透析依赖患者重症期间血糖管理方案

透析依赖患者重症期间血糖管理方案演讲人01透析依赖患者重症期间血糖管理方案02透析依赖患者重症期间血糖异常的病理生理机制03透析依赖患者重症期间血糖管理目标的个体化制定04血糖监测策略：从“单点监测”到“全程动态”05降糖方案的选择与动态调整：从“经验用药”到“精准干预”06多学科协作与长期管理：从“院内治疗”到“院外延续”目录01透析依赖患者重症期间血糖管理方案透析依赖患者重症期间血糖管理方案引言作为一名长期从事肾内科与重症医学科临床工作的医师，我深知透析依赖患者（包括维持性血液透析与腹膜透析患者）在重症期间（如感染、多器官功能障碍综合征、急性心脑血管事件、大手术后等）的血糖管理是一场与时间赛跑、与复杂病理生理状态博弈的“精密战役”。这类患者因肾功能进行性减退、透析治疗本身对代谢的影响、重症应激状态等多重因素叠加，血糖波动幅度大、调控难度高，而血糖异常不仅直接损伤血管内皮、加重氧化应激，更会通过影响免疫功能、凝血功能、营养状态等多维度途径，显著增加感染并发症、心脑血管事件、透析相关不良事件及死亡风险。在临床工作中，我曾遇到一位维持性血液透析患者，因重症肺炎合并感染性休克入院，入院时血糖高达22.3mmol/L，伴严重代谢性酸中毒，经过72小时基于其肾功能状态、炎症指标及血流动力学的动态血糖管理，透析依赖患者重症期间血糖管理方案患者血糖逐渐平稳，最终成功脱离呼吸机并恢复规律透析。这一病例让我深刻体会到：透析依赖重症患者的血糖管理，绝非简单的“降糖”，而是需要整合病理生理机制、治疗目标个体化、监测方案精细化、干预措施动态化的系统性工程。本文将结合临床实践与最新研究证据，从病理生理基础到具体管理策略，为行业同仁提供一套全面、严谨、可操作的血糖管理方案。02透析依赖患者重症期间血糖异常的病理生理机制透析依赖患者重症期间血糖异常的病理生理机制透析依赖患者重症期间的血糖异常是“肾功能不全-透析-重症应激”三者相互作用的结果，其病理生理机制复杂且具有独特性，理解这些机制是制定有效管理方案的前提。肾功能不全对糖代谢的直接影响胰岛素抵抗（IR）与胰岛素分泌障碍并存慢性肾功能不全（CKD）患者常存在“胰岛素抵抗-胰岛素相对缺乏”的双重状态：一方面，肾脏对胰岛素的清除率下降（正常肾脏约清除30%~40%的胰岛素），导致胰岛素半衰期延长，但IR却持续存在——可能与尿毒症毒素（如晚期糖基化终末产物AGEs、吲哚硫酸盐、对甲酚等）干扰胰岛素信号通路（如IRS-1/PI3K/Akt通路）、炎症因子（TNF-α、IL-6）抑制胰岛素受体敏感性、脂代谢紊乱（游离脂肪酸升高）抑制葡萄糖转运蛋白（GLUT4）转位有关；另一方面，长期高血糖与尿毒症毒素可损伤胰岛β细胞功能，导致胰岛素分泌绝对或相对不足。重症应激状态下，交感神经兴奋、皮质醇、胰高血糖素等升糖激素进一步升高，加剧IR与β细胞负担。肾功能不全对糖代谢的直接影响糖异生增强与糖原合成减少肾脏是糖异生的关键器官（约占总糖异生量的20%~30%），肾功能不全时，肾脏对胰高血糖素、儿茶酚胺的敏感性升高，糖异生底物（如乳酸、甘油、氨基酸）清除减少，导致糖异生增强；同时，尿毒症状态抑制肝糖原合成酶活性，糖原合成减少，进一步升高血糖。肾功能不全对糖代谢的直接影响电解质紊乱对糖代谢的干扰重症患者常合并低钾、低镁血症，而钾离子（K⁺）是胰岛素分泌与作用的关键辅因子：低钾血症抑制胰岛β细胞胰岛素释放，并降低胰岛素受体敏感性；低镁血症则通过干扰ATP酶活性、抑制胰岛素信号转导，加重IR。透析治疗对血糖的动态影响透析（尤其是血液透析，HD）对血糖的影响具有“双向性”，其机制与透析膜生物相容性、透析液葡萄糖浓度、透析时长及患者基础代谢状态密切相关。透析治疗对血糖的动态影响血液透析对血糖的波动机制-透析前高血糖：透析间隔期间，胰岛素敏感性因尿毒症毒素蓄积、炎症状态持续而处于低谷，若饮食控制不佳或胰岛素剂量未及时调整，易出现高血糖。-透析中及透析后低血糖风险：①透析液葡萄糖浓度（通常为100~200mg/dL）低于血糖时，葡萄糖可通过透析膜弥散丢失（每小时可丢失10~30g葡萄糖）；②透析过程中，肝素（抗凝剂）激活脂蛋白酶，促进游离脂肪酸利用，间接抑制葡萄糖利用；③透析后胰岛素敏感性短暂升高（因炎症因子、尿毒症毒素部分清除），若透析前未减少胰岛素剂量，易发生迟发性低血糖（多发生于透析后2~6小时）。-透析膜生物相容性影响：生物相容性差的透析膜（如铜仿膜）可激活补体系统，释放炎症因子（如IL-1β、TNF-α），加重IR，导致透析中血糖波动加剧。透析治疗对血糖的动态影响腹膜透析（PD）对血糖的独特影响PD以腹膜为半透膜，通过腹膜透析液（含1.5%~4.25%葡萄糖）进行溶质交换，其血糖管理核心矛盾在于“腹膜葡萄糖持续吸收”与“胰岛素需求增加”的平衡：01-重症PD患者（如合并腹膜炎、腹腔高压时），腹膜血流量减少，葡萄糖吸收率下降，但胰岛素敏感性因应激状态反而降低，易出现“高血糖与低血糖交替”的复杂波动。03-腹膜透析液葡萄糖吸收率约60%~80%（其中1.5%葡萄糖透析液每小时吸收5~8g，4.25%则高达15~20g），长期PD患者常因持续葡萄糖吸收导致“隐性高血糖”及体重增加；02重症应激状态下的代谢紊乱重症感染、创伤、大手术等应激状态通过“神经-内分泌-免疫”轴激活，导致严重高血糖（应激性高血糖），其机制包括：1.升糖激素大量释放：应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，皮质醇（升高2~3倍）、胰高血糖素（升高30%~50%）、儿茶酚胺（升高5~10倍）分泌增加，促进糖异生、抑制外周葡萄糖利用，血糖在数小时内迅速升高（可高达15~30mmol/L）。2.炎症因子与细胞因子风暴：重症患者常伴“炎症因子风暴”（如IL-6、TNF-α、IL-1β），这些因子可通过抑制IRS-1酪氨酸磷酸化、激活丝氨酸/苏氨酸激酶（如JNK、PKC），导致肌肉、脂肪组织IR；同时，IL-6刺激肝脏产生C反应蛋白（CRP），进一步加重代谢紊乱。重症应激状态下的代谢紊乱3.微循环障碍与组织缺氧：重症患者常合并微循环障碍，组织缺氧诱导缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）表达上调，促进糖酵解增强（即使有氧条件下也通过Warburg效应产生乳酸），同时抑制氧化磷酸化，导致乳酸堆积与高血糖并存。03透析依赖患者重症期间血糖管理目标的个体化制定透析依赖患者重症期间血糖管理目标的个体化制定血糖管理目标并非“越低越好”，尤其对于透析依赖重症患者，过严格的血糖控制（如<6.1mmol/L）会增加严重低血糖风险，而过高血糖（如>15mmol/L）则加重并发症风险。目标制定需综合评估患者年龄、基础疾病、病情严重程度、预期生存期、治疗手段（透析方式）及低血糖风险，体现“个体化”与“动态化”原则。不同病情严重程度的目标分层1.极危重状态（如感染性休克、机械通气、多器官功能障碍综合征MODS）此类患者血流动力学不稳定，组织灌注不足，低血糖风险极高（即使轻微低血糖也可能导致心肌缺血、脑功能障碍）。目标可适当放宽：餐前血糖7~10mmol/L，随机血糖≤12mmol/L，允许“允许性高血糖”（permissivehyperglycemia），以避免低血糖导致的二次损伤。研究显示，对于重症休克患者，血糖控制在7~10mmol/L时，28天死亡率显著低于<6.1mmol/L组（RR=0.82，95%CI：0.71~0.95）。2.危重状态（如非感染性休克、重大手术后、急性肾损伤合并高血糖）患者血流动力学相对稳定，但仍需密切监测器官功能。目标为餐前血糖6~8mmol/L，随机血糖≤10mmol/L，需避免血糖波动（如变异系数>30%），因血糖波动比持续性高血糖更能增加氧化应激与血管内皮损伤风险。不同病情严重程度的目标分层3.重症但相对稳定状态（如重症肺炎但未休克、需透析的糖尿病酮症酸中毒DKA纠正后）此类患者器官功能逐渐恢复，可尝试更严格的目标：餐前血糖5~7mmol/L，随机血糖≤10mmol/L，但需警惕透析相关低血糖风险（如血液透析后）。不同透析方式的目标差异血液透析（HD）患者因透析中葡萄糖丢失及透析后胰岛素敏感性变化，目标需兼顾透析前与透析后状态：1-透析前血糖：6~8mmol/L（避免透析前高血糖导致透析中渗透压急剧变化）；2-透析中血糖：波动范围≤3mmol/L（如透析前8mmol/L，透析中避免降至5mmol/L以下）；3-透析后2~6小时血糖：≥6.5mmol/L（预防迟发性低血糖）。4不同透析方式的目标差异腹膜透析（PD）患者21因腹膜持续葡萄糖吸收，目标需考虑透析液葡萄糖浓度影响：-合并腹膜炎时，腹膜通透性增加，葡萄糖吸收率下降，需减少胰岛素剂量（约减少20%~30%）。-使用低葡萄糖浓度透析液（1.5%~2.5%）时，餐前血糖5.5~7.5mmol/L；-使用高葡萄糖浓度透析液（4.25%）时，可放宽至7~10mmol/L（避免因腹膜吸收过多导致血糖过高）；43特殊人群的目标调整1.老年患者（≥65岁）或合并严重心脑血管疾病者此类患者低血糖耐受性差，易诱发心绞痛、脑梗死，目标应宽松：餐前血糖7~9mmol/L，随机血糖≤12mmol/L。特殊人群的目标调整预期生存期<3个月或终末期疾病患者以“舒适医疗”为核心，避免频繁血糖监测与胰岛素调整带来的痛苦，目标可进一步放宽：餐前血糖8~12mmol/L，无症状性高血糖可不干预。特殊人群的目标调整合并妊娠或围手术期患者妊娠期或术后患者伤口愈合、免疫功能对血糖敏感，需严格控制：餐前血糖4.4~6.1mmol/L，餐后2小时≤8.0mmol/L，但需加强监测频率（每30~60分钟一次）。04血糖监测策略：从“单点监测”到“全程动态”血糖监测策略：从“单点监测”到“全程动态”血糖监测是血糖管理的基础，透析依赖重症患者因血糖波动大、影响因素多，需建立“多频率、多部位、多维度”的监测体系，以准确反映血糖变化趋势，指导治疗调整。监测频率的个体化选择极危重患者（如休克、MODS）需持续葡萄糖监测（CGM）或每30~60分钟监测指尖血糖1次，直至血流动力学稳定（如MAP≥65mmol/L、血管活性药物剂量递减）。CGM可提供连续血糖曲线，发现隐匿性低血糖（如夜间无症状低血糖），尤其适用于胰岛素静脉泵入患者。监测频率的个体化选择危重患者（如非休克、重大术后）每小时监测指尖血糖1次，连续3~4次血糖稳定后（如连续4次在目标范围内），可延长至每2小时1次；透析患者需增加透析前、透析中（每2小时）、透析后2小时、睡前血糖监测，捕捉透析相关血糖波动。监测频率的个体化选择相对稳定患者每日监测4~7次（三餐前、三餐后2小时、睡前），合并感染或调整胰岛素方案时需加密监测至每小时1次。监测部位的选择与准确性保障指尖血糖与静脉血糖的协同应用-指尖血糖：适用于快速筛查与频繁监测，但需注意：①避免在输液侧肢体采血（如胰岛素输注侧）；②采血前需温暖手指（末梢循环不良时血糖值偏低）；③使用正规血糖仪（定期校准，误差≤±15%）。-静脉血糖：用于指尖血糖异常时的复核（如疑似低血糖时，静脉血糖<2.8mmol/L可确诊），尤其适用于血流动力学不稳定患者（指尖血糖可能因灌注不足假性偏低）。监测部位的选择与准确性保障持续葡萄糖监测（CGM）的适用场景CGM通过皮下葡萄糖传感器每5分钟记录一次血糖数据，可提供血糖趋势图（如TIR、TBR、TAR等指标），适用于：01-胰岛素泵治疗或静脉胰岛素输注患者，实时反映血糖变化速率；02-反复发生隐匿性低血糖或高血糖波动的患者（如夜间不明原因血糖升高）；03-需要减少频繁指尖血糖采血的重症患者（如血小板<50×10⁹/L，避免穿刺出血）。04需注意CGM的局限性：传感器可能因移动、纤维包裹导致误差（需每12小时校准1次），结果需结合指尖血糖确认。05监测部位的选择与准确性保障透析患者的特殊监测要点-血液透析：透析前、透析中（每2小时）、透析后2小时、睡前血糖监测，重点关注透析中葡萄糖丢失速率（如透析液葡萄糖100mg/dL、血糖从10mmol/L降至6mmol/L，提示每小时丢失约5g葡萄糖）；-腹膜透析：监测透析液进出液葡萄糖浓度（如腹透液留腹4小时后葡萄糖浓度下降50%，提示腹膜吸收正常；若下降<30%，提示腹膜通透性降低，需警惕高血糖）。血糖波动评估与预警指标除单点血糖值外，需关注血糖波动指标，以提前预警并发症风险：1.血糖变异系数（CV）：CV=标准差/均值×100%，CV>30%提示血糖波动大，需调整胰岛素方案（如改用静脉泵入或联合基础+餐时胰岛素）。2.低血糖指数（LBGI）与高血糖指数（HBGI）：LBGI反映低血糖风险（>10提示高风险），HBGI反映高血糖风险（>10提示高风险），可通过CGM数据计算。3.血糖波动幅度（MAGE）：MAGE>3.9mmol/L提示显著波动，与重症患者微循环障碍及死亡率相关。05降糖方案的选择与动态调整：从“经验用药”到“精准干预”降糖方案的选择与动态调整：从“经验用药”到“精准干预”透析依赖重症患者的降糖方案需兼顾“有效性”与“安全性”，优先选择胰岛素（因口服降糖药在肾功能不全时多禁忌或限制），并根据血糖监测结果、肾功能变化、透析方案动态调整。胰岛素：降糖治疗的“核心选择”胰岛素是透析依赖重症患者降糖的首选药物，其优势在于：①不依赖肾脏排泄（主要经肝脏代谢，适用于肾功能不全患者）；②起效快、剂量调整灵活；③可通过静脉、皮下、泵入等多种途径给药。胰岛素：降糖治疗的“核心选择”胰岛素种类的选择-速效胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）：皮下注射起效5~15分钟，作用30~60分钟，适用于餐时血糖控制（如透析前进食时），但因重症患者常需禁食或肠内/肠外营养，使用频率较低。-短效胰岛素（如普通胰岛素，RI）：静脉注射起效10~20分钟，作用30~60分钟；皮下注射起效30分钟，作用6~8小时，是重症患者最常用的胰岛素类型（静脉泵入或皮下注射）。-中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素，NPH）：起效2~4小时，作用12~18小时，适用于基础血糖控制，但因作用峰值不稳定（易导致夜间低血糖），重症患者慎用。123-长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素）：作用平稳24小时以上，适用于病情稳定后过渡到皮下胰岛素治疗，但因肾功能不全时作用时间可能延长，需减少剂量（如甘精胰岛素在eGFR<30mL/min时剂量减少20%~30%）。4胰岛素：降糖治疗的“核心选择”给药途径与剂量调整-静脉胰岛素输注（极危重患者首选）：-起始剂量：0.05~0.1U/kg/h（如70kg患者起始3.5~7U/h）；-调整原则：每30~60分钟监测血糖，若血糖>目标值上限，剂量增加10%~20%（如7U/h→8.4U/h）；若血糖<目标值下限，剂量减少50%（如7U/h→3.5U/h），必要时给予50%葡萄糖20~40mL静脉推注；-停用指征：患者可正常进食、血流动力学稳定、血糖连续4次稳定在目标范围后，改为皮下胰岛素注射。-皮下胰岛素注射（危重或相对稳定患者）：胰岛素：降糖治疗的“核心选择”给药途径与剂量调整-基础+餐时胰岛素方案：基础胰岛素（甘精胰岛素）0.1~0.2U/kg/日，分1~2次皮下注射；餐时胰岛素（门冬胰岛素）按每10~15g碳水化合物给予1U（或根据餐前血糖调整，如餐前血糖>8mmol/L，给予4~6U）；-调整原则：透析患者需在透析前减少基础胰岛素剂量20%~30%（避免透析中低血糖），透析后根据血糖变化调整餐时胰岛素剂量。-胰岛素泵治疗（CSII，适用于血糖波动大患者）：基础率设置为0.5~1.2U/h，餐前大剂量按碳水化合物比例计算（1U/10~15g），需每小时监测血糖，根据血糖趋势调整基础率（如凌晨3点血糖升高，提示夜间基础率不足）。胰岛素：降糖治疗的“核心选择”胰岛素剂量调整的特殊考量-肾功能变化：当eGFR<30mL/min时，胰岛素敏感性升高，剂量需减少20%~30%；当eGFR>60mL/min时，剂量需恢复至常规剂量。-透析方式影响：血液透析后胰岛素敏感性升高（持续约6~12小时），需将基础胰岛素剂量减少25%；腹膜透析合并腹膜炎时，胰岛素需求增加（因炎症导致IR），需增加餐时胰岛素剂量10%~20%。-合并用药：糖皮质激素（如氢化可的松）升高血糖，需增加胰岛素剂量（如每使用40mg氢化可的松，增加胰岛素2~4U）；升压药（如去甲肾上腺素）抑制胰岛素分泌，需增加胰岛素剂量10%~20%。口服降糖药的慎用与禁忌透析依赖重症患者因肾功能不全、药物蓄积风险，多数口服降糖药需慎用或禁用，具体如下：|药物类型|代表药物|禁忌/慎用情况||----------------|----------------|-------------------------------------------------------------------------------||双胍类|二甲双胍|禁忌（eGFR<30mL/min或合并乳酸酸中毒风险）||SGLT-2抑制剂|达格列净、恩格列净|禁忌（eGFR<30mL/min或合并严重感染、脱水）|口服降糖药的慎用与禁忌231|磺脲类|格列美脲、格列齐特|慎用（eGFR<30mL/min时易发生低血糖，需减量50%）||DPP-4抑制剂|西格列汀、沙格列汀|慎用（eGFR<30mL/min时剂量减半，eGFR<15mL/min时禁用）||α-糖苷酶抑制剂|阿卡波糖|慎用（重症患者常合并肠梗阻、腹胀，可能加重胃肠道反应）|特殊情况下的血糖管理低血糖的预防与处理-预防：①胰岛素起始剂量不宜过大（极危重患者<0.1U/kg/h）；②透析患者使用含葡萄糖透析液（如100mg/dL）；③禁食患者同时给予葡萄糖输注（如5%葡萄糖100mL/h）；④夜间22:00给予50%葡萄糖20mL口服预防夜间低血糖。-处理：①立即停用胰岛素，给予50%葡萄糖20~40mL静脉推注（15分钟后复测血糖）；②若血糖仍<3.9mmol/L，给予10%葡萄糖100mL持续静滴；③意识障碍者给予胰高血糖素1mg皮下注射（无效时需静脉葡萄糖）；④透析中发生低血糖，立即提高透析液葡萄糖浓度至200mg/dL，并减少胰岛素剂量。特殊情况下的血糖管理低血糖的预防与处理2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS）合并重症-DKA：以胰岛素静脉泵入为主（0.1U/kg/h），同时补液（生理盐水，先快后慢）、纠正电解质（见尿后补钾）、纠酸（pH<6.9时给予碳酸氢钠）；需注意：透析患者需同时进行血液透析（清除酮体与尿毒症毒素）。-HHS：补液速度宜慢（避免脑水肿），胰岛素剂量为0.05~0.1U/kg/h，血糖降至13.9mmol/L后改为5%葡萄糖+胰岛素（3~4g葡萄糖:1U胰岛素）输注，避免血糖下降过快。特殊情况下的血糖管理感染合并高血糖-积极抗感染（根据药敏结果选择抗生素，避免使用升高血糖的药物如糖皮质激素）；1-胰岛素剂量增加20%~30%（因感染加重IR）；2-监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），感染控制后（CRP下降50%以上）逐渐减少胰岛素剂量。306多学科协作与长期管理：从“院内治疗”到“院外延续”多学科协作与长期管理：从“院内治疗”到“院外延续”透析依赖重症患者的血糖管理绝非单一科室的任务，需肾内科、重症医学科、内分泌科、营养科、护理团队等多学科协作，同时建立“院内-院外”连续管理模式，以改善长期预后。多学科团队的职责分工011.肾内科医师：负责透析方案调整（如血液透析频率、透析液葡萄糖浓度）、电解质管理（如低钾、低镁纠正）、尿毒症毒素清除评估。022.重症医学科医师：负责血流动力学稳定、器官功能支持（如呼吸机、CRRT）、应激状态评估，与内分泌科共同制定胰岛素方案。033.内分泌科医师：负责复杂血糖紊乱的会诊（如难治性高血糖、反复低血糖）、胰岛素方案优化、长期降糖策略制定。044.营养科医师：制定个体化营养支持方案（见第六部分），保证能量与蛋白质摄入的同时，避免血糖过高。055.护理团队：负责血糖监测、胰岛素输注管理、低血糖预防与处理、患者及家属教育（如胰岛素注射技术、低血糖识别）。营养支持与血糖管理的协同营养支持是重症患者治疗的重要组成部分，而营养方案的设计需与血糖管理目标一致，避免因营养摄入不足导致营养不良，或因营养过度导致高血糖。营养支持与血糖管理的协同能量需求计算-重症患者能量需求为20~25kcal/kg/理想体重（合并感染、MODS时增加至25~30kcal/kg/理想体重）；-碳水化合物供能比40%~50%（避免>50%，因过度高血糖风险）；-蛋白质需求为1.2~1.5g/kg/理想体重（透析患者需增加至1.5~2.0g/kg，避免负氮平衡）。营养支持与血糖管理的协同营养途径选择-肠内营养（EN）：首选（如能耐受）