心肌梗死急救护理流程及诊断手册

心肌梗死急救护理流程及诊断手册前言心肌梗死，作为一种致死率极高的心血管急症，其抢救成功的关键在于“时间就是心肌，时间就是生命”。快速、准确的识别，及时、规范的急救护理以及精准的诊断，是降低死亡率、改善患者预后的核心要素。本手册旨在为临床一线医护人员提供一套系统、实用的心肌梗死急救护理流程与诊断思路，以期在紧急情况下能够有条不紊地开展工作，最大限度保障患者生命安全。一、心肌梗死概述心肌梗死，通常指急性心肌梗死（AMI），是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。其主要病因为冠状动脉粥样硬化基础上形成血栓，或冠状动脉痉挛、斑块破裂、夹层等导致管腔急性闭塞。临床表现以剧烈而持久的胸骨后疼痛为特征，可并发心律失常、休克或心力衰竭，严重威胁生命。二、急救护理流程（一）快速识别与启动应急反应（黄金时间窗内）1.症状识别：*典型症状：突发胸骨后或心前区压榨性、窒息性疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，持续时间超过20分钟，休息或含服硝酸甘油后症状不缓解。常伴有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感。*非典型症状：部分患者（尤其是老年人、女性、糖尿病患者）可表现为不典型疼痛（如上腹痛、牙痛、咽痛）、无痛性心肌梗死（仅表现为呼吸困难、晕厥、乏力等）或胃肠道症状（恶心、呕吐）。*生命体征异常：可出现心率增快或减慢、血压升高或降低、呼吸急促等。2.立即呼救与启动急救系统：*一旦怀疑急性心肌梗死，应立即呼叫急救人员（如拨打急救电话），清晰说明患者情况、地点，确保急救团队能迅速抵达。*同时，通知院内相关科室（如心内科、导管室），做好急诊介入治疗或溶栓的准备，启动“绿色通道”。（二）现场初步处理与病情评估（专业人员到达前/转运途中）1.体位安置：*让患者绝对卧床休息，保持安静，避免不必要的搬动，以减少心肌耗氧量。*可取平卧位或半卧位，若患者有呼吸困难，可适当抬高床头。2.吸氧：*立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量一般为4-6L/min，维持血氧饱和度在90%以上，以纠正低氧血症，改善心肌缺氧。3.心电、血压、血氧监测：*尽快连接心电监护仪，持续监测心率、心律、血压及血氧饱和度，密切观察有无心律失常（如室性早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等）、血压下降等病情变化。4.建立静脉通路：*选择大而直的外周静脉（如前臂），建立至少一条静脉通路，通常选用生理盐水或林格液维持，以备急救用药。5.止痛与硝酸甘油应用：*止痛：对于剧烈疼痛患者，在排除禁忌证后，可遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。吗啡不仅能缓解疼痛，还能减轻焦虑、降低心肌耗氧，但需注意呼吸抑制等副作用。*硝酸甘油：若患者血压不低（收缩压≥90mmHg），可给予硝酸甘油片舌下含服，每5分钟一次，最多3次。或给予硝酸甘油喷雾剂。用药后注意监测血压变化。6.阿司匹林嚼服：*在无禁忌证（如活动性出血、严重胃溃疡、阿司匹林过敏等）情况下，应尽快给予阿司匹林____mg嚼服，以快速抑制血小板聚集。7.持续病情观察与心理支持：*密切观察患者意识状态、面色、呼吸、心率、心律、血压、尿量及疼痛变化。*给予患者心理安慰，缓解其紧张、恐惧情绪，必要时可遵医嘱使用镇静剂。（三）转运途中的护理（安全转运）1.确保转运途中生命体征监测持续有效，急救药品和设备（如除颤仪）处于备用状态。2.与接收医院保持通讯畅通，提前告知患者病情、初步诊断、已行处理及预计到达时间。3.平稳搬运患者，避免剧烈颠簸。4.密切观察病情变化，如出现心跳呼吸骤停，立即就地进行心肺复苏。（四）院内急诊初步处理（导管室/CCU前）1.快速交接：与急诊医护人员详细交接患者病史、症状出现时间、现场处理措施、生命体征变化及用药情况。2.完善检查：协助完成12导联或18导联心电图检查、抽血送检（心肌损伤标志物如肌钙蛋白、CK-MB，血常规、凝血功能、电解质、血糖等）。3.持续生命支持：根据患者情况，继续吸氧、心电监护，维持静脉通路。4.遵医嘱用药：根据病情需要，遵医嘱给予抗血小板（如氯吡格雷/替格瑞洛）、抗凝（如低分子肝素）等药物。5.做好术前准备：对于符合急诊介入治疗指征的患者，迅速完善术前准备（如备皮、碘过敏试验、签署知情同意书等），尽快转运至导管室。三、诊断要点（一）临床表现与病史采集1.症状：重点询问疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素、放射痛部位，伴随症状等。2.既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟史、家族史等危险因素。3.体格检查：*一般状态：面色、神志、出汗情况。*生命体征：血压、心率、心律、呼吸频率。*心脏查体：心音、心率、心律、有无奔马律、杂音。*肺部查体：有无湿性啰音（提示心力衰竭）。*其他：有无颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。（二）心电图（ECG）检查1.特征性改变：*ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：面向梗死区的导联出现ST段呈弓背向上型抬高；宽而深的Q波（病理性Q波）；T波倒置。*非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无病理性Q波，但有ST段压低（≥0.1mV）和/或T波倒置，或心电图正常但结合心肌损伤标志物升高诊断。2.动态演变：STEMI的心电图演变过程对诊断具有重要意义，应动态观察。（三）心肌损伤标志物检测1.肌钙蛋白（cTnI或cTnT）：是诊断心肌梗死的首选特异性指标。心肌梗死发生后3-4小时开始升高，cTnI可持续7-10天，cTnT可持续10-14天。其升高程度与心肌梗死面积呈正相关。2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对早期（发病6-8小时内）诊断有价值，特异性较高，峰值出现时间有助于判断再灌注是否成功。一般在发病后3-8小时升高，9-30小时达高峰，48-72小时恢复正常。（四）影像学检查1.超声心动图：可评估心室壁运动情况、有无节段性室壁运动异常，有助于判断梗死部位及范围，评估心功能，并可排除其他心脏疾病（如主动脉夹层、心包炎）。2.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、性质、程度及范围，并可同时行介入治疗（PCI）。对于STEMI患者，应尽早（Door-to-BalloonTime，D2B时间）行急诊PCI。3.其他：如心脏磁共振成像（MRI）等，可用于评估心肌灌注、坏死及瘢痕情况，但在急诊情况下应用较少。（五）诊断标准根据通用的全球心肌梗死定义，急性心肌梗死的诊断需满足以下至少一项标准：1.心肌坏死的生化标志物（主要是肌钙蛋白）升高超过参考值上限99百分位数，并至少伴有以下一项：*缺血症状；*新发生的缺血性心电图改变（ST段抬高或压低，或左束支传导阻滞）；*心电图出现病理性Q波；*影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状，伴随新的ST段抬高或左束支传导阻滞，或冠状动脉造影/尸检发现冠状动脉新鲜血栓证据。四、急诊处理原则（简述）1.再灌注治疗：是STEMI治疗的核心。包括急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和溶栓治疗。目标是尽早、完全、持续地开通梗死相关动脉。2.抗缺血治疗：包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂（无禁忌证时早期应用）、吗啡（用于剧烈疼痛）。3.抗血小板治疗：阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）。4.抗凝治疗：根据再灌注策略选择普通肝素、低分子肝素或其他抗凝药物。5.其他治疗：如他汀类药物、ACEI/ARB等，在无禁忌证情况下应尽早应用。6.并发症处理：积极处理心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。五、注意事项与质量控制1.时间就是心肌：强调各个环节的时效性，从患者就诊到开始再灌注治疗的时间是影响预后的关键。2.个体化评估与治疗：根据患者的具体情况（年龄、基础疾病、梗死部位、就诊时间等）制定最佳治疗方案。3.多学科协作：急诊科、心内科、导管室、CCU等科室紧密协作，确保绿色通道畅通高效。4.记录完整准确：详细记录患者病情变化、各项检查结果、治疗措施及用药情况，确保医疗安全。5.健康教育：在病情稳定后，尽早对患者及家属进行心肌梗死二级预防