根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用

汇报人:XXXX2026.02.10根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用CONTENTS目录01

引言：护理安全与RCA的价值02

RCA根本原因分析法理论基础03

护理不良事件概述04

RCA实施核心步骤CONTENTS目录05

RCA常用工具与应用技巧06

临床案例分析07

RCA执行关键成功要素08

总结与展望引言：护理安全与RCA的价值01护理不良事件的危害与现状患者安全与健康损害

护理不良事件可导致患者死亡、永久性伤残（如肢体功能障碍、脑损伤）、严重并发症（如大出血、休克）等严重后果，世界卫生组织数据显示全球每年超1340万患者因可预防的医疗不良事件受伤害，护理环节占比达40%以上。医疗质量与资源消耗

不良事件延长患者住院时间、增加医疗费用，如压疮、院内感染等事件不仅降低治疗效果，还加重医疗负担。传统处理模式多聚焦个人追责，忽视系统缺陷，导致同类事件反复发生，形成"出错-惩罚-再出错"恶性循环。常见不良事件类型分布

临床常见护理不良事件包括患者跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、院内感染等。其中，儿科护理中输液渗漏占40.51%、给药错误占16.46%、跌倒坠床占15.19%；跌倒坠床在护理不良事件中占比达17.3%，老年科、神经内科发生率较高。传统处理方式的局限性

传统处理多依赖简单追责，缺乏系统分析，难以触及深层次原因。如仅处罚给药错误护士，未解决药品包装相似、双人核对流程漏洞等系统问题，导致类似事件重复发生，限制医疗安全水平持续提升。传统不良事件处理的局限性

01处理方式单一化，侧重表面追责传统处理多依赖简单追责，缺乏对事件整体的系统性分析，难以触及深层次原因，导致相似事件反复发生。

02缺乏系统分析性，忽视流程缺陷传统模式侧重于查找个体失误，忽视组织管理、流程设计等系统性因素，未能有效识别潜在风险点，不利于整体质量改进。

03反馈机制不健全，改进措施落实难传统处理后往往无持续跟踪与反馈，改进措施执行不到位，无法验证效果，难以形成闭环管理，限制了医疗安全水平的持续提升。RCA在护理安全管理中的核心价值

精准识别系统性漏洞RCA通过逐层深入分析，能够穿透表面现象，识别护理不良事件背后的系统性缺陷，如流程设计不合理、资源配置不足等，而非仅归咎于个人失误。

有效降低不良事件复发率针对根本原因制定改进措施，可从源头上预防同类事件再次发生，美国研究显示全面实施RCA的机构不良事件复发率显著降低。

促进护理质量持续改进通过对不良事件的分析总结，推动护理流程优化、操作规范更新和管理制度完善，形成PDCA循环，实现护理质量的螺旋式上升。

提升团队风险意识与协作能力RCA强调多学科团队协作，在分析过程中增强护理人员对潜在风险的认知，促进跨部门沟通与信息共享，共同构建安全护理环境。RCA根本原因分析法理论基础02RCA的定义与发展历程

RCA的核心定义RCA（RootCauseAnalysis）根本原因分析法是一种系统化的问题处理方法，旨在通过深入分析问题的直接原因，逐层探究其背后的根本原因，从而制定有效的预防措施和解决方案，以防止问题再次发生。

RCA的起源与早期应用RCA起源于工业领域，20世纪70年代后在核电、航空等高风险行业得到广泛传播与应用，其发展与三里岛核反应堆事故等重大事件的调查分析密切相关，强调对系统缺陷的识别与改进。

RCA在医疗护理领域的引入与发展20世纪90年代起，RCA逐渐被引入医疗护理领域，成为分析护理不良事件、提升患者安全和医疗质量的重要手段，从最初关注个体失误转向聚焦系统和流程层面的根本原因。核心思想：从系统视角追溯根本原因突破个人追责局限，聚焦系统缺陷RCA核心思想在于打破传统“个人追责”模式，强调不良事件的发生并非单一人员失误所致，而是系统中多重环节漏洞叠加的结果，如流程设计缺陷、资源配置不足、培训体系不完善等系统性问题。基于瑞士奶酪模型的因果链分析引用詹姆斯·瑞森的瑞士奶酪模型，将各防御环节（如人员操作、流程规范、设备维护）比作带孔的奶酪片，当多层奶酪的“孔洞”（缺陷）对齐时，风险穿透防线导致事件发生，RCA需识别并修补各层“孔洞”。通过根本原因消除实现长效预防根本原因是指“若被纠正可防止同类事件再次发生的深层因素”，RCA通过5Why、鱼骨图等工具追溯至组织管理、流程设计等系统根源，制定针对性改进措施，而非仅解决表面问题，实现从“事后处理”到“事前预防”的转变。理论模型：瑞士奶酪模型解析

模型起源与核心原理瑞士奶酪模型由JamesReason于1990年提出，将系统防御机制比作多层瑞士奶酪，每层奶酪的孔洞代表潜在缺陷，当孔洞对齐时风险穿透防线导致不良事件。

两类失误类型划分模型将失误分为活动性失误（一线人员即时操作错误）和潜在状态失误（系统设计、管理决策等深层缺陷），强调不良事件是多重防御漏洞叠加的结果。

医疗领域应用价值该模型揭示护理不良事件的系统性根源，如患者跌倒可能由护士巡视疏漏（第一层孔洞）、地面湿滑未警示（第二层孔洞）、风险评估缺失（第三层孔洞）等多重因素导致，为RCA分析提供可视化框架。RCA与传统问题分析方法的差异

分析深度：表面现象vs根本原因传统方法多停留在直接原因层面，如"护士操作失误"；RCA则通过逐层深入，挖掘如"流程设计缺陷"、"培训不足"等系统性根本原因，避免同类事件重复发生。

责任归因：个体追责vs系统优化传统方法常聚焦个人失误追责；RCA强调"非惩罚性"原则，将重点从指责个人转向改善系统漏洞，如通过优化排班制度解决护士疲劳导致的操作差错。

分析范围：单一因素vs系统视角传统方法易陷入单一因素归因，如仅将跌倒归咎于"地面湿滑"；RCA运用瑞士奶酪模型，综合分析人员、流程、环境等多维度因素，识别多重防御环节的漏洞。

解决目标：临时应对vs长效预防传统方法多采取临时补救措施，如更换防滑垫；RCA通过制定系统性改进方案，如建立跌倒风险动态评估机制、完善交接班流程，实现从被动应对到主动预防的转变。护理不良事件概述03护理不良事件的定义与分类护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。按事件后果严重程度分类根据香港医管局标准可分为0级（事件执行前被制止）、Ⅰ级（事件发生未造成伤害）、Ⅱ级（轻微伤害）、Ⅲ级（中度伤害）、Ⅳ级（重度伤害）、Ⅴ级（永久性功能丧失）、Ⅵ级（死亡）。按事件性质分类常见类型包括：患者跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、院内感染、输液相关事件、烫伤、坠床、识别错误等，其中给药错误、跌倒、压疮是临床最常见的不良事件类型。按事件影响程度分类可分为隐患事件（及时发现未形成事实）、未造成后果事件（错误发生但未损害患者）、不良后果事件（护理不当造成患者机体与功能损害），以及迹近错失（因及时介入未发生实际伤害）。常见不良事件类型及数据统计护理用药差错事件护理用药差错较为常见，涉及剂量错误、药物混淆等问题，在不良事件中占比较高，严重影响患者治疗效果与健康安全。患者跌倒意外情况患者跌倒是常见不良事件之一，多因地面湿滑、身体虚弱等引发，发生频率较高，易给患者造成二次伤害，增加医疗风险。院内感染类事件院内感染不良事件时有发生，像手术部位感染、呼吸道感染等，不容忽视，不仅延长患者住院时间，还加重医疗负担。管路滑脱事件管路滑脱在护理不良事件中占一定比例，导管固定不牢固和患者活动时未及时调整是导致导管脱落的主要原因。压疮事件压疮事件也是常见护理不良事件，患者长时间卧床、翻身不及时以及皮肤护理不到位是导致压疮的主要原因。不良事件分级标准与严重度评估01护理不良事件分级标准（香港医管局）0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。02医疗事故四级分类标准一级：造成患者死亡、重度残疾；二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级：造成患者明显人身损害的其他后果。03用药差错分级（美国用药差错报告系统）A级：环境或事件有可能造成差错的发生（无损害）；B级：差错已发生，但未累及患者；C级：差错已发生，未使患者受损；D级：未使患者受损，但需进行监测；E级：造成患者短暂损害，需要治疗或干预；F级：造成患者短暂损害，需住院或延长住院时间；G级：造成患者永久损害；H级：引起危及生命的事件；I级：造成患者死亡。04异常事件严重度评定准则（SAC）结合事件对病人健康的影响程度（死亡、极严重、重度、中度、轻度、无伤害）和发生频率（数周1次、一年数次、1-2年一次、2-5年一次、5年以上）进行综合评定，例如数周1次的死亡事件严重度评定为1级，5年以上的无伤害事件评定为4级。RCA实施核心步骤04步骤一：事件定义与问题确认

明确不良事件范畴精准界定医疗护理不良事件的具体范畴，涵盖用药错误、跌倒、感染等多方面，确保后续分析聚焦于关键问题。

精准确认核心问题透过现象看本质，从复杂的医疗护理不良事件中，精准确认引发该事件的核心问题，为后续深入分析根源奠定坚实基础。

统一事件认知标准通过详细沟通与讨论，让参与分析的各方人员对不良事件的定义和问题所在达成统一认知标准，避免因理解偏差影响后续分析的准确性。步骤二：数据收集与时间线重建

数据收集的全面性要求需涵盖事件相关的各类信息，包括人员、时间、操作过程、医疗记录、监控视频、药品库存清单及人员排班表等，确保多维度的数据来源，为准确分析提供坚实基础，避免遗漏关键细节。

时间线重建的技巧按事件发生顺序梳理时间线，明确各环节时间节点与关联，清晰展现事件发展脉络，有助于精准定位问题出现的先后顺序和关键环节，可借助瑞士奶酪模型串联各环节漏洞。

数据整理的要点对收集的数据进行分类整理，去除冗余和无效信息，提炼关键数据，使数据条理清晰，便于后续深入分析，挖掘潜在根因和问题所在。步骤三：近端原因识别与分析

近端原因的定义与特征近端原因是指直接导致不良事件发生的表面因素，是事件发生的即时原因，通常可通过直接观察发现，如操作失误、设备故障等，其特征是可通过短期措施快速纠正。

多维度数据收集方法通过整合电子病历记录、监控视频、人员访谈、药品库存清单及排班表等多维数据，全面收集事件相关信息，确保数据来源的完整性和准确性，为原因分析提供坚实基础。

根本原因分析工具的应用运用鱼骨图从人员、设备、环境、流程等维度梳理潜在原因，结合5Why分析法连续追问，逐层剥离表面现象，深入挖掘导致事件发生的近端原因，如护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。

近端原因与根本原因的区分需严格区分直接原因与间接原因，近端原因是事件发生的直接诱因，如未执行核对制度；而根本原因是其背后的深层因素，如培训不足、流程设计漏洞等，避免将分析仅停留在表面原因层面。步骤四：根本原因验证与确认验证方法：数据交叉验证通过比对事件记录、监控数据、人员访谈等多源信息，确保证据的真实性和可靠性，排除单一数据源的偏差。验证方法：因果逻辑链分析采用“5Why”或鱼骨图工具，逐层验证假设的因果关系，确保每个“为什么”的答案与上一层级形成因果关系，最终结论能完整解释事件全链条。验证方法：专家独立复核由不同领域的专家分别评估证据链的完整性，通过交叉验证减少主观判断的影响，提高分析结果的客观性。根本原因确认标准根本原因需满足：可通过改变系统或流程消除或控制；若不纠正，同类事件可能再次发生；通常隐藏在多个中间原因之后。步骤五：改进措施制定与实施纠正措施与根本预防措施设计针对已发生的不良事件，采取快速有效的临时解决方案，如设备维修、流程暂停或人员培训，以降低事件影响。通过优化流程、更新标准操作程序（SOP）或引入自动化工具，消除导致问题的系统性缺陷，防止类似事件再次发生。明确责任主体与时间节点根据根因分析结果，明确各部门或个人的具体职责，确保每项改进措施有专人负责执行与监督。制定阶段性目标与截止日期，例如短期（1个月内）、中期（3-6个月）和长期（1年以上）计划，确保整改有序推进。资源调配与执行路径规划根据根因分析结果，识别并优先分配人力、物力和财力等核心资源至高风险环节，确保干预措施的有效性。依据问题复杂程度和资源可用性，将解决方案拆解为短期、中期和长期目标，并明确各阶段的时间节点和责任人。RCA常用工具与应用技巧05鱼骨图（因果图）分析法

鱼骨图的定义与结构鱼骨图是一种图形化的根本原因分析工具，通过鱼头（问题）、鱼骨（主因类别）和鱼刺（具体原因）的结构，系统梳理事件发生的多维度因素，直观呈现因果关系。

护理不良事件分析的常用维度在护理不良事件分析中，鱼骨图通常从人员因素（如技能不足、责任心不强）、系统因素（如流程缺陷、制度缺失）、环境因素（如地面湿滑、光线不足）、工具/设备因素（如标识不清、设备故障）等维度展开分析。

绘制步骤与应用要点绘制步骤包括：1.明确问题（鱼头）；2.确定主因类别（鱼骨）；3.罗列具体原因（鱼刺）；4.筛选关键根本原因。应用时需确保原因描述具体、避免主观臆断，可结合团队头脑风暴收集多方意见。

典型案例：患者跌倒事件分析以患者跌倒事件为例，鱼骨图可显示：人员因素（护士防跌宣教不到位）、系统因素（跌倒风险评估频次不足）、环境因素（病房地面有水渍未及时处理）、工具因素（无床档防护或呼叫器位置不便）等具体原因，帮助定位根本问题。5Why分析法：连续追问追溯根源

015Why分析法的核心原理通过连续提出5个"为什么"，逐层剥离表面原因，直至找到问题的根本原因。该方法强调对问题进行深度挖掘，避免停留在直接原因层面，适用于简单至中等复杂程度的护理不良事件分析。

02实施步骤与关键要点1.明确问题：清晰描述不良事件的具体现象；2.连续追问：从直接原因开始，每轮提问基于上一轮答案；3.验证逻辑：确保每层"为什么"之间存在直接因果关系；4.确认根本原因：当问题无法再分解或纠正后可预防事件复发时停止追问。

03护理不良事件应用案例以"患者跌倒"为例：1.为什么跌倒？→未使用助行器；2.为什么未使用？→助行器不在床边；3.为什么不在床边？→晨间护理后未及时归位；4.为什么未归位？→无固定放置流程；5.为什么无流程？→科室未制定辅助器具管理规范（根本原因）。

04方法优势与局限性优势：操作简便，无需复杂工具，聚焦问题本质；局限性：对分析人员逻辑思维能力要求高，易因主观判断导致偏差，复杂系统问题需结合鱼骨图等工具使用。故障树分析（FTA）与事件树分析

01故障树分析（FTA）的定义与核心原理故障树分析（FTA）是一种自上而下的演绎式风险分析方法，通过逻辑门（如与门、或门）将顶事件（如护理不良事件）与底层基本事件（如人员失误、设备故障）连接，直观展示事件发生的因果路径。其核心原理是利用布尔逻辑追溯导致顶事件发生的所有可能组合，适用于复杂护理不良事件的系统性原因排查。

02FTA在护理不良事件分析中的关键步骤1.确定顶事件（如患者跌倒、用药错误）；2.构建故障树：从顶事件出发，逐层分解中间事件和基本事件；3.定性分析：识别最小割集（导致顶事件发生的最小组合原因）；4.定量分析（可选）：计算各基本事件的概率贡献。例如，在导管脱落事件中，FTA可揭示“固定不牢”与“巡视缺失”的组合是主要风险路径。

03事件树分析（ETA）的定义与应用场景事件树分析（ETA）是一种自下而上的归纳式分析方法，从初始事件（如“护士未核对患者信息”）出发，按时间顺序展示各环节成功/失败的可能后果，通过分支概率计算最终事件的风险等级。在护理领域，ETA常用于评估高风险操作（如输血、手术安全核查）的流程可靠性。

04FTA与ETA的对比及护理实践价值FTA聚焦“事件为何发生”，适用于追溯已发生不良事件的根本原因；ETA聚焦“事件如何发展”，适用于前瞻性风险评估。两者结合可形成“原因-后果”双向分析闭环，例如：FTA分析用药错误的根本原因（如系统流程缺陷），ETA模拟错误发生后的连锁反应（如患者出现不良反应的概率），为制定针对性预防措施提供科学依据。临床案例分析06案例一：患者跌倒事件RCA实践

事件描述与时间线重建患者入院防跌倒评分8分，予宣教并悬挂防跌倒标志。某日18:50，由家属陪伴坐轮椅外出，尿急独自上公共厕所时，因站立平衡差跌倒，左下肢着地，意识清楚，家属扶起回病房。

近端原因识别患者坐位平衡2级、站立平衡0级，防跌意识薄弱；家属未跟随入厕；护士对高危患者如厕情况评估不足，防跌倒宣教方法及频次不足，交接班未确保对本班高危病人熟悉。

根本原因确认系统层面：防跌倒风险管理制度欠缺，无肌力活动指引，宣教无评价反馈机制；人员层面：护理人员防跌知识掌握不足，照护意识薄弱，核心制度落实不到位。

改进措施与效果追踪制定患者肌力活动指引、跌倒处理预案及宣教执行单；在一览表标注高危患者；加强培训与交叉检查，组长每日检查评估单，管床护士每日宣教并每周抽查。实施后同类跌倒事件发生率下降46.2%。案例二：用药错误事件系统分析

事件描述某医院发生一起用药错误事件，护士在给药过程中未严格执行核对制度，将A患者的药物误给B患者，导致B患者出现药物不良反应，需延长住院时间。

RCA分析通过RCA分析发现，直接原因为护士未执行双人核对流程；根本原因为科室排班不合理导致护士工作疲劳、药品存放位置相近且标识不清晰、新入职护士培训未覆盖特殊药品核对要点。

改进措施优化排班制度，避免护士超负荷工作；重新规划药品存放区域，采用不同颜色标识区分高风险药品；加强新护士培训，定期开展用药安全模拟演练，考核合格后方可独立上岗。案例三：管路滑脱事件改进措施加强导管固定与维护采用标准化固定方法，如缝线固定联合透明敷贴双重固定；定期检查导管固定情况，每班交接时记录固定状态，确保导管稳固。优化巡视频次与内容针对高风险管路（如气管插管、中心静脉导管）制定专项巡视计划，每1-2小时巡视一次，重点观察导管深度、固定部位有无松动及患者躁动情况。强化患者与家属宣教使用图文结合方式向患者及家属讲解管路重要性、自我保护方法及异常情况处理流程；对意识不清或躁动患者，使用约束带保护并专人看护，防止意外拔管。建立应急预案与培训制定管路滑脱应急处理流程，明确滑脱后的紧急处理步骤；每季度组织护理人员进行管路固定与应急演练，提升快速响应能力，降低不良事件后果。RCA执行关键成功要素07跨部门协作机制的建立

协作机制的重要性跨部门协作在RCA中至关重要，能整合多领域知识与资源，打破部门壁垒，让不同专业视角汇聚，为精准分析医疗不良事件根因奠定坚实基础。

明确职责与分工建立协作机制需明确各部门职责与分工，如护理、医疗、后勤等各