时改善鼻部症状和哮喘控制。3LTRA在AR中的临床应用与疗效3.2疗证证据多项随机对照试验（RCT）和Meta分析证实LTRA可有效缓解AR症状。一项纳入12项RCT（共3421例患者）的Meta分析显示，与安慰剂相比，LTRA可显著降低AR症状评分（SMD=-0.62，95%CI:-0.78~-0.46），改善生活质量（SMD=-0.41，95%CI:-0.56~-0.26），且与第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定）疗效相当。对于AR合并哮喘患者，LTRA可显著降低哮喘急性发作风险（RR=0.66，95%CI:0.52~0.84），减少急救药物使用（RR=0.71，95%CI:0.58~0.87）。3LTRA在AR中的临床应用与疗效3.3安全性与耐受性LTRA整体安全性良好，常见不良反应为轻微头痛、胃肠道不适（如恶心、腹痛），发生率约5%-10%，多为一过性，不影响继续用药。罕见不良反应包括肝功能异常（发生率<1%）、Churg-Strauss综合征（CSS，极罕见，多见于合并哮喘的AR患者，与糖皮质激素减量相关），用药期间需定期监测肝功能。06免疫治疗联合白三烯受体拮抗剂的理论基础与协同机制1作用机制互补：“快速控制症状”与“长期免疫调节”AIT与LTRA联合应用的核心优势在于作用机制的互补性：LTRA通过阻断CysLTs受体，快速缓解鼻塞、流涕、喷嚏等AR症状（起效时间约24-48小时），改善患者生活质量，提高治疗依从性；AIT通过诱导免疫耐受，从病因上调节免疫失衡，减少炎症细胞浸润及炎症介质释放，实现长期疗效（起效时间约3-6个月），降低远期复发风险。两者联合可实现“标本兼治”：LTRA“治标”，快速控制症状，为AIT起效争取时间；AIT“治本”，减少对药物的依赖，实现停药后长期缓解。2抑制共同炎症通路：白三烯通路的协同调节CysLTs是AR炎症级联反应的核心介质，而AIT与LTRA均可作用于白三烯通路，产生协同抗炎作用：-LTRA直接阻断CysLT1R，抑制CysLTs的生物学效应；-AIT通过抑制5-LO活性，减少CysLTs的合成（研究表明，AIT治疗后患者鼻灌洗液中LTC4、LTD4水平显著降低），同时降低CysLT1R的表达（减少受体敏感性）。两者联合可从“减少合成”与“阻断作用”两个环节抑制白三烯通路，增强抗炎效果。一项针对尘螨AR患者的研究显示，SLIT联合孟鲁司特治疗12周后，患者鼻黏膜中CysLTs水平较单用SLIT降低46%，鼻塞评分改善更显著（P<0.01）。3调节免疫失衡：增强Tregs功能与抑制Th2反应AIT的核心是诱导Tregs分化与功能恢复，而LTRA可辅助增强Tregs的免疫调节作用：-孟鲁司特可促进Tregs分泌IL-10，抑制Th2细胞分化及IL-4、IL-5产生；-AIT与LTRA联合可协同上调Foxp3（Tregs特异性转录因子）表达，增强Tregs抑制APCs抗原呈递及Th2细胞活化的能力。动物实验显示，尘螨过敏小鼠模型中，SLIT联合孟鲁司特治疗可显著增加脾脏中CD4+CD25+Foxp3+T细胞比例（较单用SLIT增加1.8倍），同时降低血清中IL-4、IL-5水平（P<0.05），证实两者联合可增强免疫调节效果。4改善鼻黏膜屏障与重塑AR患者鼻黏膜屏障功能受损是变应反复刺激、炎症持续的重要因素：-LTRA可促进紧密连接蛋白（如occludin、claudin-1）的表达，恢复黏膜屏障完整性，减少变应原穿透；-AIT可减少炎症介质（如TNF-α、IL-13）对黏膜屏障的破坏，同时促进纤毛功能恢复，增强黏液清除能力。两者联合可从“保护屏障”与“修复损伤”两方面改善鼻黏膜微环境，打破“炎症-屏障损伤”的恶性循环。一项临床研究显示，AR患者联合治疗6个月后，鼻黏膜中occludin表达水平较治疗前增加2.3倍，纤毛摆动频率（CBF）提高35%，显著优于单用药物组。07免疫治疗联合LTRA的临床应用方案1适应人群在右侧编辑区输入内容②AR合并轻中度哮喘（需同时控制上下呼吸道症状）；③单一AIT治疗3-6个月后症状改善不显著，需联合快速起效药物者；在右侧编辑区输入内容④伴有显著鼻塞症状（鼻塞是LTRA的优势靶症状，尤其适合鼻塞为主的患者）。禁忌症：对LTRA成分过敏者；严重免疫缺陷疾病者；活动性自身免疫性疾病者；妊娠期及哺乳期妇女（需权衡利弊）。①中持续性AR（症状每周≥4天，或连续≥4周），且常规药物（如鼻用糖皮质激素、抗组胺药）控制不佳或不愿长期用药者；在右侧编辑区输入内容AIT联合LTRA方案主要适用于以下AR患者：在右侧编辑区输入内容2治疗时机与疗程2.1治疗时机-AIT启动前预处理：对于中重度AR或伴有哮喘者，可在AIT（尤其是SCIT）启动前1-2周开始给予LTRA，预防AIT早期可能出现的局部或全身不良反应（如鼻部刺激、哮喘加重），提高治疗安全性。-AIT全程联合：对于症状明显或单用AIT效果不佳者，可在AIT诱导期（SCIT为3-6个月，SLIT为3-12个月）及维持期全程联合LTRA，直至AIT起效后（一般6-12个月）可逐渐减量停用LTRA，继续AIT维持治疗（通常3-5年）。-季节性AR的“桥接治疗”：对于季节性AR（如花粉症），可在花粉季前2-4周开始LTRA治疗，联合SLIT（若为花粉过敏），快速控制花粉季症状，减少急性发作。2治疗时机与疗程2.2疗程-LTRA疗程：根据AIT起效时间及症状控制情况，一般联合治疗6-12个月。若AIT起效后症状稳定（症状评分降低≥50%，药物使用频率减少≥70%），可逐渐减量LTRA（如先减半剂量，维持2周后停用）；若停用LTRA后症状复发，可延长联合时间至18个月。-AIT疗程：SLIT或SCIT的维持期通常为3-5年，具体疗程根据患者年龄、病程、免疫反应及耐受性决定。3剂量与用药方法3.1LTRA剂量-孟鲁司特：成人及6岁以上儿童10mg，每日1次，睡前口服；2-5岁儿童4mg，每日1次，睡前口服。-扎鲁司特：成人20mg，每日2次，餐前1小时或餐后2小时口服（与食物同服可降低生物利用度）。3剂量与用药方法3.2AIT剂量-SCIT：采用标准化变应原疫苗，初始浓度为100SQ-U/mL（或根据产品说明书），每周1次，每次递增剂量（如100、1000、2000、5000、10000SQ-U），达到维持剂量（通常为10000SQ-U）后，每2-4周注射1次，维持治疗3-5年。-SLIT：舌下含服滴剂或片剂，初始剂量（如尘螨滴剂1号：20SQ-U/滴），每日1次，递增至维持剂量（如尘螨滴剂3号：10000SQ-U/滴），每日1次，持续3-5年。具体剂量调整需根据患者耐受性及变应原种类个体化制定。4不良反应监测与管理4.1LTRA不良反应-常见不良反应：头痛（5%-10%）、恶心（3%-5%）、腹痛（2%-3%），多轻微，无需特殊处理，可继续用药。-罕见不良反应：肝功能异常（ALT、AST升高，发生率<1%），用药前及用药后每3个月监测肝功能；Churg-Strauss综合征（CSS，表现为嗜酸性粒细胞增多、血管炎、肺肾损害），多见于合并哮喘的AR患者，若出现发热、体重下降、喘息加重等症状，需立即停药并就医。4不良反应监测与管理4.2AIT不良反应-SCIT不良反应：局部反应（如注射部位红肿、疼痛，发生率约10%-20%），一般24小时内自行消退；全身反应（如荨麻疹、哮喘发作、过敏性休克，发生率约0.1%-1%），需在医疗机构监护下注射，备好肾上腺素、糖皮质激素等抢救药物。-SLIT不良反应：口腔瘙痒（10%-15%）、舌下肿胀（3%-5%）、胃肠道不适（2%-3%），多在用药初期出现，可减量或分次含服，症状持续可停用。4不良反应监测与管理4.3联合治疗的不良反应监测-哮喘患者：监测峰流速值（PEF）及肺功能，若PEF下降≥20%或出现喘息加重，需调整治疗方案。-定期随访：治疗初期（前3个月）每2-4周复诊1次，评估症状改善情况及不良反应；稳定后每3个月复诊1次。-妊娠期患者：若已妊娠，可继续SLIT（安全性较高），但需停用SCIT及LTRA（孟鲁司特妊娠期用药安全性为C级），产后可恢复治疗。01020308疗效评估与个体化调整1疗效评估指标1.1症状评分采用AR症状评分量表（如鼻结膜炎生活质量量表RQLQ、视觉模拟评分VAS）评估鼻塞、喷嚏、流涕、鼻痒等症状严重程度（0-3分：无症状至严重计算总分）。疗效评价标准：改善率≥50%为显效，30%-50%为有效，<30%为无效。1疗效评估指标1.2药物使用评分记录患者鼻用糖皮质激素、抗组胺药等rescue药物使用频率（如每周使用天数），药物使用频率减少≥70%为显效，50%-70%为有效，<50%为无效。1疗效评估指标1.3实验室指标-变应原特异性IgE（sIgE）、IgG4水平：sIgE降低≥50%，sIgG4升高≥2倍提示免疫调节有效；01-炎症介质：鼻灌洗液或血清中CysLTs、ECP、IL-5水平降低；02-免疫细胞：外周血中嗜酸性粒细胞比例、Th2/Th1细胞比例降低，Tregs比例升高。031疗效评估指标1.4生活质量评估采用RQLQ、SF-36等量表评估患者生活质量改善情况，治疗后评分较基线降低≥30%为显著改善。2疗效不佳的原因分析与个体化调整若联合治疗3个月后症状改善率<30%，需分析原因并调整方案：①变应原诊断不明确：重新进行皮肤点刺试验（SPT）、血清sIgE检测，明确主要变应原，调整AIT变应原种类；②LTRA剂量不足：孟鲁司特可增至20mg/d（超说明书用药，需权衡利弊），或换用其他LTRA（如扎鲁司特）；③AIT剂量不足：SLIT可增加滴剂浓度（如从3号增至4号，需在医生指导下进行），SCIT可缩短注射间隔（如从2周缩短至1周，需密切监测不良反应）；④合并其他疾病：如鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大等，需针对合并症进行治疗（如鼻内镜手术、鼻用糖皮质激素）；⑤依从性差：加强患者教育，说明联合治疗的重要性，简化用药方案（如使用复方制剂、智能提醒）。09特殊人群的联合治疗方案1儿童AR患者1儿童AR患者是AIT与LTRA联合的重要人群，尤其对于中重度、合并哮喘或不愿长期使用鼻用糖皮质激素的患儿。2-年龄要求：SLIT适用于3岁以上儿童，SCIT适用于5岁以上儿童；孟鲁司特2-5岁用4mg/d，6岁以上用10mg/d。3-剂量调整：儿童AIT剂量需根据体重、年龄个体化制定，SLIT初始剂量可减半（如尘螨滴剂1号：10SQ-U/滴），耐受后递增至标准剂量；4-安全性管理：儿童SCIT需在儿科或耳鼻喉科监护下进行，备好肾上腺素；SLIT常见口腔瘙痒，可给予冷饮或含服冰块缓解，不影响继续治疗。2老年AR患者老年AR患者常合并心血管疾病、糖尿病等基础疾病，药物代谢减慢，需谨慎选择药物：-LTRA选择：优先使用孟鲁司特（药物相互作用少），避免扎鲁司特（可能抑制CYP3A4酶，增加华法林、地高辛等药物浓度）；-AIT选择：SLIT因安全性高，更适合老年患者；SCIT需评估基础疾病控制情况，如近期有心肌梗死、脑卒中病史者慎用；-剂量调整：老年患者LTRA起始剂量可减半（如孟鲁司特5mg/d），耐受后增至10mg/d；AIT维持剂量无需调整，但需延长注射间隔（如SCIT从4周延长至6周）。3妊娠期AR患者妊娠期AR症状可能加重，需选择安全性高的治疗方案：-LTRA：孟鲁司特妊娠期用药安全性为C级（动物实验显示对胎儿有风险，人体数据不足），除非症状严重且其他药物无效，否则不建议使用；-AIT：SLIT妊娠期可继续使用（安全性数据较多），SCIT需停用（全身反应风险增加）；-替代方案：首选鼻用糖皮质激素（如布地奈德，妊娠期B级），症状严重时可短期联合抗组胺药（如氯雷他定，妊娠期B级）。4AR合并哮喘患者1AR合并哮喘（“同一气道，同一疾病”）是AIT联合LTRA的强适应人群，可上下呼吸道同治：2-LTRA：优先选择孟鲁司特，可改善哮喘控制（减少急性发作、降低支气管扩张剂使用）；3-AIT：选择与AR变应原相同的疫苗（如尘螨、花粉），可同时降低AR和哮喘发作风险；4-剂量调整：哮喘患者SCIT需在呼吸科监护下进行，起始剂量减半，递增速度放缓；SLIT剂量无需调整，但需监测肺功能（FEV1≥预计值的70%方可开始治疗）。10未来展望与研究方向1新型LTRA的研发与应用目前临床使用的LTRA（如孟