烧伤休克期护理：临床实践与质量控制

汇报人:XXXX2026.02.09烧伤休克期护理护理PPT课件CONTENTS目录01

烧伤休克期概述02

临床表现与诊断要点03

液体复苏治疗策略04

系统护理干预措施CONTENTS目录05

并发症识别与处理06

特殊人群护理要点07

护理质量控制体系烧伤休克期概述01定义与病理生理机制01烧伤休克期的定义烧伤休克期是指烧伤后因体液大量丢失引发的低血容量性休克阶段，通常发生在伤后48小时内，成人烧伤面积超过15%或儿童超过10%时可能发生。02核心病理机制：体液外渗与有效循环血量锐减烧伤后受损部位毛细血管通透性增加，大量血浆成分渗出至创面和组织间隙，导致血液循环量急剧减少，引发低血容量性休克，同时伴随微循环障碍、代谢性酸中毒及器官灌注不足。03休克发生的时间与严重程度关系烧伤面积越大、深度越深，休克发生越早越严重，持续时间越长，一般为2-3天，重度烧伤者休克期可早至伤后36小时。04电解质与血浆渗透压改变特点主要表现为血液浓缩、低钠血症、酸中毒或低蛋白血症，这些变化进一步加重休克期的病理生理紊乱。流行病学特点与高危因素休克发生时间规律

烧伤休克期通常发生在伤后48小时内，体液渗出速度以伤后6-8小时最快，36-48小时达渗出高峰，随后逐渐缓解。触发面积阈值

成人烧伤面积≥15%、儿童≥10%时易发生休克；烧伤面积越大、深度越深，休克发生越早越严重，持续时间越长，一般为2-3天。高危人群特征

婴幼儿、老年人及合并基础疾病者为高危人群；头面部烧伤（尤其小儿头面烧伤面积>5%）因组织疏松、水肿严重，需警惕休克风险。致伤因素影响

大面积Ⅲ度烧伤、合并吸入性损伤或复合伤时，休克发生率显著增高；火焰烧伤因热力持续作用，较其他致伤原因更易引发严重休克。休克期时间窗与临床意义休克期时间窗定义烧伤休克期通常指烧伤后48小时内，此阶段因毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出至创面和组织间隙，导致有效循环血量锐减，是低血容量性休克的高发期。关键时间节点特征渗出速度以烧伤后6～8小时内为最快，伤后36～48小时渗出液体总量达到最高峰，水肿也最明显，故伤后48小时内为休克期的关键救治窗口。临床意义与风险提示成人烧伤面积超过15%或儿童超过10%时可能发生休克。此期若未及时干预，可因组织灌注不足引发多器官功能衰竭，是烧伤患者早期死亡的主要原因之一，强调早期、快速、足量补液的重要性。临床表现与诊断要点02循环系统特征性表现

心率异常烧伤休克期心率常增快至130-140次/分，心音及脉搏减弱，是儿茶酚胺分泌增多的代偿表现。

血压变化早期因代偿性血管收缩，舒张压升高使脉压变小；休克进展后收缩压降至80mmHg以下，或高血压患者血压下降20%以上。

末梢循环障碍表现为毛细血管充盈时间延长，表浅静脉萎陷，口唇及皮肤苍白、发凉，严重时出现发绀。组织灌注与尿量监测指标

尿量监测的核心价值尿量是评估烧伤休克期复苏效果最灵敏的指标，直接反映肾血流量及内脏灌注情况。成人应维持80-100ml/h，儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h，以此调节输液速度与种类。

尿液颜色与性质观察正常尿色为淡黄色透明，若出现酱油色或茶色提示血红蛋白尿，需立即碱化尿液并增加补液量，维持尿量至尿液清亮；尿中出现沉淀时警惕急性肾小管坏死风险。

末梢循环评估要点通过观察肢端温度、皮肤色泽及毛细血管充盈时间判断组织灌注：正常毛细血管充盈时间<2秒，若出现肢体发凉、口唇发白或紫绀、浅静脉萎陷，提示循环灌注不足。

尿量监测操作规范需留置导尿管，每小时记录尿量、尿色及性质；确保导尿管通畅，检查有无堵塞或脱出；出现少尿/无尿时，优先排查血容量不足，再考虑肾功能损害，避免盲目使用利尿剂。辅助检查与诊断标准实验室检查指标包括血常规（红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容升高提示血液浓缩）、血生化（血钠降低、血乳酸升高、尿素氮及肌酐异常反映肾功能）、血气分析（pH降低、碳酸氢根减少、剩余碱负值增大提示代谢性酸中毒）。血流动力学监测休克期血流动力学变化是反映机体循环状态的客观指标，需在特定检测条件下进行，可帮助评估心功能及血容量情况，为治疗提供依据。临床诊断标准主要依据烧伤病史、临床表现（如烦躁不安、心率＞130次/分、尿量＜30ml/h、脉压差＜20mmHg、末梢循环不良等）综合判断；成人烧伤面积≥15%、儿童≥10%时需警惕休克发生。尿液检查评估观察尿色（出现酱油色或茶色提示血红蛋白尿，提示病情严重）和尿量（成人尿量应维持80-100ml/h，尿量减少是休克早期重要表现），可反映肾血流量及组织灌注情况。液体复苏治疗策略03补液原则与计算公式

补液核心原则烧伤休克期补液遵循"早期、快速、足量"原则，优先恢复有效循环血量，纠正组织灌注不足与细胞代谢紊乱，同时需根据患者年龄、烧伤程度及尿量等动态调整。

全国公式（2026年临床推荐）第1个24小时补液量=烧伤面积（Ⅱ°+Ⅲ°）×体重（kg）×1.5ml（小儿1.8ml，婴儿2.0ml）+生理需水量2000ml；胶体与晶体比例通常为1:2，严重烧伤者调整为1:1，伤后8小时输入总量的1/2，剩余1/2在后16小时均匀输入。

简化公式与小儿补液成人简化公式：第1个24小时补液量=烧伤面积（Ⅱ°+Ⅲ°）×100+1000ml（含基础水分2000ml）；小儿按1.5-2.0ml/kg·1%烧伤面积计算，基础水分婴儿100-140ml/kg/d，儿童70-100ml/kg/d，维持尿量1ml/kg/h。

输液观察与调整指标成人尿量需维持30-50ml/h，大面积烧伤者80-100ml/h；脉搏＜120次/分，收缩压＞12kPa，脉压差＞2.67kPa，毛细血管充盈良好，确保补液量与速度适宜，避免肺水肿、脑水肿等并发症。晶体液与胶体液应用规范

01晶体液选择与应用常用晶体液为平衡盐溶液、等渗盐水及等渗碱性溶液（如1.25%碳酸氢钠液），电解质液与碱性溶液比例一般为2:1，严重血红蛋白尿或酸中毒时可调整为1:1。

02胶体液选择与应用胶体液包括血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，其中右旋糖酐和706代血浆用量不超过1500ml。Ⅲ度烧伤面积大时，胶体液以全血、血浆为主。

03晶胶比例与输注原则一般情况下晶胶比例为2:1，伤情严重者调整为1:1。第1个24小时补液量中，晶体液和胶体液的一半需在伤后8小时内输入，另一半在后16小时均匀输入。

04特殊情况处理成批收容或战时缺乏胶体液时，可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液，伤后第1个24小时每1%烧伤面积每公斤体重补4ml。小儿输液中胶体与电解质液比例以1:1较妥。输液速度调节与监测输液速度的基本原则遵循“先快后慢”原则，伤后8小时内输入第一个24小时晶胶体总量的一半，后16小时均匀输入另一半；水分（5%或10%葡萄糖溶液）在24小时内均匀输入。输液速度的动态调节依据以尿量为核心调节指标：成人尿量应维持在30-50ml/h，大面积烧伤（70%以上）需达到80-100ml/h；儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h。同时参考心率（成人<120次/分）、血压（收缩压>12kPa，脉压差>2.67kPa）及末梢循环情况。特殊人群的输液速度控制对老年人、儿童、合并心肺功能不全或呼吸道烧伤患者，需严格控制输液速度，必要时使用输液泵，避免短时间内大量输液引发肺水肿、脑水肿等并发症。输液过程中的监测要点每小时记录尿量、尿色及输入液体的种类和量；密切观察有无呼吸困难、咳泡沫痰等肺水肿征象；监测中心静脉压（CVP）、血压、脉搏等血流动力学指标，及时调整输液方案。特殊情况补液方案调整严重休克患者的快速补液策略对于来院时已处于严重休克状态的患者，应立即进行静脉切开或深静脉穿刺，快速输液，成人每小时可输电解质液、全血、血浆约1000ml左右，至病情改善、开始排尿后，再根据尿量、脉搏、血压及肺部啰音等调整输液量与速度。少尿无尿患者的补液处理少尿无尿时应先补充血容量抗休克，不急于使用利尿剂。血容量基本补足，待血压上升后，可使用甘露醇（0.5－1.0g/Kg）。若重复应用利尿剂后仍然少尿或无尿，应考虑急性肾衰可能。血红蛋白尿与肌红蛋白尿的补液调整出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应增加输液量并输注碱性溶液以碱化尿液，要求尿量达到80－100ml/小时，同时及早输注甘露醇，并记录尿颜色及尿量变化，直至尿液清亮为止。特殊人群的补液速度控制对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿患者，补液时须特别注意速度，避免过快，必要时用输液泵控制滴速，防止短时期内大量水分输入引发肺水肿，若口、鼻腔或气管套管内出现大量泡沫样痰、呼吸困难，需警惕肺水肿发生。系统护理干预措施04呼吸道管理与氧疗支持

01保持呼吸道通畅及时清理口腔和呼吸道分泌物，防止窒息。对于有头、面、颈烧伤或吸入性损伤未行气管切开者，需密切观察呼吸情况，准备好气管切开的一切用物。

02氧疗实施根据患者病情给予适当浓度的氧气吸入，以改善缺氧状态。疑有一氧化碳中毒时，应给予纯氧吸入。

03呼吸功能监测严密监测患者的呼吸频率、节律和深度，观察有无呼吸困难、发绀等症状。若口、鼻腔或气管套管内出现大量泡沫样痰，需警惕肺水肿的发生。

04体位与排痰保持良好的体位，定时翻身，鼓励患者深呼吸和咳痰，必要时进行吸痰，以维持呼吸道通畅，预防肺部并发症。尿量监测与肾功能保护

尿量监测的临床意义尿量是评估烧伤休克期液体复苏效果最灵敏的指标之一，直接反映肾血流量及组织灌注情况。成人尿量需维持在80-100ml/h，儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h左右。

尿量监测方法与频率需留置导尿管，每小时记录尿量、尿色及性质。发现少尿或无尿时，应先检查导尿管位置及通畅性，排除堵塞或脱出等因素，操作时严格无菌。

尿液异常的识别与处理若出现酱油色或茶色尿提示血红蛋白尿，需增加补液量并输注碱性溶液碱化尿液，维持尿量80-100ml/h，直至尿液清亮，防止急性肾小管坏死。

肾功能保护的关键措施根据尿量调节输液速度和种类，避免补液过多或不足。血容量补足后仍尿少，可遵医嘱使用甘露醇等利尿剂；禁用对肾脏有损害的药物，密切监测血肌酐、尿素氮等指标。创面护理与感染预防

创面清洁与消毒规范采用无菌生理盐水清洗创面，清除表面污物与坏死组织；深度烧伤创面可使用双氧水清洗，再用碘伏进行消毒，降低感染风险。操作时严格遵循无菌原则，避免二次污染。

敷料选择与更换原则根据创面渗液情况选择合适敷料，如油纱、泡沫敷料等，保持创面湿润。一般每日或隔日更换敷料，更换时轻柔操作，避免损伤新生组织，确保创面清洁干燥。

感染早期识别与监测密切观察创面有无红肿、渗液、溃烂等感染征象，监测体温变化，警惕弛张热或体温低于36℃。定期进行创面细菌培养及药敏试验，为抗生素使用提供依据。

保护性隔离与环境控制保持病室安静整洁，室温维持在32～34℃，严格执行消毒隔离制度。床单位保持清洁干燥，限制探视人员，避免交叉感染，尤其对于大面积烧伤患者需加强防护。疼痛管理与镇静策略

疼痛评估工具选择采用数字评分量表（NRS）量化疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛；面部表情疼痛量表（FPS-R）适用于无法正常表达的患者，通过观察表情评估疼痛。

镇痛药物应用原则轻度疼痛选用非甾体抗炎药（如布洛芬），中重度疼痛使用阿片类药物（如吗啡、芬太尼），需严格控制剂量和用药时间，防止呼吸抑制。

镇静药物使用规范烦躁不安患者在血容量充足时，遵医嘱使用冬眠药物或镇静剂，用药期间密切监测呼吸、心率及血压变化，禁忌随意翻身和搬动。

非药物镇痛措施通过调整舒适体位、保持病室安静、减少不必要刺激等方式减轻疼痛；采用深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练缓解焦虑，增强镇痛效果。环境调控与体温维护

病室温度控制标准烧伤休克期患者因创面水分蒸发大量失热，室温需维持在32～34℃，以减少体温散失，防止畏寒及低体温发生。

病室环境管理要求保持病室安静，治疗与护理操作集中进行，减少对患者的不必要刺激；同时确保空气流通，避免交叉感染风险。

保暖措施实施要点患者大都畏寒，需加强保暖，可采用加盖棉被、使用保暖毯等方式，但需注意避免直接覆盖创面，防止感染。

体温监测与异常处理密切监测体温变化，若出现高热（如小儿患者）或体温过低，应及时报告医生，采取物理降温或保暖措施，维持体温在正常范围。并发症识别与处理05肺水肿与脑水肿防治

补液量与速度控制严格按照补液公式控制液体总量，伤后第1个24小时补液量按烧伤面积（Ⅱ度+Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml计算（小儿1.8ml，婴儿2.0ml），其中晶体与胶体比例一般为2:1，严重烧伤为1:1。第1个8小时输入总量的1/2，后16小时均匀输入剩余1/2，避免短时间内大量快速补液诱发肺水肿、脑水肿。

动态监测与预警指标密切监测尿量（成人维持30-50ml/h，大面积烧伤80-100ml/h）、心率（控制在120次/分以下）、血压（收缩压≥12kPa，脉压差≥2.67kPa）及肺部啰音、呼吸频率变化。若出现口鼻腔或气管套管内大量泡沫样痰、呼吸困难，提示可能发生肺水肿，需立即调整输液速度并报告医生。

高危人群针对性措施对心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人及小儿患者，补液时使用输液泵控制滴速，避免过快。出现脑水肿征象（如烦躁、谵妄、意识障碍）时，遵医嘱使用甘露醇等脱水剂，同时保持呼吸道通畅，必要时给予高浓度吸氧，防止缺氧加重脑水肿。电解质紊乱纠正方案

电解质监测核心指标重点监测血钠、血钾、血氯、钙、镁等离子浓度及酸碱平衡指标（pH、碳酸氢根、剩余碱），结合血气分析和血生化结果动态评估。

低钠血症纠正策略轻度低钠以口服补钠为主；中重度低钠需静脉输注高渗盐水，补钠速度控制在0.5-1mmol/(L·h)，避免过快引发脑桥中央髓鞘溶解症。

高钾血症紧急处理立即停止钾输入，给予钙剂拮抗心肌毒性，使用胰岛素+葡萄糖促进钾内移，必要时行血液净化治疗；密切监测心电图变化（T波高尖、QRS增宽）。

酸碱失衡纠正原则代谢性酸中毒时，根据血气结果补充5%碳酸氢钠，使剩余碱维持在-5mmol/L以上；避免过度补碱导致碱中毒，关注离子钙水平变化。

补液成分调整方案晶体液首选平衡盐溶液，胶体液以血浆为主；电解质液与碱性液比例一般为2:1，严重血红蛋白尿或酸中毒时调整为1:1，维持血浆渗透压稳定。多器官功能障碍预警指标肾脏功能障碍预警成人尿量持续<30ml/h、儿童<15ml/h、婴幼儿<10ml/h提示肾灌注不足；出现茶色/酱油色尿提示血红蛋白尿，需警惕急性肾小管坏死。心血管功能障碍预警心率持续>130次/分，脉压差<20mmHg，或收缩压降至80mmHg以下（高血压患者下降20%以上），提示循环功能失代偿。呼吸功能障碍预警呼吸急促、口唇发绀，或合并吸入性损伤时出现气道梗阻、泡沫样痰，需警惕肺水肿或急性呼吸窘迫综合征。中枢神经系统障碍预警由烦躁不安转为谵妄、意识障碍甚至昏迷，提示脑缺氧加重；小儿出现高热、抽搐时需排除脑水肿可能。胃肠道功能障碍预警频繁恶心呕吐，呕吐物呈咖啡样或血色，提示消化道黏膜缺血损伤；出现胃扩张时需警惕麻痹性肠梗阻。特殊人群护理要点06小儿烧伤休克期护理特点01体液调节能力弱，补液需更精细小儿体液占体重比例高，烧伤后毛细血管通透性增加更显著，易发生脱水及电解质紊乱。补液量按烧伤面积（Ⅱ度+Ⅲ度）每1%体重1.8-2.0ml计算，婴幼儿需更高，且需根据尿量（维持1ml/kg·h）、心率等动态调整。02体温调节中枢不完善，保暖与监测并重小儿体温易受环境影响，休克期因创面大量渗液致热量丢失，需保持室温32-34℃，同时避免过度保暖导致高热。每小时监测体温，出现高热或体温低于36℃均需及时处理。03呼吸道管理难度大，警惕吸入性损伤小儿头面部烧伤面积超过5%时，需警惕休克及气道水肿风险。有吸入性损伤者需密切观察呼吸频率、节律，准备气管切开用物，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气支持。04病情变化快，观察指标需更灵敏小儿对血容量不足的代偿能力差，早期表现为烦躁不安、心率增快（婴儿可＞140次/分）、尿量减少（婴幼儿＜10ml/h）。需每小时监测生命体征、神志及末梢循环，及时发现休克征象。05心理与疼痛护理需特殊关注小儿对疼痛及陌生环境易产生恐惧，表现为哭闹不止。在血容量充足前提下，合理使用镇痛药物，治疗护理操作集中进行，减少刺激。同时给予安抚，通过玩具、故事等转移注意力，减轻心理应激。老年患者输液安全管理老年患者生理特点与输液风险老年患者因血管弹性降低、心肺肾功能减退，输液时易发生循环负荷过重、药物蓄积等风险。需特别关注心功能储备下降对输液速度的耐受性。静脉通路选择与维护策略优先选择前臂及远离关节的粗直静脉，避免下肢静脉（易血栓）。使用留置针时，每日评估导管必要性，无渗出时可保留72-96小时，严格无菌操作预防感染。输液速度与量的精准控制根据患者体重、心功能调整速度，一般成人40-60滴/分钟，老年患者建议≤40滴/分钟。使用输液泵控制速度，避免手工调节误差，每小时观察并记录输入量。药物配伍与不良反应监测老年患者常联合用药，需核查药物相互作用（如头孢类与酒精的双硫仑反应）。输液期间每30分钟巡视，监测血压、心率及有无皮疹、呼吸困难等过敏或心衰征兆。吸入性损伤患者气道护理气道通畅维护密切观察呼吸频率、节律及深度，及时清理口鼻分泌物；对未行气管切开者，准备好气管切开用物，警惕喉头水肿或上呼吸道梗阻。氧气治疗与呼吸支持给予高浓度氧气吸入，改善缺氧状态；疑有一氧化碳中毒时给予纯氧治疗；必要时行气管插管或切开，保证通气功能。体位与排痰管理保持患者头偏向一侧，定时翻身、叩背，鼓励深呼吸和有效咳嗽；必要时采用吸痰术，防止痰液堵塞气道。病情监测与并发症预防监测血氧饱和度及呼吸功能，观察有无呼吸困难、发绀等症状；警惕肺水肿发生，如出现大量泡沫样痰，立即报告医生处理。护理质量控制体系07护理流程标准化建设

生命体征监测标准化每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录数据并绘制趋势图。脉搏＞120次/分、收缩压＜80mmHg或脉压差＜20mmHg时立即报告医生。

液体复苏操作规范依据烧伤面积与体重计算补液量，第1个24小时晶胶比2:1（严重烧伤1:1），前8小时输入总量的1/2，后16小时均匀输入。使用输液泵控制速度，避免肺水肿。

尿量监测与记录标准留置导尿管，每小时记录尿量、尿色。成人尿量维持30-50ml/h，大面积烧伤需达80-100ml/h；儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h。出现血红蛋白尿时增加补液量并碱化尿液。

创面护理操作流程严格无菌操作，保持创面干燥，避免污染。四肢适当约束，抬高患肢促进回流。每4小时观察创面渗液、肿胀情况，按医嘱更换敷料，记录创面变化。

呼吸道管理标准化头面颈烧伤或吸入性损伤患者，备气管切开包，每2小时评估呼吸频率、血氧饱和度。保持呼吸道通畅，鼓励深呼吸和咳痰，必要时吸痰或给予氧气支持。不良事件上报与分析

不良事件定义与分类烧伤休克期不良事件包括补液不当（如容量不足或过载）、电解质紊乱、导管相关感染、压疮等。根据严重程度分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ级指无伤害，Ⅳ级导致永久功能障碍。

上报流程与时限要求发现不良事件后，当班护士需立即口头报告护士长及医生，24小时内填写《护理不良事件报告表》，内容包括事件经过、患者状态及处理措施。严重事件（如过敏性休克）需立即上报。

根本原因分析（RCA）方法通过鱼骨图或失效模式与效应分析（FMEA），