（2026年）1例胫骨平台骨折患者规范化围术期护理体会课件

1例胫骨平台骨折患者规范化围术期护理体会精准护理助力骨折康复目录第一章第二章第三章病例介绍与病情概述术前护理准备措施术中护理配合要点目录第四章第五章第六章术后早期护理重点并发症预防管理策略康复训练与出院指导病例介绍与病情概述1.患者基本信息与受伤机制患者为45岁男性，建筑工人，既往体健，无慢性病史，因职业特性常需高空作业，此次受伤与工作环境密切相关。年龄与性别从约3米高脚手架跌落，右膝呈屈曲位直接撞击地面，瞬间感到剧烈疼痛伴膝关节畸形，无法负重行走，现场同事立即用木板临时固定后送医。受伤过程查体发现右膝关节周围广泛皮下淤血，腘窝处张力较高，足背动脉搏动减弱，提示可能存在血管损伤风险，需进一步排除腘动脉损伤。合并损伤影像学表现：X线显示右胫骨外侧平台劈裂压缩性骨折（SchatzkerII型），关节面塌陷约5mm；CT三维重建证实骨折线延伸至平台后外侧，伴有游离骨块；MRI提示外侧半月板边缘撕裂，前交叉韧带部分纤维损伤。临床分型：根据Schatzker分型属II型骨折，AO分型为41-B3型，属于部分关节内骨折伴压缩，需手术恢复关节面平整度。鉴别诊断：需排除病理性骨折（如骨肿瘤或感染），患者无长期骨痛史，实验室检查（血常规、CRP）正常，基本排除此类可能。并发症评估：存在创伤性关节炎、膝关节僵硬及深静脉血栓形成风险，需术前预防性抗凝并制定早期康复计划。骨折类型与临床诊断复位固定方式选择外侧锁定钢板联合自体髂骨植骨术，因关节面塌陷>3mm且存在骨缺损，需植骨支撑；钢板可提供稳定性，允许早期被动活动。韧带处理原则术中关节镜探查确认半月板撕裂为边缘型，行缝合修复；前交叉韧带部分损伤未达完全断裂标准，采取保守处理，术后支具保护。微创技术应用采用前外侧小切口（MIPO技术）置入钢板，减少软组织剥离，降低切口感染及骨不连风险，尤其适合该患者合并的软组织挫伤情况。手术方案选择依据术前护理准备措施2.心肺功能评估通过心电图、肺功能检测评估患者对手术的耐受性，尤其关注老年患者或合并慢性阻塞性肺疾病者，必要时联合呼吸科进行术前肺康复训练。凝血功能调整对长期服用抗凝药（如华法林）患者监测INR值，术前3-5天调整为1.5以下，改用低分子肝素桥接治疗，降低术中出血风险。基础疾病控制糖尿病患者术前HbA1c需控制在7%以下，高血压患者血压稳定在140/90mmHg以内，避免围术期代谢紊乱影响骨折愈合。术前风险评估与优化患肢垫高20-30cm保持中立位，使用石膏托或支具固定，避免外旋压迫腓总神经，同时促进静脉回流减轻肿胀。抬高制动体位根据VAS评分采用非甾体抗炎药（如塞来昔布）联合弱阿片类药物（如曲马多），对剧痛患者增加神经阻滞治疗。阶梯式镇痛方案术后48小时内每2小时冰敷15分钟，配合弹性绷带加压包扎，减少关节腔积血和软组织水肿。冰敷与压迫技术在疼痛可控范围内指导踝泵运动（每日3组，每组20次），预防深静脉血栓形成。早期被动活动指导患肢体位管理与疼痛干预焦虑情绪干预采用SPIKES沟通模式讲解手术流程，展示成功案例影像资料，减轻患者对术后功能恢复的担忧。家属同步教育指导家属掌握术后翻身技巧、助行器使用方法，建立家庭支持系统增强患者康复信心。严格禁食管理术前8小时禁食固体食物，6小时禁食配方奶，2小时禁饮清液体，全麻患者需额外关注胃排空情况。禁食水时间与心理疏导术中护理配合要点3.手术体位摆放规范患者取仰卧位，患侧髋关节外展15°-20°，膝关节屈曲30°-45°，使用专用体位垫支撑大腿及小腿，保持骨折部位稳定。注意腘窝处垫软枕防止神经压迫，足跟部悬空避免压疮。仰卧位固定确保患肢与躯干呈自然生理轴线，避免内旋或外旋。C型臂X线机透视前需撤除金属障碍物，调整手术床倾斜度使胫骨平台充分暴露，便于术中复位和固定操作。下肢轴线调整在骶尾部、足踝等骨突部位加贴减压敷料，每30分钟检查一次皮肤情况。体位固定带应避开腓骨小头，防止腓总神经损伤，固定松紧度以能伸入两指为宜。压力点防护压力参数控制：上肢止血带压力控制在250-300mmHg，下肢控制在400-500mmHg。充气前先用棉垫缠绕肢体2-3层，袖带边缘距手术野至少10cm，避免污染术区。首次充气时间不超过90分钟，如需延长需间隔放气10分钟。并发症预防：止血带使用期间每15分钟检查一次压力表，观察远端动脉搏动。出现皮肤水泡、止血带休克等征兆时立即报告医生。放气时缓慢减压，配合麻醉师监测血压波动，预防再灌注损伤。术中记录要求：在护理记录单明确标注止血带开始时间、压力值、放气时间及皮肤状况。交接班时需双人核对止血带使用总时长，累计超过3小时需启动肢体缺血应急预案。术后观察要点：撤除止血带后检查肢体远端皮温、颜色及毛细血管充盈情况。发现张力性水泡需穿刺引流，出现感觉异常时行神经电生理检查，及时联系康复科会诊。止血带安全管理循环系统监测建立两条静脉通路，每5分钟记录一次有创动脉压。关注CVP变化，维持尿量>0.5ml/kg/h。发现收缩压持续<90mmHg时，立即排查活动性出血或骨水泥反应可能。呼吸功能维护全麻插管后持续监测ETCO2波形，保持PaCO2在35-45mmHg。侧卧位时注意检查气管导管深度，预防单肺通气导致的低氧血症。术毕拔管前确保肌松完全逆转。体温管理策略使用加温毯维持核心体温>36℃，冲洗液加热至37℃。大量输液时通过血液加温器处理，每30分钟测量鼻咽温度。出现寒战立即静脉注射哌替啶25mg。生命体征动态监测术后早期护理重点4.患肢血运与伤口观察末梢循环监测：每小时观察患肢足趾颜色、温度及毛细血管充盈时间，若出现苍白、发绀或皮温降低，提示可能存在血液循环障碍，需立即报告医生处理。同时检查足背动脉搏动强度，与健侧对比评估血流灌注情况。伤口渗液评估：每日检查手术切口敷料渗血/渗液范围及性质，若24小时内渗血面积超过5cm×5cm或出现脓性分泌物，需警惕感染或内固定失效风险。记录渗液颜色（鲜红、暗红或黄稠）及气味，为医生提供判断依据。肿胀程度分级：采用肢体周径测量法，在髌骨下缘10cm处标记定位，每日同一时间测量并记录。若患肢较健侧增粗超过3cm或出现张力性水疱，需考虑骨筋膜室综合征可能，需紧急处理。神经阻滞技术对于顽固性疼痛，可配合麻醉科实施持续股神经阻滞泵治疗，局部注入罗哌卡因等长效麻醉剂，维持48-72小时镇痛效果。非药物干预术后72小时内每2小时冰敷患处15-20分钟，降低组织代谢率及炎性介质释放。指导患者通过深呼吸训练、音乐疗法等分散注意力，减少疼痛感知。动态评估机制建立疼痛管理记录单，每小时评估并记录疼痛部位、性质（钝痛、刺痛或搏动性痛）及缓解措施效果，及时调整治疗方案。疼痛多模式管理方案早期并发症预警指标密切观察Homans征（足背屈时小腿疼痛）及Neuhof征（腓肠肌压痛），若患肢突发肿胀、皮温升高伴D-二聚体水平＞500μg/L，需紧急行下肢静脉超声检查。深静脉血栓征象监测体温曲线及WBC计数，若术后3天体温持续＞38.5℃或切口出现跳痛、波动感，提示可能存在深部感染，需立即进行细菌培养及药敏试验。感染风险标志重点评估腓总神经功能，检查足背伸、外翻能力及第1/2趾蹼间感觉，若出现足下垂或感觉减退，需行肌电图检查明确损伤程度。神经损伤表现并发症预防管理策略5.深静脉血栓预防措施术后立即使用梯度压力弹力袜，通过分级加压促进下肢静脉回流；配合间歇充气加压装置治疗，每日2次，每次30分钟，模拟肌肉泵作用。卧床期间指导患者每小时进行10次踝泵运动，主动屈伸足趾关节。机械性预防术后12小时开始皮下注射低分子肝素钠，持续至完全负重行走。用药期间监测凝血功能，观察牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向。同时限制下肢静脉穿刺，避免在腘窝处放置垫枕压迫血管。药物性预防术前2小时使用氯己定消毒液进行皮肤准备，术中严格分层缝合深筋膜与皮下组织。术后换药遵循"由内向外"消毒原则，采用银离子敷料覆盖创面，隔日更换并观察渗出液性状。术前30分钟静脉输注二代头孢菌素，术后持续使用至引流管拔除。每日监测体温和白细胞计数，若出现切口红肿热痛，立即进行细菌培养并升级抗生素。术后补充高蛋白饮食（每日1.5g/kg）和维生素C，血糖控制目标为空腹<7mmol/L。使用气垫床减少局部压迫，保持会阴部清洁避免尿路感染上行。无菌操作规范抗生素合理应用营养支持干预切口感染防控要点麻醉消退后即开始股四头肌等长收缩训练，每日3组每组20次。术后3天在支具保护下进行0-30°膝关节被动活动，采用CPM机每日递增5°活动范围。早期康复锻炼术后48小时开始局部冰敷，每次15分钟，每日4次以减轻肿胀。拆除石膏后采用超声波联合蜡疗，促进软组织弹性恢复，治疗前后配合关节松动术改善活动度。物理疗法干预关节僵硬预防方案康复训练与出院指导6.阶段性功能锻炼计划早期关节保护性训练（0-2周）：以被动活动为主，通过CPM机或治疗师辅助进行膝关节无痛范围内的屈伸训练，每日2-3次，每次10-15分钟，配合冰敷控制肿胀。此阶段重点预防关节僵硬和肌肉萎缩，禁止主动负重或股四头肌强力收缩。中期肌力重建训练（3-6周）：引入股四头肌等长收缩、直腿抬高及弹力带抗阻练习，逐步增加闭链运动（如靠墙静蹲），强化股内侧肌以稳定髌骨轨迹，同时平衡腘绳肌群力量，每日训练量分3组进行，每组10-15次。后期功能强化训练（7-12周）：结合平衡垫、瑞士球等器械进行动态平衡训练，加入上下台阶模拟、慢跑适应性练习，逐步恢复日常生活活动能力，训练强度以疼痛评分≤3分为限。123初始负重20%体重，使用双拐辅助，每周递增10%-15%负重量，同步进行步态矫正训练，避免跛行代偿。部分负重阶段（4-8周）弃拐后采用单拐短暂过渡，重点监测步行时膝关节稳定性，配合足底压力分布评估，调整负重分布。完全负重过渡期（8-12周）通过单腿站立、斜坡行走等强化下肢承重能力，逐步恢复低冲击有氧运动（如骑自行车）。全负重巩固期（12周后）负重训练进度管理家庭康复指导提供图文并茂的居家训练手册，明确每日训练内容、频次及注意事项，强调避免久坐、交叉腿等不良姿势。指导家属协助患者完成床上踝泵运动、直腿抬高练习，并记录训练反应（如疼痛、