医疗护理记录表填写规范

医疗护理记录表填写规范一、总则医疗护理记录是医疗文书的重要组成部分，是护士对患者实施护理全过程的客观、真实、准确、及时、完整的文字记载。它不仅是临床护理工作的原始凭证，是医疗质量与安全的体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及法律诉讼中的重要依据。为规范护理行为，提高护理记录质量，保障医疗安全，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构中从事临床护理工作的护理人员，涉及所有护理文书中需手工或电子录入的护理记录部分。护理人员在填写各类护理记录表时，必须严格遵守本规范及相关法律法规要求。（一）基本要求1.真实性：记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，不得虚构、篡改或隐瞒。患者的主诉、病情变化、各项护理操作、用药情况等均需如实反映。2.准确性：数据准确无误，如生命体征、出入量、药物剂量等；术语使用规范，避免模糊不清或易引起歧义的表述；字迹清晰（手工书写时），无错别字、自造字。3.完整性：记录应包含患者从入院到出院（或转归）期间所有重要的护理活动及病情变化。不得遗漏关键信息，确保记录的连续性和逻辑性。4.及时性：护理记录应在护理行为完成后立即书写，特殊情况下（如抢救）可在抢救结束后短时间内据实补记，并注明补记时间及原因。严禁提前记录或拖延记录。5.规范性：使用医疗机构规定的标准护理记录表单；项目填写齐全，无空项（如确无内容，可填写“无”或划斜线）；签名清晰可辨，注明职称。二、核心填写要素与规范（一）患者基本信息患者基本信息是识别患者身份的关键，应在每次记录或新开记录单时仔细核对并准确填写，包括姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号等。确保与患者腕带及病历信息完全一致，杜绝张冠李戴。（二）日期与时间1.日期：采用公历纪年，按“年-月-日”格式填写，如“____”。2.时间：采用24小时制，精确到分钟，按“时:分”格式填写，如“08:30”、“14:25”。3.记录频次：根据患者病情及护理级别要求确定记录频次。对于危重患者，应根据病情变化随时记录；对于病情稳定的患者，可按规定时间间隔记录。（三）执行者信息每项护理记录完成后，执行者需签署全名，并注明职称或工号，以示负责。若为实习或进修护士记录，应由带教老师审阅并双签名。（四）病情观察与评估1.主诉与客观表现：准确记录患者的主诉，如“患者诉切口疼痛”，并详细描述其性质、部位、程度、持续时间及伴随症状。同时，客观记录护士观察到的体征，如“神志清楚，精神尚可”、“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”。2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等数值应准确测量并记录，注明测量时间、体位（如血压）及所用仪器（必要时）。若数值异常，应分析可能原因，并记录处理措施及效果。3.神志与瞳孔：对于意识障碍或神经系统疾病患者，需详细记录神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷等）、瞳孔大小、对光反射等。4.皮肤黏膜：观察并记录皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、压疮、水肿等。对于特殊部位（如手术切口、穿刺点）应重点描述。5.管路情况：各种引流管（如胃管、尿管、胸腹腔引流管等）需记录其类型、在位情况、引流液的颜色、性质、量，以及管路周围皮肤情况。输液通路需记录穿刺部位、穿刺针类型、液体名称及余量（或速度）。6.饮食与睡眠：记录患者的进食种类、量、食欲情况，以及睡眠质量、时长。7.排泄情况：记录大小便的颜色、性质、次数、量，有无便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁等。8.心理状态与社会支持：简要评估患者的情绪状态，如焦虑、抑郁、恐惧等，并记录相应的心理护理措施。（五）护理措施与执行情况1.护理操作：详细记录已执行的护理操作，如“协助患者翻身叩背q2h”、“更换床单位，保持清洁干燥”、“口腔护理bid”。操作后应记录患者的耐受情况及效果。2.治疗性操作：准确记录执行医嘱的情况，如给药（药物名称、剂量、途径、时间）、采集标本（种类、时间、送检情况）、输血、吸氧（方式、流量）、雾化吸入等。*给药记录：需注明药品通用名，核对无误后执行。对于特殊药品（如毒麻精神药品），应按相关规定记录。记录用药后患者的反应，有无不良反应发生。*输血记录：需记录血型、血量、开始及结束时间、有无输血反应。3.病情变化的处理：当患者出现病情变化时，应立即报告医生，并记录报告时间、医生指示、执行的处理措施以及病情变化的趋势和结果。例如：“患者于10:00突然出现胸闷、气促，SpO288%，立即报告医生张XX，遵医嘱予吸氧3L/min，半卧位，心电监护。10:10患者胸闷稍缓解，SpO295%。”4.健康教育与康复指导：记录对患者及家属进行的健康宣教内容，如疾病知识、用药指导、饮食指导、功能锻炼方法等，以及患者和家属的理解程度与配合情况。（六）沟通与交班记录1.医护沟通：记录与医生就患者病情、治疗方案等进行沟通的重要内容及结果。2.护患沟通：记录与患者及家属进行重要告知、病情解释、签署知情同意书等沟通情况。3.交班记录：遵循“床旁交接”与“书面交接”相结合的原则，重点记录患者当前主要病情、正在进行的治疗护理措施、需要重点观察和注意的事项等，确保护理工作的连续性。三、常见问题与注意事项1.避免主观臆断：记录应基于客观事实，避免使用“可能”、“估计”、“大概”等不确定词汇，以及“病情平稳”、“情况良好”等过于笼统的描述。2.避免流水账：重点记录病情变化、关键护理措施及重要沟通，无需记录所有日常琐碎事务。3.术语规范：使用医学护理专业术语，避免口语化、生活化的语言。4.字迹与修改：手工书写时，字迹应工整、清晰，易于辨认。如确需修改，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，然后在旁边写上正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名，不得随意涂抹或刮擦。电子记录应遵循系统设定的修改规则。5.法律意识：时刻牢记护理记录的法律属性，确保记录内容无法律隐患。对于有争议的护理行为或患者投诉，记录的客观性和完整性尤为重要。6.动态与静态结合：既要记录患者当前的静态情况，也要记录病情变化的动态过程及干预效果。7.重点突出：对于急危重症患者、手术患者、特殊检查治疗患者等，其护理记录应更加详尽、细致。四、结语护理记录是护理工作的生命线，它不仅反映了护理人员的专业素养和工作质量，更直接关系到患者的安全