重症医学科脓毒症集束化治疗质量控制方案

重症医学科脓毒症集束化治疗质量控制方案演讲人01重症医学科脓毒症集束化治疗质量控制方案02引言：脓毒症集束化治疗与质量控制的必然关联引言：脓毒症集束化治疗与质量控制的必然关联脓毒症是由感染引起的机体反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，是全球重症医学科（ICU）患者死亡的主要原因之一。据《柳叶刀》数据显示，全球每年脓毒症病例超过4900万，死亡人数约1100万，其中近20%发生在ICU。我国流行病学调查显示，ICU脓毒症患者病死率高达30%-40%，且幸存者常遗留长期认知功能障碍及生活质量下降问题。面对这一严峻挑战，国际脓毒症联盟（ISF）与拯救脓毒症运动（SSC）自2004年起发布系列指南，推荐基于循证医学的“集束化治疗”（Bundle）策略，通过将多项有效措施组合实施，显著改善脓毒症患者预后。然而，集束化治疗的临床效果高度依赖于措施的“依从性”与“规范性”。研究显示，集束化治疗措施每完成1项，患者死亡风险可降低7%-10%；而当措施依从性低于50%时，其生存获益将完全消失。引言：脓毒症集束化治疗与质量控制的必然关联因此，构建科学、系统的质量控制（QC）体系，成为确保脓毒症集束化治疗落地见效的核心环节。作为重症医学科从业者，我们深知：质量控制并非简单的“检查评分”，而是以患者结局为导向、以过程优化为路径、以多学科协作为支撑的持续改进工程。本文将从理论基础、核心要素、实施路径、监测评估及持续改进五个维度，系统阐述重症医学科脓毒症集束化治疗质量控制方案，旨在为临床实践提供可操作、可落地的指导框架。03质量控制的理论基础与核心原则质量控制的内涵与外延医疗质量控制是指通过一系列规范化的监测、评估与改进措施，确保医疗服务过程符合既定标准、达到预期目标的管理过程。对于脓毒症集束化治疗而言，质量控制的核心是“过程管理”与“结果导向”的统一：一方面，需确保集束化治疗的每一项措施（如早期抗生素使用、液体复苏等）在“黄金时间窗”内规范实施；另一方面，需通过结果指标（如病死率、器官功能障碍发生率）反推过程缺陷，形成“发现问题-分析原因-改进措施-效果验证”的闭环管理。从Donabedian“结构-过程-结果”（SPO）模型视角，脓毒症集束化治疗质量控制涵盖三个层面：质量控制的内涵与外延在右侧编辑区输入内容1.结构质量：包括人员资质（如ICU医师是否接受脓毒症专项培训）、设备配置（如床旁血气分析仪、超声设备）、制度规范（如脓毒症诊疗SOP）等基础保障条件；在右侧编辑区输入内容2.过程质量：重点监测集束化治疗措施的完成及时率、规范率（如1小时内抗生素使用率、3小时内乳酸复查率）；三者互为因果：结构质量是过程质量的前提，过程质量是结果质量的保障，而结果质量的反馈又能推动结构质量的优化。3.结果质量：关注患者直接结局（如28天病死率、ICU住院天数）与间接结局（如医疗资源消耗、患者生活质量）。脓毒症集束化治疗的核心原则基于SSC指南与临床实践，脓毒症集束化治疗质量控制需遵循以下核心原则：脓毒症集束化治疗的核心原则“时间依赖性”原则脓毒症的病理生理进展具有“时间依赖性”，早期干预（如1小时内启动抗生素、3小时内完成液体复苏）是改善预后的关键。质量控制必须强化“时间窗”意识，通过流程优化（如脓毒症快速反应团队、电子病历预警系统）确保措施在“黄金时间”内落地。脓毒症集束化治疗的核心原则“循证导向”原则集束化治疗措施的制定需基于最新高质量证据（如RCT研究、Meta分析），质量控制过程中需动态评估指南更新（如SSC2021版指南对液体复苏、血管活性药物推荐的变化），及时调整质控标准，避免“经验主义”取代“循证实践”。脓毒症集束化治疗的核心原则“多学科协作”原则脓毒症治疗涉及急诊、感染科、检验科、药学、重症医学科等多学科，质量控制需打破学科壁垒，构建以“患者为中心”的MDT团队。例如，临床药师需参与抗生素使用合理性评估，检验科需优化血培养流程，感控专员需监测耐药菌传播风险，共同形成“诊断-治疗-监测-预防”的全链条质控体系。脓毒症集束化治疗的核心原则“数据驱动”原则质量控制需摒弃“主观判断”，依赖客观数据支撑。通过建立脓毒症专病数据库，实时采集过程指标（如抗生素使用时间、液体复苏剂量）与结果指标（如SOFA评分变化、病死率），利用信息化工具进行趋势分析、风险预警，为质改决策提供依据。脓毒症集束化治疗的核心原则“持续改进”原则质量控制并非一劳永逸，而是一个动态循环的过程。需通过PDCA（计划-实施-检查-处理）、RCA（根本原因分析）等管理工具，定期评估质控效果，识别薄弱环节，针对性改进措施，实现“螺旋式上升”的质量提升。04脓毒症集束化治疗的核心要素与质量控制要点早期识别与复苏：集束化治疗的“第一道关口”脓毒症早期识别的质量控制核心措施：采用qSOFA（快速序贯器官功能评分）或SOFA评分进行床旁筛查，对疑似脓毒症患者立即启动预警。质控要点：-筛查流程标准化：制定《脓毒症早期识别SOP》，明确筛查时机（如新入院患者、病情变化患者）、工具选择（内科患者用qSOFA，创伤/术后患者用SOFA）、记录要求（电子病历中强制筛查项）。-人员培训全覆盖：通过情景模拟、案例讨论等形式，对ICU医师、护士、规培学员进行培训，确保其掌握qSOFA/SOFA评分标准（如qSOFA包括呼吸频率≥22次/分、意识状态改变、收缩压≤100mmHg）。早期识别与复苏：集束化治疗的“第一道关口”脓毒症早期识别的质量控制-信息化支持：在电子病历系统中嵌入自动预警功能，当患者生命体征（如体温、心率、血压）符合疑似脓毒症条件时，系统自动弹出提醒，并链接至脓毒症诊疗路径。案例反思：某三甲医院曾发生1例“漏诊”案例——一名因“腹痛3天”入院的老年患者，护士未按SOP进行qSOFA评分，直至患者出现意识障碍才诊断脓毒症休克，最终因多器官功能衰竭死亡。经RCA分析，原因为“护士对qSOFA中‘意识状态改变’的判断标准不清晰”。该院随后开展专项培训，并修订SOP（增加“意识状态”的GCS评分细化标准），半年内脓毒症早期识别率从65%提升至92%。早期识别与复苏：集束化治疗的“第一道关口”早期目标导向治疗（EGDT）的质量控制核心措施：SSC指南推荐的“1小时集束化”（1-HourBundle）与“3小时集束化”（3-HourBundle），是早期复苏的核心内容。质控要点：早期识别与复苏：集束化治疗的“第一道关口”1小时集束化（血培养、抗生素、液体复苏、升压药）-血培养：-质控标准：抗生素使用前完成至少2套（需氧+厌氧）不同部位的外周血培养，每套血量≥20ml（儿童1-3ml/kg）；避免从中心静脉导管、动脉导管采血（除非怀疑导管相关感染）。-质控方法：每月统计“抗生素使用前血培养送检率”，目标≥95%；检验科定期反馈血培养污染率（目标<3%），对污染率高的科室（如护士采血操作不规范）进行针对性培训。-抗生素使用：-质控标准：确诊脓毒症后1小时内启动静脉抗生素，选择“广谱覆盖+组织渗透性好”的抗生素（如碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合物）；根据药敏结果48-72小时后降阶梯治疗。早期识别与复苏：集束化治疗的“第一道关口”1小时集束化（血培养、抗生素、液体复苏、升压药）-质控方法：通过电子病历提取“抗生素使用时间”，计算“1小时内使用率”（目标≥90%）；临床药师每日审核医嘱，对“超时使用”“不合理选择”的病例进行反馈，每月公示“抗生素使用合理性排行榜”。-液体复苏：-质控标准：初始30分钟内给予至少30ml/kg晶体液（如乳酸林格液），同时监测CVP、MAP、尿量等指标，复苏目标：CVP≥8mmHg（机械通气患者≥12mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。-质控方法：记录“初始液体复苏剂量”“达标时间”，计算“液体复苏达标率”（目标≥85%）；对“液体反应性”评估不足（如未采用被动抬腿试验）的病例进行病例讨论，优化液体管理策略。早期识别与复苏：集束化治疗的“第一道关口”1小时集束化（血培养、抗生素、液体复苏、升压药）-升压药：-质控标准：对于液体复苏后MAP仍<65mmHg的患者，立即启动升压药（如去甲肾上腺素），优先选择去甲肾上腺素，避免使用多巴胺（除非心动过缓或低风险心律失常）。-质控方法：监测“升压药启动时间”（目标液体复苏后1小时内）、“药物选择合理率”（目标≥95%），对“多巴胺滥用”案例进行根因分析，强化指南培训。早期识别与复苏：集束化治疗的“第一道关口”3小时集束化（乳酸监测、血氧饱和度、尿量）-乳酸监测：-质控标准：对所有脓毒症患者立即检测乳酸水平，对高乳酸（≥2mmol/L）患者3小时内复查，评估乳酸清除率（目标≥10%）。-质控方法：统计“初始乳酸检测率”“3小时内乳酸复查率”（目标均≥90%）；对“未复查乳酸”的病例，通过电子病历系统自动拦截并提醒主治医师。-血氧饱和度与器官功能支持：-质控标准：维持SpO₂≥94%（或基础值高4%），对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH₂O）；监测尿量，记录每小时尿量变化。-质控方法：通过重症监护信息系统实时监测“SpO₂达标率”“ARDS患者肺保护性通气执行率”，对“潮气量过大”“PEEP不足”的病例自动报警。感染源控制与抗感染治疗：集束化治疗的“核心环节”感染源识别与控制的质量控制核心措施：对疑似脓毒症患者，尽快完成感染源评估（如影像学、微生物学检查），对可控制的感染源（如腹腔脓肿、坏死性筋膜炎）在12-24小时内进行干预（引流、清创）。质控要点：-感染源评估流程化：制定《脓毒症感染源评估清单》，包括“影像学检查（CT/超声/MRI）”“微生物学检查（血培养、痰培养、尿培养）”“体格检查（局部压痛、波动感）”等项目，要求医师在6小时内完成评估并记录。-干预时效性监控：对“需干预的感染源”（如脓肿、梗阻性胆管炎），统计“从诊断到干预的时间”，目标≤24小时；对“超时干预”病例，组织MDT讨论，分析原因（如手术室排期、家属犹豫），优化流程（如建立脓毒症手术绿色通道）。感染源控制与抗感染治疗：集束化治疗的“核心环节”抗生素合理使用的质量控制核心措施：遵循“早期、广谱、降阶梯”原则，根据药敏结果调整抗生素方案，避免过度使用（如广谱联用）与不足（如剂量不足、疗程过长）。质控要点：-抗生素疗程管理：对非感染性休克患者，若临床症状好转、感染指标下降（如PCT≤80%峰值、CRP下降≥50%），应启动降阶梯治疗；疗程一般7-10天，对免疫抑制患者或复杂感染可延长至14天。-药物浓度监测：对万古霉素、氨基糖苷类等治疗窗窄的抗生素，定期监测血药浓度，确保“谷浓度达标”（如万古谷浓度15-20μg/ml），避免肾毒性。-耐药菌防控：对耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等耐药菌感染患者，采取接触隔离（单间、戴手套）、环境消毒措施，监测“耐药菌交叉感染率”，目标<5%。器官功能支持与并发症预防：集束化治疗的“重要保障”呼吸功能支持的质量控制核心措施：对ARDS患者实施肺保护性通气策略，避免呼吸机相关肺损伤（VILI）。质控要点：-通气参数设置：潮气量控制在6ml/kg理想体重（根据PBW计算：男性PBW=50+0.91×（身高-152.4），女性PBW=45+0.91×（身高-152.4）），平台压≤30cmH₂O，PEEP根据FiO₂设置（如FiO₂40%时PEEP5-8cmH₂O，FiO₂100%时PEEP10-14cmH₂O）。-俯卧位通气：中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150mmHg）每日俯卧位通气≥12小时，监测“俯卧位通气执行率”（目标≥80%）及并发症（如压疮、气管导管移位）。器官功能支持与并发症预防：集束化治疗的“重要保障”循环功能支持的质量控制核心措施：在容量复苏基础上，优化血流动力学参数，改善组织灌注。质控要点：-容量反应性评估：对液体复苏后血流动力学不稳定的患者，采用被动抬腿试验（PLR）、脉压变异度（PPV）等方法评估容量反应性，避免盲目液体负荷导致肺水肿。-血管活性药物剂量调整：去甲肾上腺素剂量目标为维持MAP≥65mmHg，剂量依赖性副作用（如心律失常、肢体缺血）发生率<5%；对难治性休克（如感染性合并心源性休克），可加用血管加压素（0.03U/min）。器官功能支持与并发症预防：集束化治疗的“重要保障”肾脏替代治疗（RRT）的质量控制核心措施：对脓毒症急性肾损伤（AKI）患者，根据KDIGO指南把握RRT启动时机与模式选择。质控要点：-启动时机：对于“难治性高钾血症（>6.5mmol/L）”“严重代谢性酸中毒（pH<7.1）”“容量负荷利尿剂抵抗”的患者，立即启动RRT；对于“尿量<0.3ml/kg/h超过24小时”的患者，评估病情后尽早启动。-模式选择：优先采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），血流动力学不稳定患者避免间断性血液透析（IHD）；监测“抗凝方案合理性”（如无出血风险患者采用低分子肝素，出血风险患者采用枸橼酸抗凝），目标“滤器使用寿命≥72小时”。器官功能支持与并发症预防：集束化治疗的“重要保障”并发症预防的质量控制核心措施：预防深静脉血栓（DVT）、应激性溃疡、导管相关血流感染（CRBSI）等常见并发症。质控要点：-DVT预防：对无禁忌证的脓毒症患者，采用机械预防（间歇充气加压装置）联合药物预防（低分子肝素）；监测“DVT预防措施执行率”（目标≥95%）。-CRBSI预防：严格执行“手卫生”“最大无菌屏障”“2%氯己定皮肤消毒”“每日评估导管留置必要性”等bundle，监测“CRBSI发生率”（目标<0.5‰导管日）。-应激性溃疡预防：对具有凝血功能障碍、机械通气>48小时、既往溃疡病史等危险因素的患者，使用质子泵抑制剂（PPI）或H₂受体拮抗剂，监测“应激性溃疡发生率”（目标<3%）。05质量控制体系的构建与实施路径组织架构：构建“三级质控网络”为确保质量控制措施落地，需建立“医院-科室-小组”三级质控网络：组织架构：构建“三级质控网络”医院级质控委员会由分管副院长担任主任委员，成员包括医务部主任、护理部主任、感染管理科主任、ICU主任、临床药师、检验科主任等。职责：制定医院脓毒症集束化治疗质控目标与标准，协调多学科资源，监督科室质控落实情况，每季度召开质控会议，分析全院脓毒症诊疗数据。组织架构：构建“三级质控网络”科室级质控小组由ICU主任、护士长担任组长，成员包括ICU骨干医师、护士、感控专员、临床药师。职责：制定本科室脓毒症集束化治疗SOP，组织日常质控检查（如病历回顾、现场核查），收集分析质控数据，针对问题制定改进措施，每月召开科室质控会。组织架构：构建“三级质控网络”个体级质控责任人明确每例脓毒症患者的“主诊医师”与“责任护士”为质控责任人，负责记录集束化治疗措施完成情况，及时纠正执行偏差，填写《脓毒症集束化治疗质控表》。制度建设：标准化与规范化并重制定《脓毒症集束化治疗标准化操作流程》（SOP）结合SSC指南与本院实际，细化每项操作流程（如“血培养标本采集操作流程”“液体复苏监测流程”），明确“谁来做、怎么做、何时做”，并通过医院OA系统发布，确保全员可及。制度建设：标准化与规范化并重建立《脓毒症质控考核管理办法》将质控指标纳入科室及个人绩效考核，如“1小时内抗生素使用率”“3小时内乳酸复查率”与科室奖金、医师职称晋升挂钩；对质控指标持续达标的科室/个人给予表彰，对不达标者进行约谈、培训。制度建设：标准化与规范化并重完善《多学科协作制度》明确急诊科、感染科、检验科、外科等科室在脓毒症救治中的职责与协作流程，例如：-急诊科对疑似脓毒症患者，立即通知ICU会诊，并完成“1小时集束化”初步处理；-检验科对血培养标本实行“优先处理”，30分钟内完成接种，并报告初步结果；-外科对“需干预的感染源”，确保24小时内手术，术后及时反馈病理及微生物结果。流程优化：打通“救治瓶颈”建立“脓毒症绿色通道”整合急诊、ICU、检验、影像等资源，对疑似脓毒症患者实行“先救治、后缴费”“优先检查、优先处置”。例如：-急诊科设置“脓毒症抢救单元”，配备血气分析仪、床旁超声等设备；-影像科对脓毒症患者实行“30分钟内出报告”，CT检查优先安排。流程优化：打通“救治瓶颈”实施“闭环管理”流程利用信息化手段，构建“识别-评估-治疗-监测-反馈”的闭环管理：1-识别：电子病历系统自动识别疑似脓毒症患者（如符合SIRS标准+疑似感染）；2-评估：自动弹出qSOFA/SOFA评分界面，医师完成评分后系统生成“集束化治疗任务清单”；3-治疗：护士根据任务清单执行操作（如抽血培养、给抗生素），系统实时记录执行时间；4-监测：重症监护信息系统自动监测生命体征、实验室指标，当未达标时（如乳酸未复查）自动提醒；5-反馈：每日质控专员查看任务清单完成情况，对未完成项分析原因，反馈至主管医师。6人员培训：提升“质控能力”分层培训030201-新职工：入职培训中增加“脓毒症集束化治疗”课程，考核合格后方可上岗；-骨干医师/护士：选派参加SSC指南培训、脓毒症模拟训练营，培养“质控种子选手”；-全员：每月组织1次脓毒症案例讨论、指南更新解读，每季度开展1次情景模拟演练（如“脓毒症休克抢救”“抗生素使用决策”）。人员培训：提升“质控能力”考核认证实施“脓毒症质控资格认证”制度，通过理论考试（指南、SOP）+操作考核（血培养、液体复苏）者，获得“脓毒症质控上岗证”，未通过者需重新培训。06质量监测与评估指标：量化“质控效果”过程指标：反映“措施落实情况”0504020301|指标名称|计算公式|目标值|数据来源||----------|----------|--------|----------||1小时内抗生素使用率|（符合“1小时内使用”的患者数/eligible患者数）×100%|≥90%|电子病历系统||3小时内乳酸复查率|（符合“3小时内复查”的高乳酸患者数/高乳酸患者数）×100%|≥90%|检验科信息系统||初始液体复苏达标率|（达到复苏目标的患者数/需液体复苏患者数）×100%|≥85%|重症监护信息系统|过程指标：反映“措施落实情况”|血培养送检规范率|（符合“2套不同部位、抗生素前送检”的患者数/需血培养患者数）×100%|≥95%|检验科反馈数据||ARDS肺保护性通气执行率|（采用潮气量6ml/kg、平台压≤30cmH₂O的患者数/ARDS患者数）×100%|≥90%|病历回顾|结构指标：反映“基础保障条件”|指标名称|评估标准|目标值|数据来源|01|医师培训覆盖率|（接受脓毒症专项培训的医师数/ICU总医师数）×100%|100%|培训记录|03|床旁设备配备率|（配备血气分析仪、床旁超声、CRRT机的ICU数/全院ICU数）×100%|100%|设备科清单|05|----------|----------|--------|----------|02|护士培训覆盖率|（接受脓毒症专项培训的护士数/ICU总护士数）×100%|100%|培训记录|04|脓毒症SOP知晓率|（能完整说出SOP核心内容的医护人员数/抽查医护人员数）×100%|≥90%|现场提问|06结果指标：反映“患者结局改善”|指标名称|计算公式|目标值|数据来源||----------|----------|--------|----------||28天病死率|（28天内死亡的患者数/脓毒症患者总数）×100%|较基线下降10%-15%|病案室数据||ICU住院天数|脓毒症患者平均ICU住院时间|较基线缩短1-2天|重症监护信息系统||MODS发生率|（出现≥2个器官功能障碍的患者数/脓毒症患者总数）×100%|≤30%|病历回顾|结果指标：反映“患者结局改善”|住院费用|脓毒症患者平均住院费用|较基线下降5%-10%|财务系统||30天再入院率|（30天内因脓毒症复发再入院的患者数/出院患者数）×100%|≤5%|病案室随访数据|指标监测与反馈机制数据收集-自动化采集：通过电子病历系统、重症监护信息系统自动提取过程指标与结果指标，减少人工录入误差；-人工补充：对于无法自动采集的指标（如血培养送检规范率），由质控专员每月通过病历回顾收集。指标监测与反馈机制数据分析与反馈-实时反馈：对“1小时内抗生素使用率”“乳酸复查率”等关键指标，在科室质控看板实时更新，让医护人员及时了解执行情况；01-定期分析：医院质控委员会每季度召开质控分析会，采用“帕累托图”识别主要问题（如“抗生素超时使用”占比60%），明确改进优先级；02-趋势预警：对指标持续下降（如28天病死率连续2季度上升）的科室，启动“红灯预警”，由医务部主任带队现场督导。0307持续改进机制：实现“螺旋式上升”PDCA循环：系统化改进工具以“降低1小时内抗生素使用率未达标率”为例，说明PDCA循环的应用：PDCA循环：系统化改进工具计划（Plan）-现状调查：2023年第一季度数据显示，1小时内抗生素使用率为75%，未达标（目标90%）；1-原因分析：通过鱼骨图分析，找到“人、机、料、法、环”五大类原因：2-人：部分医师对“1小时时间窗”认识不足；3-机：电子病历系统未设置“抗生素使用时间提醒”；4-料：检验科血培养结果回报时间过长（平均4小时），影响抗生素调整信心；5-法：夜间值班人手不足，采血流程繁琐；6-环：急诊科与ICU交接流程不畅，患者转运延迟。7-制定目标：2023年第二季度将1小时内抗生素使用率提升至85%；8PDCA循环：系统化改进工具计划（Plan）-改进措施：①加强培训（针对“时间窗”认识不足）；②优化电子病历系统（增加“抗生素使用时间倒计时提醒”）；③检验科实行“血培养优先处理”（30分钟内接种）；④简化夜间采血流程（增加1名专职夜班护士）；⑤优化急诊-ICU交接流程（实行“床旁交接”）。PDCA循环：系统化改进工具实施（Do）-2023年4月1日起，全面实施上述改进措施；-每周由科室质控小组检查措施落实情况，记录问题（如“电子病历提醒未触发”）。PDCA循环：系统化改进工具检查（Check）STEP1STEP2STEP3-2023年6月底，收集第二季度数据：1小时内抗生素使用率提升至88%；-分析效果：①培训后医师知晓率从70%提升至95%；②电子病历提醒触发率达90%；③血培养报告时间缩短至2小时；-存在问题：部分急诊科患者因“家属签字延迟”导致转运超时。PDCA循环：系统化改进工具处理（Act）-标准化有效措施：将“电子病历倒计时提醒”“检验科血培养优先处理”纳入医院SOP；-解决遗留问题：针对“家属签字延迟”，与医务部沟通，制定《脓毒症患者紧急处置授权书》，对明确脓毒症患者，可由1名医师签字启动转运；-进入下一个PDCA：2023年第三季度，以“提升1小时内抗生素使用率至90%”为目标，重点解决“家属签字延迟”问题。根本原因分析（RCA）：深挖“问题本质”对于严重不良事件（如脓毒症患者因“抗生素超时使用”死亡），需进行RCA，避免“简单归因”（如“护士责任心不强”），而是从“系统层面”找原因：-步骤1：明确问题（患者因脓毒症休克死亡，抗生素使用时间为发病后4小时）；-步骤2：收集数据（病历记录、值班人员访谈、交接流程记录）；-步骤3：绘制“时间线”：患者21:00出现寒战、高热，22:00到急诊科，23:30医师开具抗生素医嘱，次日00:30护士执行抗生素使用；-步骤4：分析根本原因：①急诊科医师未识别脓毒症（未行qSOFA评分）；②护士未提醒医师“1小时时间窗”；③电子病历系统无预警功能；-步骤5：制定改进措施：①急诊科强制推行qSOFA评分；②护士对“疑似脓毒症”患者有“提醒医师启动抗生素”的职责；③电子病历