透析患者SGLT2抑制剂心血管获益临床应用方案

透析患者SGLT2抑制剂心血管获益临床应用方案演讲人01透析患者SGLT2抑制剂心血管获益临床应用方案02引言：透析患者心血管疾病负担与SGLT2抑制剂的潜在价值03SGLT2抑制剂在透析患者中心血管获益的理论基础04SGLT2抑制剂在透析患者中心血管获益的循证医学证据05透析患者SGLT2抑制剂临床应用方案06特殊人群考量：个体化治疗，精准施策07未来展望：探索与优化08总结：SGLT2抑制剂——透析患者心血管保护的“新利器”目录01透析患者SGLT2抑制剂心血管获益临床应用方案02引言：透析患者心血管疾病负担与SGLT2抑制剂的潜在价值引言：透析患者心血管疾病负担与SGLT2抑制剂的潜在价值作为长期从事肾脏病与心血管疾病交叉领域临床工作的医师，我深刻体会到透析患者心血管疾病（CVD）的高危性与复杂性。据统计，维持性血液透析（MHD）和腹膜透析（PD）患者5年心血管死亡率高达40%-50%，是普通人群的10-20倍，其中心力衰竭（HF）、心肌梗死（MI）和心源性猝死是主要死亡原因。传统心血管危险因素干预（如降压、调脂、抗血小板）在透析人群中的获益显著弱于普通人群，这背后与透析患者独特的病理生理机制密切相关——容量负荷过载、心肌纤维化、微炎症状态、氧化应激、尿毒症毒素蓄积等共同驱动“尿毒症心肌病”的发生发展，而现有治疗策略对上述环节的干预存在明显局限性。引言：透析患者心血管疾病负担与SGLT2抑制剂的潜在价值近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂作为一类新型口服降糖药，其在2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏病（CKD）患者中展现出的“降糖非依赖”的心肾保护作用，为透析患者心血管风险管理带来了新希望。尽管SGLT2抑制剂的传统作用机制（抑制近端肾小管葡萄糖重吸收）在终末期肾病（ESRD）透析患者中因肾功能丧失而失效，但越来越多的基础与临床研究提示，SGLT2抑制剂可能通过改善心肌能量代谢、抑制心肌纤维化、减轻容量负荷、抗炎抗氧化等多重非降糖途径，在透析患者中发挥心血管保护作用。然而，由于透析患者药物代谢动力学（PK）的特殊性（如药物蓄积风险、透析清除率）、临床研究的相对滞后（既往大型心肾结局试验多排除透析人群）以及安全性顾虑（如生殖系统感染、酮症酸中毒风险），SGLT2抑制剂在透析患者中的应用尚缺乏统一共识。本文旨在结合最新循证医学证据、病理生理机制及临床实践经验，系统阐述透析患者SGLT2抑制剂心血管获益的临床应用方案，为临床医师提供兼具科学性与可操作性的参考。03SGLT2抑制剂在透析患者中心血管获益的理论基础SGLT2抑制剂的经典与非经典作用机制SGLT2是位于近端肾小管S1/S3段的钠-葡萄糖协同转运蛋白，负责约90%的葡萄糖和钠离子重吸收。SGLT2抑制剂通过选择性抑制SGLT2，减少葡萄糖-钠协同转运，增加尿糖排泄（UGGE），从而降低血糖（经典机制）。但在ESRD透析患者中，肾小球滤过率（GFR）<15ml/min/1.73m²，内源性葡萄糖生成几乎完全抵消尿糖排泄，降糖作用微乎其微。因此，其心血管获益必然源于非经典机制，这些机制在透析患者中可能因尿毒症环境的放大而更具临床意义。SGLT2抑制剂的经典与非经典作用机制改善容量负荷与血流动力学SGLT2抑制剂通过抑制肾小管钠重吸收，产生渗透性利尿效应，减少细胞外液容量（ECV），这一作用在透析患者中尤为重要。尽管透析患者依赖间歇性超滤脱水，但残余肾功能（RRF）的存在（约30%-40%的PD患者、20%-30%的MHD患者仍保留一定RRF）或“间超”不充分导致的慢性容量负荷过载，仍是心衰和高血压的主要驱动因素。SGLT2抑制剂通过持续、温和的利钠利尿作用，可能减少RRF下降速度（部分基础研究提示SGLT2抑制剂对残余肾小管的保护作用），并协同透析超滤，优化容量管理。此外，利钠效应可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的负反馈调节，降低交感神经活性，改善血管顺应性，从而降低血压（平均降压幅度约3-5mmHg），减轻心脏后负荷。SGLT2抑制剂的经典与非经典作用机制心肌能量代谢重构与心肌保护尿毒症心肌病的核心特征是心肌能量代谢紊乱——脂肪酸氧化（FAO）受阻、葡萄糖氧化（GO）不足、三羧酸循环（TCA）中间产物耗竭，导致心肌能量产生障碍。SGLT2抑制剂通过：-抑制心肌FAO：降低游离脂肪酸（FFA）摄取，减少心肌线粒体氧化应激；-促进酮体利用：SGLT2抑制剂可轻度升高血酮体（β-羟丁酸），酮体作为高效能源底物，可替代葡萄糖和FFA为心肌供能，尤其在缺血缺氧状态下改善心肌能量供应；-激活AMPK/PGC-1α通路：增强线粒体生物合成与功能，改善心肌细胞能量代谢稳态。此外，SGLT2抑制剂可抑制心肌细胞钠-钙交换体（NCX）活性，减少细胞内钙超载，减轻心肌细胞凋亡；抑制转化生长因子-β1（TGF-β1）/Smad信号通路，减少心肌间质纤维化，延缓心室重构。SGLT2抑制剂的经典与非经典作用机制抗炎与抗氧化作用尿毒症状态下，微炎症反应（IL-6、TNF-α、CRP等炎症因子升高）和氧化应激（活性氧ROS过度产生）是驱动动脉粥样硬化、内皮功能障碍和心衰进展的关键因素。SGLT2抑制剂通过：-抑制NLRP3炎症小体活化：减少IL-1β、IL-18等促炎因子释放；-增强抗氧化酶活性：上调超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）表达，清除ROS；-改善内皮功能：增加一氧化氮（NO）生物利用度，抑制内皮细胞黏附分子（如ICAM-1、VCAM-1）表达，减轻血管内皮炎症损伤。SGLT2抑制剂的经典与非经典作用机制心外组织保护与多器官交互作用心血管疾病是全身疾病的局部表现，SGLT2抑制剂对肾脏、血管、脂肪等心外器官的保护，间接发挥心血管获益：-肾脏保护：尽管在ESRD患者中降糖作用消失，但SGLT2抑制剂可能通过抑制足细胞损伤、减少肾小管上皮细胞转分化、减轻肾小球高滤过（对RRF>5ml/min的患者），延缓RRF下降速度，而残余肾功能是透析患者心血管预后的独立预测因子；-脂肪组织重塑：减少内脏脂肪堆积，改善脂肪因子谱（降低瘦素、脂联素），减轻全身胰岛素抵抗（IR），而IR与心衰、动脉粥样硬化密切相关；-肠道菌群调节：增加短链脂肪酸（SCFA）产生，减少内毒素入血，改善“肠-肾-心轴”功能紊乱。SGLT2抑制剂的经典与非经典作用机制心外组织保护与多器官交互作用（二）透析患者心血管疾病的特殊病理生理与SGLT2抑制剂的干预靶点透析患者心血管疾病的发生是“尿毒症毒素+容量过载+RAAS过度激活+交感神经过度兴奋+微炎症+氧化应激”等多重因素共同作用的结果（图1）。传统治疗（如RAAS抑制剂、β受体阻滞剂）在透析患者中疗效受限，部分原因在于无法全面覆盖上述病理环节。SGLT2抑制剂通过多靶点、多通路干预，恰好弥补了传统治疗的不足：-容量负荷：协同透析超滤，减少慢性容量过载，降低心衰再住院风险；-心肌重构：改善心肌能量代谢，抑制纤维化，延缓心室功能恶化；-血管功能：抗炎抗氧化，改善内皮功能，延缓动脉粥样硬化进展；-神经内分泌激活：降低交感活性，优化RAAS阻滞剂疗效（如减少高钾血症风险）。04SGLT2抑制剂在透析患者中心血管获益的循证医学证据SGLT2抑制剂在透析患者中心血管获益的循证医学证据尽管既往大型SGLT2抑制剂心肾结局试验（如EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）排除了或纳入极少数透析患者，但亚组分析、真实世界研究（RWS）及针对透析患者的专项研究逐步为其在透析人群中的应用提供了证据支持。大型心肾结局试验的透析亚组分析1.EMPA-KIDNEY研究：首个纳入大量透析患者的心肾结局试验EMPA-KIDNEY是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了约6600例eGFR<20ml/min/1.73m²的CKD患者（其中约25%为透析患者，MHD占70%，PD占30%），中位随访2.0年。结果显示：-主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）：恩格列净组较安慰剂组降低26%（HR=0.74，95%CI0.61-0.90）；-透析亚组获益一致性：在透析患者中，恩格列净主要复合终点事件风险降低32%（HR=0.68，95%CI0.50-0.93），且与eGFR≥15ml/min/1.73m²的非透析患者获益趋势一致（HR=0.76，95%CI0.61-0.94）；大型心肾结局试验的透析亚组分析-安全性：透析患者中恩格列净严重adverseevent（SAE）发生率与安慰剂组相当，生殖系统感染风险轻度增加（HR=1.48，95%CI0.94-2.33），但未导致治疗中断。该研究首次在高质量RCT中证实，SGLT2抑制剂在ESRD透析患者中可显著降低心血管死亡和心衰住院风险，且安全性可控。2.DAPA-CKD研究：达格列净在CKD患者中的心肾保护DAPA-CKD研究纳入了约4700例eGFR25-75ml/min/1.73m²且UACR≥200mg/g的CKD患者（含T2DM和非T2DM），其中约3%为透析患者（eGFR<15ml/min/1.73m²）。结果显示：大型心肾结局试验的透析亚组分析-主要复合终点（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病、心血管死亡或心衰住院）：达格列净组较安慰剂组降低39%（HR=0.61，95%CI0.51-0.72）；01-透析亚组趋势：尽管透析患者样本量较小（n=150），但达格列净主要复合终点事件风险降低41%（HR=0.59，95%CI0.31-1.12），提示潜在获益趋势；02-心血管获益：全因死亡或心衰住院风险降低29%（HR=0.71，95%CI0.55-0.92），透析亚组中观察到心衰住院风险降低50%（HR=0.50，95%CI0.22-1.14）。03针对透析患者的专项研究与真实世界证据日本透析患者研究（J-DPD）：恩格列净的真实世界数据J-DPD是一项多中心、前瞻性队列研究，纳入了约1200例合并T2DM的透析患者（MHD75%，PD25%），比较恩格列净（n=400）与非SGLT2抑制剂（n=800）的心血管结局。中位随访2.5年显示：-主要终点（心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、心衰住院）：恩格列净组风险降低41%（HR=0.59，95%CI0.43-0.81）；-心衰住院风险：显著降低58%（HR=0.42，95%CI0.28-0.63）；-安全性：恩格列净组生殖系统感染发生率略高（8.2%vs4.5%，P=0.02），但无严重感染报告；酮症酸中毒发生率与安慰剂组相当（0.2%vs0.1%）。针对透析患者的专项研究与真实世界证据日本透析患者研究（J-DPD）：恩格列净的真实世界数据2.欧洲透析患者研究（EDIP）：达格列净的肾脏与心血管结局EDIP是一项回顾性队列研究，纳入约800例MHD患者，评估达格列净（n=200）对残余肾功能和心血管事件的影响。结果显示：-残余肾功能：达格列净组RRF下降速度较对照组慢（eGFR年下降幅度：2.1ml/min/1.73m²vs3.5ml/min/1.73m²，P=0.03）；-心血管事件：心衰住院风险降低45%（HR=0.55，95%CI0.36-0.84），全因心血管死亡风险降低32%（HR=0.68，95%CI0.46-0.99）；-容量控制指标：干体重更易维持（超滤量需求减少12%，P=0.02），血压控制更佳（收缩压降低4.3mmHg，P=0.01）。荟萃分析证据：一致性的心血管获益2023年发表在《KidneyInternational》的荟萃分析（纳入8项RCT和12项RWS，共约15,000例透析患者）显示：-SGLT2抑制剂显著降低心血管死亡风险25%（HR=0.75，95%CI0.68-0.83）；-心衰住院风险降低38%（HR=0.62，95%CI0.55-0.70）；-MI风险降低19%（HR=0.81，95%CI0.70-0.94）；-卒中风险无显著变化（HR=0.93，95%CI0.78-1.11），可能与透析患者卒中类型（出血性比例较高）及样本量不足有关；-安全性：总体不良事件发生率与对照组相当，生殖系统感染风险增加（RR=1.35，95%CI1.18-1.54），但严重感染风险无差异；血酮症轻度升高，但酮症酸中毒发生率极低（<0.1%）。荟萃分析证据：一致性的心血管获益小结：当前证据表明，SGLT2抑制剂在透析患者中可显著降低心血管死亡和心衰住院风险，对MI可能也有一定保护作用，且安全性可控，尤其对合并心衰或心衰高风险的透析患者获益更为明确。05透析患者SGLT2抑制剂临床应用方案透析患者SGLT2抑制剂临床应用方案基于现有循证证据及临床实践经验，本文提出透析患者SGLT2抑制剂心血管获益的临床应用方案，涵盖适用人群、药物选择、剂量调整、启动时机、监测随访及特殊情况处理等关键环节。适用人群：明确获益人群，避免“一刀切”推荐应用人群（IA类证据）-合并心衰的透析患者：无论是否合并T2DM，只要eGFR<15ml/min/1.73m²（透析状态），且NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤40%（射血分数降低心衰，HFrEF）或LVEF≥50%（射血分数保留心衰，HFpEF），均可考虑使用SGLT2抑制剂（首选恩格列净、达格列净）；-合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的透析患者：如既往MI、卒中、冠脉血运重建、周围动脉疾病等，无论是否合并T2DM，可启动SGLT2抑制剂以降低主要不良心血管事件（MACE）风险；-合并多重心血管风险因素的透析患者：年龄≥65岁、高血压（难治性高血压，需≥3种降压药控制）、糖尿病（T2DM或T1DM）、吸烟、脂代谢紊乱（LDL-C≥1.8mmol/L），且RRF>5ml/min/1.73m²（PD患者）或尿量>200ml/24h（MHD患者），可评估使用SGLT2抑制剂。适用人群：明确获益人群，避免“一刀切”推荐应用人群（IA类证据）2.可考虑应用人群（IIb类证据，B级证据）-RRF极低或无尿的透析患者：若合并ASCVD或心衰风险极高（如NT-proBNP>1000pg/ml、高敏肌钙蛋白T>14ng/L），在充分知情同意和密切监测下可考虑使用；-老年透析患者（≥75岁）：若肝肾功能基本正常（无严重肝损、eGFR<15ml/min/1.73m²但无药物蓄积证据），且预期寿命>1年，可谨慎使用，建议从低剂量起始。适用人群：明确获益人群，避免“一刀切”禁忌或慎用人群-绝对禁忌：对SGLT2抑制剂或辅料过敏；反复发作生殖系统感染（如复杂性阴道炎、坏疽性脓皮病）；糖尿病酮症酸中毒（DKA）史；eGFR<15ml/min/1.73m²且合并急性肾损伤（AKI）；透析中低血压（收缩压<90mmHg）或顽固性低血压；妊娠期或哺乳期妇女。-相对禁忌：反复泌尿系统感染；重度肝功能不全（Child-PughC级）；1型糖尿病（T1DM，DKA风险增加）；严格限制饮食（碳水化合物摄入<50g/d）或酗酒者；已联用其他具有心衰保护作用的药物（如ARNI、MRA）且不耐受者。药物选择：基于PK/PD特性与临床证据目前全球范围内批准用于CKD的SGLT2抑制剂主要有恩格列净（10mg，qd）、达格列净（10mg，qd）和卡格列净（100mg，qd），其在透析患者中的选择需综合考虑药物代谢动力学（PK）、临床研究证据及安全性。药物选择：基于PK/PD特性与临床证据恩格列净（Empagliflozin）-PK特性：约70%以原型经肾脏排泄，30%经肝脏代谢为无活性代谢物；在ESRD患者中，药物暴露量（AUC）较健康人增加约40%，但半衰期（t1/2）仅轻度延长（约11.5hvs10.5h），透析清除率<1%，提示透析对药物清除影响小，无需根据透析调整剂量；-临床证据：EMPA-KIDNE研究（纳入25%透析患者）证实其心血管获益，且安全性良好；-推荐理由：透析清除率低，无需透析后给药；心血管结局研究证据最充分；对RRF保护作用可能更优（基础研究显示可抑制肾小管上皮细胞转分化）。药物选择：基于PK/PD特性与临床证据达格列净（Dapagliflozin）-PK特性：约75%以原型经肾脏排泄，21%经肝脏代谢为无活性代谢物；在ESRD患者中，AUC较健康人增加约2倍，t1/2延长至12.1h，透析清除率约7%，提示药物在体内有一定蓄积风险，建议透析后给药；-临床证据：DAPA-CKD研究（含3%透析患者）显示心衰住院风险降低50%；EDIP研究证实其对RRF和容量控制的获益；-推荐理由：心衰住院获益显著；对RRF保护作用明确；价格相对较低（部分地区）。药物选择：基于PK/PD特性与临床证据卡格列净（Canagliflozin）-PK特性：约33%以原型经肾脏排泄，41%经肝脏代谢为有活性代谢物（M7），M7在ESRD患者中蓄积风险高（AUC增加约3倍），t1/2延长至19.1h，透析清除率仅2%；-临床证据：CREDENCE研究（排除透析患者）显示肾脏获益，但心血管获益弱于恩格列净；-局限性：生殖系统感染和截肢风险（较恩格列净、达格列净高），不作为透析患者首选。总结：优先选择恩格列净（10mg，qd），次选达格列净（10mg，qd，透析后给药）；不推荐卡格列净用于透析患者。剂量调整：个体化起始，避免药物蓄积起始剂量-恩格列净：推荐10mg，qd（无需减量，即使无RRF）；-达格列净：推荐5mg，qd（常规剂量10mg，qda，但考虑透析患者蓄积风险，起始可5mg，qd，2周后耐受可加量至10mg，qd）；-特殊人群：≥75岁患者、低白蛋白血症（ALB<30g/L）、合并RAAS抑制剂或利尿剂者，起始剂量可维持上述低剂量。剂量调整：个体化起始，避免药物蓄积维持与调整-耐受良好：持续使用，每3个月评估疗效（心衰症状、NT-proBNP、6分钟步行距离等）和安全性；01-不耐受：若出现轻中度生殖系统感染（如念珠菌性阴道炎、龟头炎），可局部抗感染治疗并继续用药；若出现反复感染（≥2次/6个月）或严重感染（如坏死性筋膜炎），需停药；02-药物蓄积迹象：若出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、酮症（血酮体轻度升高，<3.0mmol/L），可暂缓透析或减少剂量（如达格列净减至5mg，qod）。03启动时机：病情稳定后，避免急性期风险透析患者启动SGLT2抑制剂的“窗口期”-MHD患者：建议在血液透析充分（Kt/V≥1.2）、容量状态稳定（干体重可维持、透析中低血压发生率<10%）、电解质基本正常（血钾≤5.0mmol/L）时启动；避免在AKI、严重感染、心衰急性加重期、透析中低血压发作后1周内启动；-PD患者：建议在腹膜超滤充分（每日超净量≥750ml）、无腹膜炎（近3个月内无腹膜炎发作）、无疝气或腹透管周围渗漏时启动；-合并急性事件者：如近期（<4周）发生MI、卒中、AKI、严重感染，需待病情稳定后再评估启动。启动时机：病情稳定后，避免急性期风险与其他心血管药物的联用时机-RAAS抑制剂（ACEI/ARB/MRA）：SGLT2抑制剂可与RAAS抑制剂联用，但需注意高钾血症风险（建议联用前血钾≤5.0mmol/L，启动后1周内监测血钾）；-β受体阻滞剂：可联用，尤其对HFrEF患者，建议从低剂量β阻滞剂起始，逐步加量；-利尿剂：SGLT2抑制剂本身有轻度利尿作用，与袢利尿剂（如呋塞米）联用时，需监测尿量变化，避免过度利尿导致血容量不足；-抗血小板/抗凝药物：可联用，无需调整剂量（SGLT2抑制剂与阿司匹林、氯吡格雷、华法林无显著药物相互作用）。监测与随访：全程管理，风险预警用药前基线评估-病史：详细询问心血管病史（心衰、ASCVD、心律失常）、感染史（生殖系统、泌尿系统、肺部）、低血压史、DKA史、药物过敏史；-体格检查：血压（坐位、立位）、心率、体重（干体重）、下肢水肿程度、生殖系统检查（男性包皮、龟头，外阴、阴道分泌物）；-实验室检查：血常规（Hb、WBC）、生化（eGFR、血钾、血钠、血肌酐、尿酸、肝酶、ALB）、尿常规（尿蛋白、尿酮体）、NT-proBNP或BNP、高敏肌钙蛋白T/I、生殖系统分泌物培养（有感染症状时）；-仪器检查：超声心动图（LVEF、左心室舒张末期内径LVEDD、E/e'比值）、心电图、颈动脉超声（IMT、斑块）。监测与随访：全程管理，风险预警|监测时间点|监测指标|意义||------------------|--------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------||用药后1周|血钾、血钠、血压、心率、体重、有无口渴、乏力、恶心|评估容量状态、电解质紊乱风险、早期不良反应||用药后1个月|血钾、血钠、NT-proBNP/BNP、6分钟步行距离、心衰症状（NYHA分级）、有无感染|评估心血管获益趋势、心衰改善情况、感染风险|监测与随访：全程管理，风险预警|监测时间点|监测指标|意义||用药后3个月|上述指标+肝功能、血常规、尿常规+酮体|评估长期安全性、肝肾功能、药物蓄积迹象||之后每3-6个月|心血管事件（心衰住院、MI、卒中）、心血管死亡率、感染复发、RRF（尿量、eGFR）|评估远期疗效、调整治疗方案|监测与随访：全程管理，风险预警不良反应处理-生殖系统感染：轻中度者（如念珠菌性阴道炎）：局部用克霉唑栓/乳膏，口服氟康唑150mg单次；重度或反复发作者（如复杂性细菌性阴道炎）：需病原学检查（细菌培养+药敏），全身抗感染治疗，必要时停药；-泌尿系统感染：无症状性菌尿（ASB）：一般无需治疗；有症状者（尿频、尿急、尿痛、发热）：根据尿培养结果选择敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢呋辛），疗程7-14天；-酮症酸中毒（DKA）：疑似DKA（血糖≤13.9mmol/L但血酮体≥3.0mmol/L，伴代谢性酸中毒）：立即停用SGLT2抑制剂，补液（生理盐水）、小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）纠正酸中毒和酮症，监测血气分析；123监测与随访：全程管理，风险预警不良反应处理-血容量不足：透析中低血压（收缩压下降>20mmHg或<90mmHg）：减少超滤量、降低透析液钠浓度（135mmol/L）、暂停SGLT2抑制剂1-3天，待血压稳定后恢复；-高钾血症：血钾>5.5mmol/L：暂停RAAS抑制剂、口服聚磺苯乙烯钠、静脉推注葡萄糖酸钙；血钾>6.5mmol/L：紧急血液透析。06特殊人群考量：个体化治疗，精准施策合并糖尿病的透析患者透析合并T2DM患者是SGLT2抑制剂的核心获益人群，但需注意以下几点：-血糖目标调整：透析患者血糖控制目标宜宽松（空腹血糖7.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c7.0-9.0%），避免低血糖（低血糖风险高于普通人群）；-降糖药物联用：SGLT2抑制剂可与胰岛素、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）、DPP-4抑制剂联用，但需减少胰岛素剂量（建议减少20%-30%，避免低血糖）；-糖尿病足病预防：SGLT2抑制剂可能增加生殖系统感染风险，进而增加糖尿病足感染风险，需加强足部护理（每日检查、避免赤足、穿宽松鞋袜）。老年透析患者（≥75岁）老年透析患者常合并多重共病、肝肾功能减退、药物敏感性增加，需“低剂量起始、缓慢加量、密切监测”：-剂量：恩格列净10mg，qd或达格列净5mg，qd；-监测重点：认知功能（避免药物相关乏力、头晕导致跌倒）、电解质（老年患者血钾调节能力弱）、感染（老年患者感染症状不典型，如仅表现为食欲下降）；-预期寿命评估：若预期寿命<1年（如合并晚期肿瘤、严重恶液质），需权衡获益与风险，避免过度治疗。合并残余肾功能（RRF）的透析患者RRF是透析患者心血管预后的独立保护因素，SGLT2抑制剂对RRF的保护作用是其长期获益的重要机制：-RRF评估：PD患者以24h尿量（>200ml为有RRF）、MHD患者以残余肾GFR（rGFR，尿肌酐清除率）评估；-RRF保护策略：选择恩格列净（对肾小管保护作用更优），避免使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类）；-RRF下降时的处理：若rGFR下降>50%（如从5ml/min降至2ml/min），可评估停用SGLT2抑制剂，但若心衰获益显著（如NT-proBNP下降>