医疗机构病历管理规定2013年版解读

医疗机构病历管理规定（2013年版）解读演讲人：医学生文献学习参考文献：胡大新。病历书写实用手册[M].河北科学技术出版社，2023.文件出台背景与目的01一、文件制定背景与意义修订依据在2002年版《医疗机构病历管理规定》基础上全面修订适应医疗信息化、电子病历普及、医患关系新变化制定目的加强医疗机构病历全过程管理保障医疗质量与医疗安全维护医患双方合法权益满足现代化医院管理与质控需求文件制定背景与意义适用范围全国各级各类医疗机构包含门诊、急诊、住院、电子病历、纸质病历总则02总则（第1–6条）病历定义医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总和包括：门（急）诊病历、住院病历病历归档后形成病案病历形式与效力分为：纸质病历、电子病历电子病历与纸质病历具有同等法律效力总则（第1–6条）机构管理要求建立健全病历管理制度设置病案管理部门或配备专（兼）职人员建立病历质量检查、评估、反馈制度医务部门负责病历质量管理隐私保护原则严格保护患者隐私禁止以非医疗、教学、研究目的泄露病历资料病历的建立（编号与书写）03病历的建立（第7–8条）唯一编号制度为同一患者建立唯一病历标识号电子病历应与身份证明编号关联可用标识号或身份证号检索病历页码管理门（急）诊、住院病历必须标注页码或电子页码病历的建立（第7–8条）书写规范依据《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《中医电子病历基本规范（试行）》

病历排序04一、住院病历运行中排序体温单→医嘱单→入院记录→病程记录→术前讨论记录→手术同意书→麻醉同意书→麻醉术前访视记录→手术安全核查记录→手术清点记录→麻醉记录→手术记录→麻醉术后访视记录→术后病程记录→病重（病危）护理记录→出院记录→死亡记录→输血知情同意书→特殊检查/治疗同意书→会诊记录→病危（重）通知书→病理资料→辅助检查报告单→医学影像资料二、病案归档装订顺序住院病案首页→入院记录→病程记录→术前讨论→手术/麻醉相关文件→术后病程→出院/死亡记录→死亡病例讨论记录→各类知情同意书→会诊记录→病危通知→病理/检查/影像资料→体温单→医嘱单→护理记录

病历的保管05

病历的保管保管责任划分门（急）诊病历：原则上由患者保管医院建有档案室/电子病历，经患者同意可由医院保管住院病历：全程由医疗机构负责保管检查检验结果归入时限门（急）诊医院保管：收到结果后24小时内归入/录入住院期间：收到结果后24小时内归入/录入

病历的保管病区保管要求住院病历由病区统一保管带离病区须由指定专人携带保管出院后统一交病案管理部门严禁行为不得随意涂改严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历病历借阅与查阅06一、病历借阅与查阅可查阅人员为患者提供诊疗的医务人员经授权的病案管理、医疗管理部门/人员外单位借阅（科研教学）需向就诊医疗机构申请并获同意查阅不得带离医疗机构借阅应在3个工作日内归还二、可申请复制/查阅的主体核心原则客观真实、及时完整、规范精准，中医诊疗必循辨证论治关键时效（核心考点）入院记录：24小时内；首次病程：8小时内抢救记录：6小时内补记；出院/死亡记录：24小时内三、申请复制病历需提交材料患者本人有效身份证明委托代理人患者+代理人身份证代理关系法定证明授权委托书三、申请复制病历需提交材料死亡患者法定继承人患者死亡证明继承人身份证亲属关系法定证明死亡继承人的代理人同上+代理关系证明+授权委托书四、可复制内容与部门调取可复制病历范围体温单、医嘱单、入院记录、手术/麻醉记录、护理记录、出院/死亡记录、输血/特殊检查同意书、病理报告、检验报告、医学影像资料等。公检法、保险、鉴定部门调取出具法定调取证明经办人身份证+工作证件商业保险另需：保险合同+患者/继承人同意证明五、复制流程与费用病历未完成时可先复制已完成部分完成后再补复制新增内容复制操作要求医疗机构指定部门受理申请人在场情况下复制核对无误后加盖证明印记费用可按规定收取工本费病历封存与启封07病历封存与启封封存条件医患双方或委托代理人在场共同确认，签封病历复制件患者拒绝封存医疗机构可在公证机构见证下封存复制件病历封存与启封封存后管理由医疗机构保管封存件病历原件可继续书写、使用未完成病历可先封存已完成部分，后续补封启封要求必须在签封各方在场时开启病历保存与机构变更管理08一、病历保存保存方式可采用符合档案要求的缩微技术保存纸质病历保存期限门（急）诊病历（医院保管）：自最后一次就诊≥15年住院病历：自最后出院之日≥30年二、机构变更管理机构名称变更病历由变更后医疗机构继续保管机构撤销由省级卫生计生/中医药部门或其指定机构妥善保管附则与要点总结09一、附则附则解释权：国家卫生计生委施行时间：2014年1月1日废止：2002年版（卫医发〔2002〕