重症创伤后凝血功能障碍营养支持方案

重症创伤后凝血功能障碍营养支持方案演讲人01重症创伤后凝血功能障碍营养支持方案重症创伤后凝血功能障碍营养支持方案一、引言：重症创伤后凝血功能障碍的临床挑战与营养支持的核心价值作为一名长期工作在重症医学一线的临床工作者，我深刻体会到重症创伤后凝血功能障碍（Post-TraumaCoagulopathy,PTC）对患者预后的致命影响。严重创伤患者中，PTC的发生率高达30%-40%，是导致多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）和死亡的关键独立危险因素。在创伤早期，机体经历“致命性三联征”（低温、酸中毒、凝血功能障碍）的恶性循环，凝血系统从最初的代偿性高凝状态迅速进展为消耗性低凝，甚至纤溶亢进，此时任何微循环障碍都可能引发不可逆的器官损伤。重症创伤后凝血功能障碍营养支持方案然而，在临床实践中，PTC的管理往往聚焦于液体复苏、止血药物输注和病因控制，营养支持的重要性常被低估。实际上，凝血功能维持依赖底物供应（如凝血因子合成原料）、细胞能量代谢（如内皮细胞、血小板功能）和免疫炎症调控（如炎症因子对凝血系统的双向影响），而营养素正是调控这些环节的核心介质。近年来，随着营养药理学的发展，我们逐渐认识到：营养支持对PTC的作用已从“被动补充”转变为“主动调控”——通过精准供给营养底物，修复内皮细胞功能，调节免疫炎症反应，从而恢复凝血-抗凝-纤溶系统的动态平衡。本文将从PTC的病理生理特征出发，系统阐述营养支持在其中的核心作用机制，并基于循证医学证据，提出一套涵盖宏量营养素、微量营养素、特殊营养素的个体化营养支持方案，同时结合临床实践难点，探讨监测策略与特殊人群的调整原则，最终回归“以凝血功能恢复为导向”的营养支持理念，为重症创伤患者的综合管理提供实践参考。重症创伤后凝血功能障碍营养支持方案二、重症创伤后凝血功能障碍的病理生理特征：营养干预的生物学基础021创伤早期凝血紊乱的“三阶段”演变1创伤早期凝血紊乱的“三阶段”演变重症创伤后凝血功能障碍并非静态过程，而是动态演变的病理生理cascade，可分为三个阶段，每个阶段的代谢特点与营养需求截然不同：1.1早期高凝期（创伤后0-6小时）创伤瞬间，组织损伤释放大量组织因子（TF），激活外源性凝血途径，同时血小板被激活、聚集，形成早期止血栓。此阶段患者表现为凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）轻度缩短，D-二聚体（D-dimer）开始升高，但整体仍以高凝状态为主。然而，持续的交感兴奋和儿茶酚胺释放会导致内脏血管收缩，肠道黏膜缺血缺氧，屏障功能受损，为后续炎症反应和细菌移位埋下伏笔。1.2中期消耗性低凝期（创伤后6-72小时）随着液体复苏和炎症反应失控（大量炎症因子如TNF-α、IL-6释放），凝血系统被过度激活：一方面，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ和纤维蛋白原（FIB）被大量消耗；另一方面，抗凝系统（如蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ）和纤溶系统（如纤溶酶原激活物抑制剂-1，PAI-1）被抑制，形成“凝血-抗凝失衡”。此阶段实验室检查可见血小板（PLT）进行性下降、PT/APTT显著延长、FIB<1.5g/L、D-二聚体>10倍正常上限，是DIC的高风险期。1.3后期纤溶亢进期（创伤后72小时-7天）若创伤控制不佳（如持续出血、感染），纤溶系统被过度激活，纤溶酶降解纤维蛋白原和纤维蛋白，形成大量纤维蛋白降解产物（FDPs），导致“出血倾向”与“微血栓栓塞”并存。此阶段患者PLT<50×10^9/L、FIB<1.0g/L、3P试验阳性，常合并创面渗血、消化道出血等严重出血事件。032PTC的核心病理生理环节与营养干预靶点2PTC的核心病理生理环节与营养干预靶点深入理解PTC的病理生理机制，才能精准定位营养支持的干预靶点：2.1内皮细胞损伤与功能障碍内皮细胞是凝血系统的“调控中枢”，其表面表达TF、凝血酶调节蛋白（TM）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等分子，维持凝血-抗凝-纤溶平衡。创伤后，缺血-再灌注损伤、炎症因子和氧自由基可导致内皮细胞凋亡、屏障破坏，暴露皮下胶原，激活血小板和凝血因子；同时，TM等抗凝分子表达下调，削弱蛋白C系统的抗凝作用。营养干预靶点：提供抗氧化营养素（维生素C、维生素E）保护内皮细胞；供给L-精氨酸一氧化氮（NO）通路底物，恢复内皮依赖性血管舒张功能；补充ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFAs）抑制内皮细胞黏附分子表达，减轻炎症损伤。2.2凝血因子合成与代谢障碍凝血因子（除钙离子外）均为蛋白质，肝脏是其主要合成场所。创伤后，肝脏处于“低灌注”状态，同时炎症反应抑制肝细胞功能，导致凝血因子合成减少；此外，大量失血、血液制品输注会稀释凝血因子，进一步加剧低凝。营养干预靶点：保证足量优质蛋白质供给，为凝血因子合成提供底物；补充维生素B₂、B₆、B₁₂和叶酸，作为凝血因子合成的辅酶；提供能量底物（葡萄糖、脂肪乳）支持肝脏代谢，避免蛋白质分解供能。2.3血小板功能异常血小板不仅是“止血细胞”，还通过分泌α-颗粒（如PF4、β-TG）和致密颗粒（如ADP、5-HT）调节炎症反应。创伤后，早期血小板被激活而“耗竭”，后期因骨髓抑制（如创伤后炎症反应导致的造血抑制）和营养缺乏（如铁、维生素B₁₂）导致血小板生成减少。同时，酸中毒和低温会抑制血小板聚集功能，即使数量正常，其“止血活性”也显著下降。营养干预靶点：补充铁、维生素B₁₂、叶酸促进血小板生成；供给精氨酸和核苷酸改善血小板活化功能；避免过度输注晶体液导致血小板稀释。2.4免疫-炎症-凝血轴紊乱炎症反应与凝血系统存在“双向对话”：炎症因子（如IL-6）可激活凝血因子，而凝血酶（如凝血酶-抗凝血酶复合物，TAT）又能促进炎症因子释放，形成“正反馈循环”。创伤后，持续的高炎症状态（如“细胞因子风暴”）会加剧凝血因子消耗和纤溶亢进。营养干预靶点：通过ω-3PUFAs、谷氨酰胺等调节免疫炎症反应，阻断“炎症-凝血”恶性循环；提供膳食纤维和益生菌维护肠道微生态，减少细菌移位和内毒素释放，降低炎症刺激。三、营养支持在PTC中的核心作用机制：从“底物供给”到“功能调控”传统营养支持强调“纠正营养不良”，而对PTC患者而言，营养素的作用远不止于此——它们直接参与凝血调控、内皮修复和免疫平衡，是“治疗性干预”的重要组成部分。041宏量营养素：凝血功能维持的“物质基石”1.1能量供给：避免“分解代谢亢进”加剧凝血紊乱重症创伤患者处于“高代谢状态”，能量消耗较正常增加40%-100%，若能量供给不足，机体将分解肌肉蛋白（包括凝血因子）供能，进一步加重低凝。但过度喂养（如碳水化合物供能>60%总能量）会导致“高胰岛素血症”，抑制脂肪分解，引起肝脂肪变性，同时产生大量二氧化碳（CO₂），增加呼吸负荷，对合并ARDS的PTC患者不利。推荐策略：-能量目标：采用“间接测热法（IC）”个体化评估，若无条件，可采用Harris-Benedict方程×1.3-1.5（活动系数）×1.2-1.4（应激系数），目标为25-30kcal/kgd，避免过度喂养。-供能比例：碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%，蛋白质占15%-20%。1.2蛋白质：凝血因子合成的“直接原料”凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ均为肝脏合成的糖蛋白，纤维蛋白原（FIB）是含量最高的凝血因子，其本质为大分子蛋白质。PTC患者普遍存在“蛋白质分解代谢亢进”，若蛋白质供给不足，即使输注新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀，凝血因子合成仍会受限。推荐策略：-蛋白质目标：1.5-2.0g/kgd，严重低凝（如FIB<1.0g/L）或持续出血时可增加至2.0-2.5g/kgd。-蛋白质选择：优先选用“整蛋白型”肠内营养制剂（如含短肽的百普力、能全力），若存在消化吸收障碍（如肠麻痹），可选择“短肽型”或“氨基酸型”（如维沃、瑞素），其中含“支链氨基酸（BCAAs）”和“精氨酸”的制剂更有利于肝脏合成蛋白。-特殊氨基酸：1.2蛋白质：凝血因子合成的“直接原料”-L-精氨酸：作为NO合酶（NOS）的底物，NO具有舒张血管、抑制血小板聚集、抑制炎症因子释放的作用，但需注意：严重休克患者NO过度可能加重低血压，建议在血流动力学相对稳定后（MAP≥65mmHg）补充，剂量0.1-0.3g/kgd。-谷氨酰胺（Gln）：是免疫细胞和肠上皮细胞的“能量底物”，创伤后Gln消耗显著（血浆浓度下降50%以上），补充Gln（0.3-0.5g/kgd）可维持肠道屏障功能，减少内毒素移位，间接减轻炎症-凝血紊乱，但需注意：肾功能不全患者慎用（可能增加血氨风险）。1.3脂肪乳：调控炎症与凝血的“双刃剑”传统脂肪乳（如大豆油基）富含ω-6多不饱和脂肪酸（ω-6PUFAs），其代谢产物（如前列腺素E₂、白三烯B₄）是强效促炎介质，会加剧炎症反应和凝血紊乱；而ω-3PUFAs（如EPA、DHA）代谢产物（如前列腺素E₃、白三烯B₅）具有抗炎、抑制血小板聚集的作用。推荐策略：-脂肪乳选择：优先选用“混合型脂肪乳”（如中/长链脂肪乳、ω-3鱼油脂肪乳），其中ω-3PUFAs占比应达到总脂肪供能的10%-20%（即EPA+DHA0.1-0.2g/kgd）。-输注速度：避免快速输注（>0.1g/kgh），以防脂肪廓清障碍和脂质过氧化损伤，建议起始速度0.05g/kgh，逐渐增至0.1g/kgh。-注意事项：严重高脂血症（甘油三酯>4.5mmol/L）、肝功能衰竭患者慎用脂肪乳，可选用“结构脂肪乳”或“MCT/LCT脂肪乳”替代。052微量营养素：凝血因子活化与抗凝的“关键辅酶”2.1维生素K：依赖性凝血因子的“激活剂”维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）需在肝脏经“γ-羧化酶”修饰，才能与钙离子结合，发挥凝血活性。创伤后，患者因长期禁食、抗生素使用（抑制肠道菌群合成维生素K）、肝功能受损，易出现维生素K缺乏，导致“获得性凝血因子缺陷病”。推荐策略：-预防性补充：所有PTC患者，无论是否使用抗生素，均应每日补充维生素K₁10-20mg（静脉或肌注），连续3-5天。-治疗性补充：若合并活动性出血且维生素K依赖因子活性<30%，可加大剂量至40mg/日，直至凝血功能恢复。2.2B族维生素：凝血因子合成的“辅酶群”-维生素B₁₂（钴胺素）和叶酸：作为“同型半胱氨酸代谢”的辅酶，缺乏时可导致高同型半胱氨酸血症（损伤内皮细胞），同时影响血小板生成（巨幼细胞性贫血）。推荐剂量：维生素B₁₂400μg/日（肌注或口服），叶酸5-10mg/日（口服）。-维生素B₂（核黄素）和维生素B₆（吡哆醇）：参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，推荐剂量：维生素B₂5-10mg/日，维生素B₆50-100mg/日（注意：长期大剂量维生素B₆可能引起周围神经病变）。3.2.3维生素C与维生素E：内皮细胞的“保护伞”-维生素C（抗坏血酸）：是“脯氨酸羟化酶”的辅酶，参与胶原蛋白合成，维持血管内皮完整性；同时是强效抗氧化剂，可清除氧自由基，保护内皮细胞免受缺血-再灌注损伤。推荐剂量：500-1000mg/日（静脉），注意：大剂量维生素C可能增加草酸盐沉积风险，合并肾结石患者慎用。2.2B族维生素：凝血因子合成的“辅酶群”-维生素E（生育酚）：脂溶性抗氧化剂，可抑制脂质过氧化，保护血小板膜完整性，维持血小板聚集功能。推荐剂量：100-200IU/日（口服），注意：与维生素K有拮抗作用，大剂量维生素E可能降低华法林等抗凝药物效果，需监测凝血功能。2.4矿物质元素：凝血与止血的“调节器”-铁：是血红蛋白、肌红蛋白和“含铁酶”（如细胞色素C氧化酶）的组成成分，创伤后失血和炎症反应（铁调素升高）易导致“缺铁性贫血”，而贫血会加重组织缺氧，进一步损伤凝血功能。推荐策略：-若血清铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度<20%，需补充铁剂（如蔗糖铁100mg静脉滴注，每周2-3次）；-合并活动性出血时，可输注浓缩红细胞（Hb<70g/L）或红细胞悬液，同时补充铁剂促进造血。-锌：是“超氧化物歧化酶（SOD）”的辅酶，具有抗氧化作用；同时参与血小板第3因子（PF₃）的合成，影响血小板聚集功能。推荐剂量：10-20mg/日（口服），注意：过量锌可引起铜缺乏，需监测血清锌水平。2.4矿物质元素：凝血与止血的“调节器”-钙离子：是凝血瀑布的关键“激活剂”，可促进凝血酶原转化为凝血酶，同时是“血小板活化因子”的重要介质。PTC患者常因大量输注含枸橼酸盐的抗凝血液（如FFP、血小板），导致“枸橼酸中毒”和“低钙血症”，需定期监测血钙（目标离子钙>1.1mmol/L），必要时补充葡萄糖酸钙（10ml静脉推注）。063特殊营养素：免疫-炎症-凝血轴的“调控枢纽”3特殊营养素：免疫-炎症-凝血轴的“调控枢纽”3.3.1ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFAs）：炎症反应的“刹车键”ω-3PUFAs（EPA、DHA）通过以下机制调控凝血功能：-竞争性抑制ω-6PUFAs代谢，减少促炎介质（如PGE₂、LTB₄）生成，降低炎症因子（如TNF-α、IL-6）水平，阻断“炎症-凝血”恶性循环；-抑制血小板活化因子（PAF）合成，降低血小板聚集性，但不同于阿司匹林的“不可逆抑制”，ω-3PUFAs的作用是“可逆”的，不会增加出血风险；-促进巨噬细胞向“M2型”（抗炎型）极化，增强吞噬功能，减少坏死组织堆积，改善微循环。临床应用：含ω-3PUFAs的脂肪乳（如尤文、SMOFlipid）可提供0.1-0.2g/kgd的EPA+DHA，疗程7-14天，对合并SIRS的PTC患者尤为适用。3.2核苷酸：免疫细胞的“能量来源”核苷酸是DNA和RNA的基本组成单位，创伤后机体合成核苷酸的需求急剧增加，外源性补充（如酵母核苷酸）可：-促进T淋巴细胞增殖和分化，增强细胞免疫功能；-增加自然杀伤细胞（NK细胞）活性，清除病原体和损伤细胞；-刺激肠道上皮细胞更新，维护屏障功能，减少内毒素移位。推荐剂量：0.1-0.2g/kgd（含核苷酸的肠内营养制剂，如瑞能、安素）。3.3膳食纤维与益生菌：肠道微生态的“调节器”肠道是“炎症反应的发动机”，创伤后肠道屏障功能受损，细菌和内毒素移位，可触发“脓毒症”和DIC。膳食纤维（尤其是可溶性纤维）和益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）可通过以下机制保护凝血功能：-膳食纤维被肠道菌群发酵产生“短链脂肪酸（SCFAs）”（如乙酸、丙酸），降低肠道pH值，抑制有害菌生长，减少内毒素产生；-SCFAs促进肠道上皮紧密连接蛋白（如ZO-1、occludin）表达，修复屏障功能；-益生菌调节肠道免疫平衡，减少炎症因子释放。临床应用：对于肠内营养耐受良好的PTC患者，可添加可溶性膳食纤维（如低聚果糖10-20g/日）或益生菌制剂（如双歧杆菌三联活菌片2g/日，鼻饲）。3.3膳食纤维与益生菌：肠道微生态的“调节器”PTC营养支持方案的制定与实施：个体化与时机选择营养支持对PTC的疗效高度依赖“时机选择”和“个体化方案”，盲目“一刀切”不仅无效，还可能加重代谢负担（如再喂养综合征）或凝血紊乱（如过度输注碳水化合物）。071营养支持的时机：“早期肠内营养”优于“延迟肠内营养”1营养支持的时机：“早期肠内营养”优于“延迟肠内营养”传统观点认为，创伤早期（24-48小时内）存在“肠麻痹”，应先启动肠外营养（PN）；但近年研究证实，早期肠内营养（EEN）可显著改善PTC患者的预后：-EEN可刺激肠道蠕动，促进肠道激素分泌（如胃动素），改善肠麻痹；-直接为肠道上皮提供营养底物（如谷氨酰胺），维持屏障功能，减少细菌移位；-刺激肠道相关淋巴组织（GALT），激活局部免疫，减少全身炎症反应。推荐策略：-对于血流动力学稳定的PTC患者（无活动性出血、无肠缺血、无肠梗阻），应在创伤后24-48小时内启动EEN；-若存在肠内营养不耐受（如胃潴留>200ml/6h、腹胀、呕吐），可尝试“促动力药物”（如甲氧氯普胺10mg静脉推注，每6小时1次）或“幽门后喂养”（鼻肠管），而非立即切换为PN。1营养支持的时机：“早期肠内营养”优于“延迟肠内营养”4.2肠内营养（EN）与肠外营养（PN）的选择：“优先EN，PN为补充”EN与PN的选择需综合考虑患者胃肠功能、凝血状态和预期营养需求：2.1肠内营养（EN）的实施策略-途径选择：-鼻胃管：适用于胃功能良好、无误吸风险的患者（GCS评分>12分）；-鼻肠管：适用于胃潴留、误吸高风险（GCS评分<12分）或需长期EN的患者；-经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ）：适用于EN需求>4周的患者，可避免鼻咽黏膜损伤。-输注方式：-持续输注：起始速度20-30ml/h，每24小时增加20-30ml，目标速度80-120ml/h（或满足目标能量的80%-100%）；-间歇输注：适用于胃肠功能较好的患者，每次200-300ml，每日6-8次，可更符合生理进食节律。2.1肠内营养（EN）的实施策略0102030405-配方选择：-标准整蛋白型：适用于大多数PTC患者（如能全力、瑞素）；-高蛋白型：适用于严重低凝、蛋白质需求>2.0g/kgd的患者（如瑞高）。-短肽型：适用于胰腺功能不全、短肠综合征患者（如百普力、百普素）；-含ω-3PUFAs型：适用于合并SIRS的PTC患者（如瑞能、安素）；2.2肠外营养（PN）的实施策略当EN无法满足目标需求的60%时（如EN<5天、肠缺血、肠瘘），需启动PN作为补充：-能量与蛋白质供给：PN的能量目标与EN一致（25-30kcal/kgd），蛋白质供给1.5-2.0g/kgd（选用“高支链氨基酸氨基酸溶液”，如15-HBC）；-脂肪乳选择：优先选用“混合型脂肪乳”（如中/长链脂肪乳、ω-3鱼油脂肪乳），避免长期使用“大豆油基脂肪乳”（可能导致肝功能损害）；-电解质与微量营养素补充：每日补充维生素K₁10mg、维生素C500mg、维生素B₁100mg、10%氯化钾30-40ml、10%葡萄糖酸钙10ml，并根据血常规、血生化结果调整铁、锌、磷等元素剂量；2.2肠外营养（PN）的实施策略-注意事项：PN需“全合一”输注（混合于3L袋中），避免“串输”导致的营养素破坏和感染风险；输注速度<3ml/kgh，以防高血糖（目标血糖<10mmol/L）。083个体化营养方案的调整：基于凝血功能与代谢状态3个体化营养方案的调整：基于凝血功能与代谢状态PTC患者的营养需求并非固定不变，需根据临床动态调整：3.1根据凝血阶段调整营养素供给-高凝期（创伤后0-6小时）：以“抗炎、保护内皮”为主，可小剂量补充ω-3PUFAs（0.1g/kgd）、维生素C（500mg/日），避免过度补充蛋白质（可能增加血液粘稠度）；-低凝期（创伤后6-72小时）：以“补充凝血底物、纠正低凝”为主，增加蛋白质至2.0-2.5g/kgd，补充维生素K₁、铁、叶酸，监测PLT和FIB，若FIB<1.0g/L，需输注冷沉淀同时增加蛋白质供给；-纤溶亢进期（创伤后72小时-7天）：以“调控纤溶、预防出血”为主，避免使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）的同时过度补充蛋白质（可能增加纤溶底物），可补充“抗纤溶营养素”（如抑肽酶，但已退出市场，目前以药物为主），重点监测D-二聚体和FDPs。3.2根据器官功能调整营养方案010203-肝功能不全：减少蛋白质供给（1.2-1.5g/kgd），选用“支链氨基酸丰富的氨基酸溶液”，避免过量葡萄糖（可能诱发肝性脑病）；-肾功能不全：蛋白质供给0.8-1.0g/kgd（非透析患者）或1.2-1.5g/kgd（透析患者），限制钾、磷、镁摄入，选用“肾病专用型肠内营养制剂”（如肾安）；-呼吸功能不全：减少碳水化合物供能（<50%总能量），增加脂肪供能（30%-40%），避免CO₂生成过多，可选用“富含中链甘油三酯（MCT）”的脂肪乳（如力能）。091老年PTC患者1老年PTC患者老年患者常合并“营养不良、肌肉减少症、慢性病”，创伤后PTC发生率和死亡率更高，营养支持需注意：-蛋白质供给：1.2-1.5g/kgd，优先选用“乳清蛋白”（消化吸收率高，富含亮氨酸，可促进肌肉合成）；-维生素D补充：老年患者维生素D缺乏普遍（发生率>50%），维生素D可调节钙磷代谢，同时具有“免疫调节”作用，推荐剂量800-1000IU/日；-避免过度喂养：老年患者基础代谢率低，能量需求20-25kcal/kgd，避免PN相关肝损害和代谢紊乱。102儿童PTC患者2儿童PTC患者儿童处于“生长发育关键期”，创伤后代谢特点与成人不同，营养支持需注意：-能量供给：采用“Schofield方程”计算基础能量消耗（BEE），再乘以应激系数1.3-1.5，目标为80-100kcal/kgd（婴幼儿）或50-70kcal/kgd（儿童）；-蛋白质供给：2.0-3.0g/kgd（婴幼儿）或1.5-2.0g/kgd（儿童），选用“儿童专用型肠内营养制剂”（如小百肽、小安素）；-微量营养素：儿童对铁、锌、维生素A的需求较高，需定期监测血清浓度，预防缺乏。113合并糖尿病的PTC患者3合并糖尿病的PTC患者03-胰岛素使用：EN期间需持续输注胰岛素（1-2U/h），根据血糖调整剂量（目标血糖<8-10mmol/L）；02-碳水化合物供能：40%-50%，选用“缓释型碳水化合物”（如麦芽糊精、膳食纤维），避免单糖和双糖；01糖尿病患者的“高血糖状态”会加重内皮细胞损伤和凝血功能紊乱，营养支持需注意：04-肠内营养选择：选用“糖尿病专用型制剂”（如瑞代、益力佳），其碳水化合物为“缓释复合糖”，脂肪为“单不饱和脂肪酸”，可延缓血糖吸收。营养支持的监测与效果评估：动态调整的“导航系统”营养支持的疗效需通过“多维度监测”来评估，避免“盲目补充”或“供给不足”。121营养状态的评估1营养状态的评估-人体测量：每周测量体重（理想体重变化<10%）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC），评估蛋白质-热量营养不良；-实验室指标：血清白蛋白（ALB，目标>30g/L）、前白蛋白（PA，目标>180mg/L）、转铁蛋白（TF，目标>2.0g/L），注意：ALB半衰期长（20天），反映慢性营养状态，PA半衰期短（2-3天），可快速反映近期营养改善情况；-氮平衡：每日摄入氮（g）=蛋白质摄入量（g）÷6.25，排出氮（g）=24小时尿尿素氮（UUN）+4g（非尿氮损失），目标氮平衡≥0g/d，提示蛋白质合成大于分解。132凝血功能的监测2凝血功能的监测-常规凝血指标：每日监测PLT、PT、APTT、FIB、D-二聚体，PLT<50×10^9/L或FIB<1.0g/L时，需调整营养方案（如增加蛋白质供给、补充维生素K）；-凝血因子活性：若条件允许，可检测凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性（目标>40%），指导凝血因子补充；-血栓弹力图（TEG）：可动态评估“血小板功能、凝血因子活性、纤溶活性”，对PTC患者更具指导意义（如TEG显示“MA降低”提示血小板功能不全，需补充铁或血小板；“LY30升高”提示纤溶亢进，需警惕出血风险）。143代谢并发症的监测3代谢并发症的监测-血糖：EN患者每4-6小时监测血糖1次，PN患者每1-2小时监测1次，避免高血糖或低血糖；-电解质：每日监测血钾、钠、氯、钙、磷、镁，PTC患者易因“大量输注血液制品”导致“低钙、低磷”，需及时补充；-肝功能：每周监测ALT、AST、胆红素，PN患者易发生“肠外营养相关性肝病（PNALD）”，若出现胆汁淤积，可减少脂肪乳剂量（<0.8g/kgd）或改用“鱼油脂肪乳”。151病例资料1病例资料患者，男，42岁，因“车祸致多发伤（骨盆骨折、脾破裂、失血性休克）”入院，入院时BP75/50mmHg，HR120次/分，Hb60g/L，PLT80×10^9/L，PT18s（对照12s），APTT50s（对照35s），FIB1.2g/L，D-二聚体15mg/L（正常<0.5mg/L），诊断为“重症创伤、失血性休克、PTC（DIC）”。立即给予“液体复苏+输注红细胞悬液8U+FFP800ml+冷沉淀10U”，BP升至95/60mmHg，Hb80g/L。162营养支持方案2营养支持方案-EN启动时机：入院后24小时（血流动力学稳定，无活动性出血），经鼻肠管输注“短肽型肠内营养制剂（百普力）”，起始速度30ml/h，逐日增加至80ml/h，目标能量1800kcal/d（30kcal/kgd），蛋白质150g/d（2.0g/kgd）；-PN补充：EN第3天，患者出现“胃潴留（>200ml/6h）”，无法满足目标需求的60%，启动PN补充：葡萄糖200g/d、脂肪乳50g/d（ω-3PUFAs10g/d）、氨基酸150g/d，维生素K₁10mg/日、维生素C1g/日、维生素B₁100mg/日、10%氯化钾30ml/日；