重症监护患者压疮预防护理方案

重症监护患者压疮预防护理方案演讲人01重症监护患者压疮预防护理方案重症监护患者压疮预防护理方案作为重症监护室（ICU）的一线护理人员，我始终记得一位长期机械通气的老年患者——因多器官功能衰竭卧床超过3周，尽管我们每日严格执行翻身、皮肤清洁，骶尾部仍出现了2期压疮。换药时的痛苦呻吟、家属眼中的自责与焦虑，让我深刻体会到：压疮绝非“小并发症”，而是重症患者“沉默的杀手”。据《重症监护患者压疮预防指南》数据，ICU患者压疮发生率高达23%-42%，其中Ⅲ期及以上压疮病死率较无压疮患者增加4倍。压疮的发生不仅延长住院时间、增加医疗成本，更会加剧患者生理痛苦与心理负担。因此，构建科学、系统、个体化的压疮预防护理方案，是ICU护理工作的核心任务之一。本文将从风险评估、皮肤管理、体位干预、营养支持、减压技术应用、多学科协作及延续护理七个维度，结合临床实践与循证依据，系统阐述重症患者压疮的预防策略，以期为同行提供可参考的实践框架。重症监护患者压疮预防护理方案1重症监护患者压疮风险评估与动态监测：精准识别的“第一道防线”压疮预防的核心逻辑在于“先防后治，防微杜渐”，而精准的风险评估是“防”的起点。重症患者因意识障碍、活动受限、循环不稳定等高危因素叠加，压疮风险呈指数级上升。因此，建立“入院即评估-动态再评估-风险分级干预”的闭环体系，是规避压疮的首要环节。021压疮风险识别的高危因素：多维度的“风险清单”1压疮风险识别的高危因素：多维度的“风险清单”重症患者的压疮风险并非单一因素导致，而是“内在因素-外在因素-医源性因素”共同作用的结果。临床实践中需逐一排查，形成个性化风险清单：-内在因素：-意识与认知障碍：Glasgow昏迷评分（GCS）≤8分或谵妄患者，因无法自主表达不适或调整体位，压疮风险增加3倍。例如，脑外伤患者常因躁动导致骨凸处持续受压，即使短时间未翻身也可能发生压疮。-活动与移动能力受限：肌力≤3级（无法克服重力肢体抬离床面）或Braden活动评分≤9分者，身体重心无法自主转移，局部组织持续受压时间显著延长。-循环与灌注状态异常：平均动脉压（MAP）<65mmHg、血管活性药物剂量较大（如去甲肾上腺素>0.2μg/kg/min）或四肢末梢冰冷（足趾温度<30℃），提示组织灌注不足，细胞缺氧易导致皮肤完整性受损。1压疮风险识别的高危因素：多维度的“风险清单”-营养与代谢紊乱：血清白蛋白<30g/L、血红蛋白<90g/L或体重1周内下降>5%，蛋白质-能量营养不良导致皮肤变薄、弹性下降、修复能力减弱。-年龄与基础疾病：≥65岁老年人皮肤胶原纤维减少、皮脂腺萎缩，脆性增加；糖尿病患者周围神经病变与血管病变并存，压疮风险是非糖尿病患者的2.3倍。-外在因素：-压力与剪切力：体位不当（如半坐卧位>30时身体下滑）、医疗设备压迫（如面罩、呼吸机管路、心电监护导联线）均会导致局部压力超过毛细血管平均压（32mmHg），持续2小时即可造成不可逆损伤。-潮湿与环境污染：大小便失禁、出汗多、伤口渗液等因素导致皮肤长期处于潮湿环境，角质层软化后抵抗力下降，pH值升高（正常5.5-6.0）易滋生细菌，增加压疮感染风险。1压疮风险识别的高危因素：多维度的“风险清单”-温度与微环境：高热患者皮肤代谢加快、水分丢失增多；低温患者末梢循环不良，均会降低皮肤耐受性。-医源性因素：-镇静镇痛深度：Ramsay镇静评分≥5分（深睡眠或麻醉状态）者，对疼痛刺激的反应减弱，即使受压也难以通过肢体动作提示。-有创操作：中心静脉导管、气管插管、尿管等固定过紧或胶布粘贴时间过长，会导致局部皮肤压力性损伤，甚至形成“管道相关性压疮”。032常用量表的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”2常用量表的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”风险量表的合理选择是评估准确性的关键。目前国际公认的压疮风险评估工具包括Braden量表、Norton量表、Waterlow量表，其中Braden量表因涵盖“感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力与剪切力”6个维度，对重症患者敏感度（85%）与特异度（80%）较高，成为ICU首选工具。-Braden量表的评分标准与风险分级：-评分方法：每个维度1-4分，总分6-23分，分值越低风险越高。具体维度赋值：①感知：完全受限1分，严重受限2分，轻度受限3分，未受影响4分；②潮湿：持续潮湿1分，经常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分；③活动：卧床不起1分，局限于椅2分，偶尔行走3分，经常行走4分；④移动：完全无法移动1分，严重受限2分，轻度受限3分，未受限4分；⑤营养：非常差1分，可能不足2分，充足3分，非常好4分；⑥摩擦力与剪切力：有问题1分，潜在问题2分，无问题3分。2常用量表的选择与应用：从“经验判断”到“量化评估”-风险分级：≤9分为极度风险（压疮发生率>90%），10-12分为高度风险（50%-90%），13-14分为中度风险（15%-50%），15-18分为低度风险（<15%）。-特殊人群的量表调整：-终末期患者：因病情不可逆，过度翻身可能增加痛苦，可结合“姑息治疗压疮风险评估工具”，重点关注“舒适需求”与“皮肤完整性维护”。-儿童患者：Braden儿童量表（BradenQ）增加了“组织灌注与氧合”“行为”维度，例如“SpO₂<95%”或“对疼痛刺激无反应”各扣1分，更符合儿童生理特点。-肥胖患者：体重指数（BMI）≥35kg/m²者，需额外评估“皮肤褶皱处受压风险”，如乳房下、腹股沟、臀裂等部位，常规量表可能低估此类风险。043动态监测与风险再评估：从“静态评估”到“全程追踪”3动态监测与风险再评估：从“静态评估”到“全程追踪”风险评估并非“一劳永逸”，而是需贯穿住院全程的动态过程。重症患者病情瞬息万变，今日的低风险可能因夜间血压波动、液体复苏后组织水肿转变为高风险。-评估频率的个体化设定：-极高危患者（Braden评分≤9分、术后24小时内、血流动力学不稳定者）：每2小时评估1次，重点关注翻身后的皮肤颜色变化。-高危患者（Braden评分10-12分、镇静镇痛深度Ramsay≥5分）：每4小时评估1次，记录皮肤温度、弹性及有无发红。-中低危患者（Braden评分≥13分）：每8小时评估1次，结合病情变化（如体温>38.5℃、尿量<0.5ml/kg/h）随时调整评估频率。-评估内容的精细化记录：3动态监测与风险再评估：从“静态评估”到“全程追踪”采用“皮肤风险评估表”与“皮肤观察记录单”双轨记录，后者需详细记录：①骨凸处皮肤颜色（苍白、发红、紫绀）、温度（高于/低于周围皮肤2℃以上）、硬度（水肿、紧绷）；②受压部位（如骶尾部、足跟、枕骨）与持续时间；③医疗设备接触部位（如面罩鼻梁、气管插管口唇）有无压痕；④潮湿原因（尿失禁、汗液、伤口渗液）及干预措施（如使用吸收性敷料、控温毯）。-风险预警与上报机制：当评估发现“Braden评分较上次下降≥2分”或“出现1期压疮（指压不褪色发红）”时，需立即启动“压疮预警”，24小时内上报护士长，组织多学科会诊（医生、伤口专科护士、康复师），制定个体化干预方案，避免压疮进展。全方位皮肤护理策略：构建“天然屏障”的守护网皮肤是人体最大的器官，也是抵御外界刺激的第一道防线。重症患者皮肤因血液循环差、营养代谢紊乱、外界刺激增多，完整性极易受损。因此，“清洁-保湿-保护-观察”四步联动的皮肤护理方案，是预防压疮的基础工程。051皮肤清洁的科学方法：去除“污染物”而非“保护层”1皮肤清洁的科学方法：去除“污染物”而非“保护层”皮肤清洁的目的是清除汗液、分泌物、病原体等污染物，减少微生物滋生，但过度清洁会破坏皮肤表面的“酸性保护膜”（pH5.5-6.0，主要由皮脂腺分泌的游离脂肪酸构成），导致皮肤干燥、皲裂。-清洁频率与时机：-失禁患者：每次排便后立即清洁，每日至少2次全身清洁（晨间护理、晚间护理）；出汗多者（体温>38.5℃、潮红）每2-4小时清洁腋窝、腹股沟等易出汗部位。-非失禁患者：每日1次全身温水擦浴，重点清洁皮肤皱褶处（腋窝、乳房下、腹股沟、肛周），避免使用肥皂（pH9.0-11.0，碱性过强），推荐使用pH5.5的弱酸性沐浴露或皮肤清洁湿巾。-清洁技术与操作规范：1皮肤清洁的科学方法：去除“污染物”而非“保护层”231-水温控制：使用水温计测量，维持在37-40℃（手腕内侧试温不烫），避免热水烫伤（重症患者痛觉减退，对温度敏感度下降）。-手法轻柔：采用“拍洗”而非“擦洗”，用柔软毛巾（纯棉、无纺布）蘸湿后轻轻拍打皮肤，避免用力摩擦；皮肤皱褶处用棉签或棉球清洁，防止残留尿液、粪便。-彻底干燥：清洁后用柔软毛巾“蘸干”（而非“擦干”），尤其是肛周、腹股沟等部位，可使用吹风机的“冷风档”保持干燥，避免潮湿摩擦。062皮肤保湿与屏障修复：对抗“干燥-损伤”的恶性循环2皮肤保湿与屏障修复：对抗“干燥-损伤”的恶性循环重症患者皮肤因脱水、营养不良、频繁清洁，常处于“干燥-脱屑-皲裂”状态，皮肤屏障功能受损后，外界刺激（如床单褶皱、体位压力）更易损伤真皮层。-保湿剂的选择与使用：-轻度干燥（皮肤脱屑、无皲裂）：选择含“尿素（10%-20%）”“甘油”的乳剂或霜剂，每日2次涂抹于躯干、四肢，避开受压部位（如骶尾部、足跟）。-中重度干燥（皮肤紧绷、皲裂）：选择含“凡士林”“神经酰胺”“透明质酸”的软膏（如凡士林润肤霜、重组人表皮生长因子凝胶），每日3-4次，涂抹后轻轻按摩促进吸收，皲裂处可覆盖“水胶体敷料”保湿。-禁忌提示：皮肤破溃处禁用含酒精、香精的护肤品；油性皮肤（如肥胖患者多汗部位）避免使用油膏，防止堵塞毛孔。2皮肤保湿与屏障修复：对抗“干燥-损伤”的恶性循环-失禁患者的皮肤保护“三重防线”：失禁是压疮发生的独立危险因素，其导致的“潮湿-摩擦-污染”需通过“隔离-吸收-修复”三重防线应对：-第一重防线（隔离）：使用“皮肤保护膜”（含硅酮、氧化锌的喷雾或液体），在肛周、腹股沟形成一层疏水薄膜，隔绝尿液、粪便与皮肤接触，涂抹需待皮肤干燥后，每次排便后重复使用。-第二重防线（吸收）：选择“吸收性护理垫”（如高分子材料制成的成人纸尿裤），及时吸收渗液，每2-3小时更换1次，避免尿液、粪便长时间浸泡；避免使用橡胶单（不透气），可在床单上铺“透气型防水垫”。2皮肤保湿与屏障修复：对抗“干燥-损伤”的恶性循环-第三重防线（修复）：若出现“浸渍”（皮肤发白、起皱），清洁后用“吹风机冷风”干燥，涂抹含“维生素E”的乳剂，促进皮肤修复；若出现“尿布疹”（红斑、丘疹），遵医嘱使用“氧化锌软膏”或“抗真菌药膏”。2.3皮肤观察与早期问题处理：抓住“可逆期”的黄金窗口压疮的发生是一个“从可逆到不可逆”的过程：1期压疮（指压不褪色发红）是“可逆期”，若及时干预，30分钟内可恢复；若未处理，12-24小时即可进展为2期（表皮破损、水疱）。因此，皮肤观察需“精细化、常态化”。-观察工具与方法：-“指压试验”：每次翻身时，用食指指腹轻压骨凸处（如骶尾部、足跟），持续5秒，观察皮肤颜色变化：若发红在30秒内消退，提示“一过性充血”（正常反应）；若发红持续不褪，提示“缺血性损伤”（1期压疮），需立即解除该部位受压。2皮肤保湿与屏障修复：对抗“干燥-损伤”的恶性循环-“皮肤温度计”：对于循环障碍患者（如糖尿病、低血压），使用皮肤温度计测量骨凸处温度，与周围皮肤对比，温度差>2℃提示局部灌注异常，需警惕压疮风险。-“放大镜观察”：对视力不佳或皮肤菲薄者（如老年人、长期使用激素者），使用5倍放大镜观察皮肤纹理，有无细微裂纹、出血点（早期皮肤损伤的迹象）。-早期压疮的分级处理：-1期压疮：核心措施是“解除压力+促进血液循环”。①解除压力：禁止该部位受压，使用“软枕”“减压垫”架空；②促进循环：用“掌心”轻轻按摩周围皮肤（避免直接按摩发红部位），每次5分钟，每日3次；可外用“多磺酸粘多糖乳膏”（促进局部血液循环）。2皮肤保湿与屏障修复：对抗“干燥-损伤”的恶性循环-2期压疮（水疱或表皮破损）：处理原则是“保护真皮层+预防感染”。①小水疱（直径<1cm）：无菌注射器抽取疱液，保留疱皮（天然保护膜），覆盖“水胶体敷料”；②大水疱（直径>1cm）：无菌剪除疱皮，用生理盐水清洗，涂抹“碘伏消毒”（避免刺激性过强的酒精），覆盖“泡沫敷料”；③渗液多者：使用“藻酸盐敷料”（高吸收性），每日更换1-2次。-3期及以上压疮：需立即上报医生，联合伤口专科护士处理，包括“清创（自溶性/外科清创）”“控制感染”“促进肉芽组织生长”，必要时请外科会诊行皮瓣转移术。科学体位管理：压力再分布的“力学艺术”压力是压疮发生的直接因素，而体位管理是压力再分布的核心手段。重症患者因治疗需求（如机械通气、血流动力学监测），常被迫保持固定体位，这要求护理人员掌握“力学原理+个体化调整”的体位管理技巧，在“治疗需求”与“减压需求”间找到平衡点。071体位摆放的基本原则：从“经验摆放”到“力学优化”1体位摆放的基本原则：从“经验摆放”到“力学优化”体位管理的核心是“减少骨凸处压力、避免剪切力、维持功能位”，需遵循以下力学原则：-压力分散原则：通过“支撑面”将“点压力”转化为“面压力”，降低单位面积压力。例如，仰卧位时，在足跟、骶尾部下方垫“软枕”，使压力均匀分布于足跟部（足跟压疮占ICU压疮的30%以上）或骶尾部；侧卧位时，两腿间垫“楔形枕”，上方腿屈膝屈髋（避免髋内收、膝关节过伸），下方腿伸直，减少股骨转子、膝部压力。-剪切力规避原则：剪切力是“压力与摩擦力的合力”，当患者半坐卧位（>30）时，身体会向下滑动，皮肤与床面保持静止，深层组织随骨骼移动，导致血管扭曲、血流阻断（比垂直压力更易损伤）。因此：①半坐卧位角度≤30，且不超过30分钟；②使用“防滑垫”或“翻身枕”，固定身体，减少下滑；③避免患者“拖拽、拉扯”翻身（如多人翻身时抬起患者而非拖动），防止皮肤与床面产生摩擦。1体位摆放的基本原则：从“经验摆放”到“力学优化”-功能位维持原则：在减压的同时，需预防关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。例如：①肩关节：外展50-70（避免过度外展导致臂丛神经损伤），肘关节屈曲30-50，腕关节背伸20-30（功能位）；②髋关节：伸直位或微屈10-20（避免屈曲挛缩）；③踝关节：背屈90（足下垂中立位），使用“足踝矫形器”或“枕头托起”，避免足下垂（发生率高达60%，增加足跟压疮风险）。082体位变换的频率与方法：从“定时翻身”到“精准干预”2体位变换的频率与方法：从“定时翻身”到“精准干预”“每2小时翻身1次”是压疮预防的“金标准”，但重症患者需根据“压力耐受时间、皮肤状况、治疗需求”个体化调整，避免“一刀切”。-翻身频率的循证依据：-Braden评分≤9分：每1-2小时翻身1次，翻身时重点观察“骨凸处皮肤颜色”；-Braden评分10-12分：每2-3小时翻身1次，可使用“压力传感器监测床垫”，实时显示局部压力值（>32mmHg报警）；-使用高级减压床垫（如交替压力气垫）：翻身频率可延长至每3-4小时1次，但仍需每2小时检查皮肤。-翻身操作的标准化流程：2体位变换的频率与方法：从“定时翻身”到“精准干预”采用“翻身卡+口头交接+床头标识”三重保障，确保翻身措施落实：-准备阶段：评估患者意识、管道（气管插管、中心静脉导管、尿管）固定情况，2名护士协作（1人负责头部与躯干，1人负责下肢），备齐“软枕、翻身巾、减压垫”；-执行阶段：①平卧→侧卧：将患者移向床缘（避免“拖拽”），一护士托住肩背部，另一护士托住髋部，同时将身体翻向侧卧位，角度≤30（避免垂直受压），两腿间置楔形枕，上方手臂外展，下方手臂屈肘放于胸前；②侧卧→平卧：反向操作，避免“突然放手”，防止患者坠床；-交接阶段：在翻身卡上记录“时间、体位、皮肤状况、管道情况”，床头悬挂“已翻身”标识，接班者核对并签名。-特殊体位的精细化管理：2体位变换的频率与方法：从“定时翻身”到“精准干预”-俯卧位患者：常用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者（改善氧合），但需注意：①胸前、髋部、踝部垫“软枕”（腹部悬空，避免腹压增高影响呼吸）；②面部垫“凝胶头圈”，保护眼、口、鼻；③每2小时检查面部皮肤，避免眼球受压（双眼可覆盖“水胶体敷料”防干燥）；④保持气管插管、中心静脉导管固定通畅，防止管道压迫面部。-半坐卧位患者：用于误吸风险、脑水肿患者，需做到：①床头抬高30-45（避免>45增加剪切力）；②臀部下方垫“防压疮垫”，减少骶尾部压力；③每30分钟调整一次身体重心，向左、右侧微移（幅度5-10cm），避免同一部位持续受压。093辅助工具的应用与维护：从“人工支撑”到“技术赋能”3辅助工具的应用与维护：从“人工支撑”到“技术赋能”合理的辅助工具可显著降低体位管理难度，提高减压效果，但需“正确选择、规范使用、定期维护”。-体位垫的选择与应用：-凝胶垫：适用于骨凸处（如足跟、骶尾部），凝胶具有良好的流动性，可分散压力，但需避免尖锐物体刺破；-泡沫垫：适用于长期卧床患者，密度为40-60kg/m³（中等密度）的泡沫垫弹性好，但需每6个月更换（老化后弹性下降）；-充气垫：适用于极高危患者，分为“静态减压垫”（充气后固定形状）和“动态减压垫”（交替充气/放气，周期2-5分钟），后者通过压力波动促进局部血液循环，但需检查气密性，避免漏气。3辅助工具的应用与维护：从“人工支撑”到“技术赋能”-体位辅助器的使用技巧：-翻身毯：适用于肥胖、肌力低下患者，将毯子置于患者身下，翻身时通过毯子“牵拉”减少摩擦，避免直接拖拽皮肤；-足跟保护器：适用于足跟压疮高危患者，分为“充气式”（足跟悬空）和“凝胶式”（分散足跟压力），但需注意避免足跟过度外展（导致内踝受压）；-防压疮床垫：根据患者风险等级选择，低风险用“普通海绵垫”，中风险用“静态气垫”，高风险用“动态气垫”（如交替压力气垫、空气流体床），使用前需测试床垫功能（动态气垫的充气/放气周期是否正常）。个体化营养支持：压疮预防的“物质基石”“营养不良是压疮发生的独立危险因素，也是压疮愈合的‘绊脚石’”。重症患者因应激反应（高代谢状态）、摄入不足（意识障碍、机械通气）、消化吸收障碍（胃肠功能减退），常合并蛋白质-能量营养不良，导致皮肤变薄、胶原合成减少、伤口愈合延迟。因此，个体化的营养支持是压疮预防不可或缺的一环。101营养风险的筛查与评估：从“经验喂养”到“精准评估”1营养风险的筛查与评估：从“经验喂养”到“精准评估”营养支持的前提是明确患者的“营养风险”与“营养需求”，需在入院24小时内完成营养筛查与评估。-营养筛查工具：-NRS2002营养风险筛查：适用于ICU患者，评分≥3分提示“存在营养风险”，需启动营养支持。评分维度包括：①疾病严重程度（1-3分，如ICU患者2-3分）；②营养状况受损（0-3分，如体重下降、进食减少）；③年龄≥70岁加1分。-主观整体评估（SGA）：适用于慢性病或长期ICU患者，通过“体重变化、进食情况、症状、功能状态、代谢需求、体格检查”6个维度，分为A（营养良好）、B（营养不良/风险）、C（重度营养不良）。-营养需求量的计算：1营养风险的筛查与评估：从“经验喂养”到“精准评估”-能量需求：重症患者急性应激期（入住ICU<7天）能量需求为20-25kcal/kg/d（避免过度喂养增加肝肾功能负担）；稳定期（>7天）可增加至25-30kcal/kg/d，采用“间接测热法”精准测量（金标准），无条件时用“体重估算法”（肥胖者用理想体重）。-蛋白质需求：蛋白质是皮肤修复的“原料”，需求量为1.2-2.0g/kg/d（合并压疮或低蛋白血症时达2.0-2.5g/kg/d），优先选择“优质蛋白”（如乳清蛋白、酪蛋白），占总蛋白的50%以上。112关键营养素的补充：从“基础营养”到“靶向营养”2关键营养素的补充：从“基础营养”到“靶向营养”除了“能量-蛋白质”的基础需求，重症患者还需补充“促进伤口愈合”的关键营养素，实现“靶向营养”。-蛋白质与氨基酸：-支链氨基酸（BCAA，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）可促进肌肉合成，减少蛋白质分解；精氨酸可促进胶原蛋白合成，增强免疫功能（剂量0.2-0.5g/kg/d）。-对于胃肠功能障碍无法肠内营养者，采用“高蛋白肠外营养”（氨基酸≥1.5g/kg/d），但需监测血尿素氮（BUN），避免BUN>20mmol/L（提示蛋白质摄入过量）。-维生素与微量元素：2关键营养素的补充：从“基础营养”到“靶向营养”-维生素C：是胶原蛋白合成的“辅酶”，需求量100-200mg/d（正常成人60mg/d），可通过口服维生素C片或肠内营养液（含维生素C）补充，避免静脉大剂量使用（可能增加草酸盐沉积风险）。-维生素A：促进上皮细胞增殖，需求量5000-10000IU/d，合并压疮者可短期大剂量补充（需监测肝功能）。-锌：参与DNA合成与细胞修复，需求量15-30mg/d（正常成人10-15mg/d），口服锌制剂（如硫酸锌）或肠内营养液（含锌），避免与钙、铁同服（影响吸收）。-铜：与锌协同作用，促进弹性蛋白合成，需求量0.5-2.0mg/d，长期肠外营养者需补充。2关键营养素的补充：从“基础营养”到“靶向营养”-脂肪酸：-ω-3多不饱和脂肪酸（EPA、DHA）具有“抗炎、免疫调节”作用，可减轻过度炎症反应对皮肤的损伤，推荐剂量0.1-0.2g/kg/d（通过鱼油或深海鱼油补充）。4.3肠内与肠外营养的合理选择：从“被动支持”到“主动保护”营养支持的途径需根据“胃肠功能、疾病状态”个体化选择，优先“肠内营养（EN）”，次选“肠外营养（PN）”，因EN可“保护肠道黏膜屏障、减少细菌移位”，间接降低压疮感染风险。-肠内营养的启动与优化：2关键营养素的补充：从“基础营养”到“靶向营养”-启动时机：血流动力学稳定（去甲肾上腺素≤0.2μg/kg/h、无消化道出血）的ICU患者，24-48小时内启动EN（早期EN可改善肠道灌注，降低压疮风险）。-输注方式：首选“鼻肠管”（避免误吸，适用于机械通气患者），输注速度从20ml/h开始，每日递增20-30ml/h，目标速度80-120ml/h；采用“持续输注+间歇推注”联合模式（推注100ml，每4小时1次），促进胃肠适应。-并发症预防：①腹胀、腹泻：输注速度<120ml/h，使用“含膳食纤维”的肠内营养液（如能全力），避免高渗溶液；②误吸：床头抬高30-45，每4小时回抽胃残液（残液>200ml时减慢速度）；③便秘：添加“益生元”（如低聚果糖）、膳食纤维，必要时开塞露通便。-肠外营养的补充指征：2关键营养素的补充：从“基础营养”到“靶向营养”-胃肠功能障碍（如肠梗阻、短肠综合征、严重腹泻>500ml/d）、EN无法达到目标量（60%目标量>7天）时，启动PN。-PN采用“全合一”输注（将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素混合），减少感染风险；脂肪乳选用“中/长链脂肪乳”（MCT/LCT），避免肝功能损害；定期监测血糖（控制在8-10mmol/L）、肝功能、电解质，及时调整配方。减压装置的规范使用：技术与人文的“协同守护”减压装置是压力再分布的“物理工具”，从“普通床垫”到“智能气垫”，其发展显著降低了ICU压疮发生率。但“装置选择不当”或“使用不规范”反而会增加压疮风险（如气垫充气过足导致皮肤与气囊接触压力过大）。因此，需掌握“装置选择-个体化应用-效果监测”的规范流程。5.1常用减压装置的分类与应用：从“被动减压”到“主动干预”减压装置根据“工作原理”分为“静态减压”与“动态减压”，需根据患者风险等级、皮肤状况、活动能力选择。-静态减压装置：-原理：通过材料弹性（如泡沫凝胶）分散压力，压力恒定，适用于中低风险患者。减压装置的规范使用：技术与人文的“协同守护”-类型与选择：①高密度泡沫床垫（密度≥40kg/m³）：适用于Braden评分13-14分者，价格低廉、耐用，但需每2小时翻身；②凝胶床垫：适用于Braden评分10-12分者，凝胶导热性好，可降低局部温度（温度每升高1℃，压疮风险增加2倍），但需避免尖锐物体刺破；③气垫床（静态充气）：适用于Braden评分10-12分者，通过充气气囊分散压力，需定期检查气压（保持“软硬度适中”，手指按压下陷2-3cm为宜）。-动态减压装置：-原理：通过周期性改变压力分布（交替充气/放气、微动），促进局部血液循环，适用于高风险患者（Braden评分≤9分）、长期卧床者。减压装置的规范使用：技术与人文的“协同守护”-类型与选择：①交替压力气垫（APM）：由多个气囊组成，周期性充气/放气（周期2-5分钟），适用于极高危患者，使用时需避免“压力差过大”（相邻气囊压差<10mmHg，防止剪切力）；②空气流体化床（流化床）：通过循环空气使“硅砂颗粒”流动，形成“流体”支撑面，压力均匀，适用于肥胖、大面积压疮风险者，但噪音较大（需定期维护）；③低空气损失床（LALD）：通过多孔床垫排出潮湿空气，保持皮肤干燥，适用于失禁、多汗患者，需配合“吸湿性床单”使用。-新型智能减压装置：-智能监测床垫：内置“压力传感器”与“温度传感器”，可实时监测局部压力、皮肤温度，当压力>32mmHg或温度>37℃时报警，通过手机APP推送预警信息，适用于极高危、意识障碍患者。减压装置的规范使用：技术与人文的“协同守护”-微动气垫床（MicroclimateManagement）：通过“微颤”（幅度0.5-1mm，频率10-20次/分钟）促进局部血流，同时排出潮湿气体，保持皮肤“微环境干燥”（湿度<60%），适用于长期机械通气、高热患者。122装置选择的个体化考量：从“统一配置”到“量体裁衣”2装置选择的个体化考量：从“统一配置”到“量体裁衣”减压装置并非“越高级越好”，需根据“患者体型、皮肤状况、治疗需求”个体化选择，避免“过度医疗”或“支持不足”。-根据体型选择：-肥胖患者（BMI≥35kg/m²）：选择“承重能力强”的装置，如空气流体化床（最大承重>300kg）、高密度泡沫床垫（密度≥60kg/m³），避免普通气垫因体重过重导致“局部压力集中”。-消瘦患者（BMI≤18.5kg/m²）：选择“柔软度高”的装置，如凝胶床垫（分散压力均匀）、加厚泡沫垫（厚度≥10cm），避免骨凸处直接接触硬质床面。-根据皮肤状况选择：2装置选择的个体化考量：从“统一配置”到“量体裁衣”-1期压疮（指压不褪色发红）：选择“凝胶减压垫”（如足跟凝胶垫），局部架空，避免继续受压；-2期压疮（表皮破损）：选择“泡沫敷料+减压垫”（如泡沫敷料覆盖创面，减压垫分散周围压力）；-失禁患者：选择“微气候管理气垫床”（排出潮湿气体）+“吸收性床单”，保持皮肤干燥。-根据治疗需求选择：-机械通气患者：选择“带体位固定功能的气垫床”，可调整侧卧位角度（0-30），避免人工气道受压；2装置选择的个体化考量：从“统一配置”到“量体裁衣”-血流动力学不稳定患者：选择“低压力气垫床”（气囊压力<20mmHg），避免因压力过高影响回心血量；-烧伤患者：选择“悬浮式气垫床”（避免创面与床面摩擦），同时需定期检查气垫边缘（防止皮肤与床沿摩擦）。5.3装置使用的维护与效果监测：从“一用了之”到“全程管理”减压装置的“有效性”不仅取决于选择，更依赖于“规范使用与定期维护”。一项调查显示，30%的减压装置因“维护不当”导致减压效果下降。-使用前的检查：-静态装置：检查泡沫垫有无“塌陷、硬结”，凝胶垫有无“泄漏、破损”，气垫床有无“漏气”（充气后24小时压力下降<10%为合格）；2装置选择的个体化考量：从“统一配置”到“量体裁衣”-动态装置：测试“充气/放气周期”（APM床垫周期2-5分钟）、“噪音”（<40dB，避免影响患者休息）、“遥控器功能”（启停、调节正常）。-使用中的监测：-压力监测：使用“压力传感器”定期（每4小时）测量骨凸处压力，确保<32mmHg（动态装置可实时监测）；-皮肤观察：每次翻身时检查“与装置接触部位皮肤”（如骶尾部、足跟），有无“发红、压痕、浸渍”；-装置调整：根据患者体重、皮肤状况调整装置参数（如气垫床气压、充气周期），肥胖者增加气压，消瘦者降低气压；皮肤发红者缩短充气周期（从5分钟缩短至2分钟）。-使用后的维护：2装置选择的个体化考量：从“统一配置”到“量体裁衣”-清洁消毒：每周1次用“含氯消毒液”（500mg/L）擦拭装置表面（凝胶垫用湿布擦拭，避免浸泡），气垫床床垫套可拆下清洗（水温<40℃，避免高温变形）；-存放管理：不使用时放置于“干燥、通风处”，避免阳光直射（橡胶材料老化）、重压（泡沫垫变形）；-定期更换：泡沫垫每1年更换（弹性下降），气垫床每2年更换（气囊老化），凝胶垫每3年更换（凝胶泄漏）。6多学科协作与延续护理：构建“预防-治疗-康复”的闭环压疮预防并非护理人员的“单打独斗”，而是“医生、护士、营养师、康复师、伤口专科护士、家属”共同参与的系统工程。同时，患者从ICU转出至普通病房/社区后，护理措施的“延续性”直接影响压疮的复发率。因此，构建“多学科协作（MDT）+延续护理”的闭环模式，是提升压疮预防效果的关键。131ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”MDT团队通过“定期会诊、病例讨论、方案制定”，实现“优势互补、资源整合”，为患者提供“全方位、全周期”的压疮预防服务。-医生（重症医学科、外科）：-负责原发病治疗（如控制感染、改善循环、纠正低蛋白血症），为压疮预防创造基础条件；-评估压疮风险（如手术患者、创伤患者），制定“个体化手术方案”（如皮瓣转移术治疗3期以上压疮）；-参与MDT会诊，调整治疗方案（如停用可能影响皮肤愈合的药物，如糖皮质激素）。-护士（责任护士、伤口专科护士）：1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”-责任护士：负责“风险评估-体位管理-皮肤护理-营养支持”的日常落实，记录“压疮预防护理单”，及时汇报病情变化；-伤口专科护士：负责“疑难压疮会诊”（如2期以上压疮、难以愈合的压疮），制定“伤口处理方案”（如清创、敷料选择），指导责任护士操作；-护士长：负责“质量控制”（检查护理措施落实情况）、“培训考核”（组织压疮预防知识培训）、“不良事件上报”（压疮发生后的根本原因分析）。-营养师：-评估患者营养状况（如血清白蛋白、前白蛋白、人体成分分析），制定“个体化营养支持方案”；1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”-监测营养支持效果（每周1次体重、每2-3次血生化指标），调整营养配方（如增加蛋白质、维生素补充）；-指导家属“经口进食技巧”（如高蛋白、高维生素饮食），为转出ICU后的营养支持做准备。-康复师（物理治疗师、作业治疗师）：-物理治疗师：制定“早期活动方案”（如床上肢体被动运动、坐位平衡训练），改善患者活动能力，减少“活动受限”导致的压疮风险；-作业治疗师：指导患者“日常生活活动（ADL）训练”（如翻身、转移），提高患者自理能力，为出院后居家护理做准备；-使用“辅助器具”（如防压疮轮椅、转移板），减少患者移动时的皮肤摩擦。1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”-心理治疗师：-重症患者因长期卧床、疼痛、活动受限，易出现“焦虑、抑郁、绝望”等负性情绪，影响治疗依从性；-通过“认知行为疗法、放松训练”缓解患者负面情绪，树立“战胜压疮”的信心；-指导家属“心理支持技巧”（如倾听、鼓励），避免因焦虑情绪影响护理质量。6.2与病房/社区的无缝对接：从“ICU孤岛”到“全程延续”患者从ICU转出至普通病房或社区后，若护理措施“中断”或“不连续”，极易发生“新发压疮”或“原有压疮加重”。因此，需建立“ICU-病房-社区”三级延续护理网络。-转出交接流程：1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”-书面交接：ICU护士填写“压疮预防交接单”，内容包括：①患者基本信息（姓名、年龄、诊断）；②压疮风险评估结果（Braden评分、风险等级）；③皮肤状况（有无压疮、分期、部位、大小、渗液情况）；④护理措施（翻身频率、体位、减压装置使用、营养支持方案）；⑤特殊注意事项（如失禁、管道固定、过敏史）；-口头交接：ICU护士与病房护士“面对面交接”，重点说明“皮肤观察要点”“减压装置使用方法”“营养支持调整建议”，并演示“翻身技巧”“皮肤清洁方法”；-床头交接：共同查看患者皮肤状况，检查减压装置功能，确认病房护士掌握护理要点后签名。-社区护理延伸：1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”-对于居家康复的压疮高危患者，社区护士通过“家庭访视”（每周1-2次）提供护理服务：①皮肤护理指导（如清洁、保湿、敷料更换）；②营养支持指导（如高蛋白饮食制作、维生素补充）；③康复训练指导（如肢体被动运动、坐位平衡训练）；-建立“压疮患者健康档案”，定期（每月1次）随访，评估压疮愈合情况，调整护理方案；-联系“居家医疗服务中心”，提供“上门换药”“压疮护理包”（含减压垫、敷料、皮肤清洁用品）等服务。1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”6.3家属参与的健康教育：从“被动接受”到“主动照护”家属是患者的“主要照护者”，其“照护知识水平”与“照护意愿”直接影响压疮预防效果。因此，需通过“个体化教育、技能培训、情感支持”，提高家属的照护能力。-教育内容的“精准化”：-低文化家属：采用“图文手册+视频演示”（如《压疮预防100问》、翻身操作视频），重点讲解“翻身方法”“皮肤观察要点”“失禁护理技巧”，避免专业术语（如“剪切力”可解释为“身体下滑时皮肤被拉扯”）；-高文化家属：提供“循证资料”（如《重症监护患者压疮预防指南》），讲解“压疮发生机制”“预防措施的科学依据”，鼓励家属参与“护理方案制定”（如选择减压装置类型、营养支持方案）。1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”-技能培训的“实操化”：-在“模拟病房”进行“情景模拟训练”，让家属亲手操作“翻身”“皮肤清洁”“减压装置使用”等技能，护士在一旁指导纠正；-采用“回示教”方法，让家属独立完成一项操作（如给患者翻身），护士评估操作规范性（如“翻身角度是否≤30”“两腿间是否放置楔形枕”），直至合格为止。-情感支持的“人性化”：-理解家属的“焦虑、自责”情绪（如“是不是我没照顾好才导致压疮”），通过“共情沟通”（如“您已经很努力了，压疮预防是所有因素共同作用的结果，我们一起想办法解决”）缓解其心理压力；1ICU团队的角色与职责：从“独立分工”到“协同作战”-建立“家属支持小组”，组织“压疮照护经验分享会”，让家属之间交流照护心得，增强战胜压疮的信心；-提供“24小时咨询热线”，家属遇到“皮肤发红、渗液增多”等问题时，可及时获得专业指导。7压疮预防的质量控制与持续改进：从“经验管理”到“科学管理”压疮预防的“有效性”需通过“质量控制”来保障，而“持续改进”是提升护理质量的永恒动力。通过“建立质控标准-监测过程指标-分析根本原因-实施改进措施”，形成“计划-执行-检查-处理（PDCA）”的循环管理模式，推动压疮预防工作“标准化、精细化、科学化”。141质控标准的建立：从“模糊要求”到“量化指标”1质控标准的建立：从“模糊要求”到“量化指标”质控标准是压疮预防工作的“行动指南”，需结合“国际指南、行业标准、临床实际”制定，具有“可操作性、可测量性”。-结构指标（保障条件）：-护理人员配置：每张ICU床位配备护士≥0.8人，其中伤口专科护士≥1名/100张床位；-设备配置：每张ICU床位配备“减压床垫”（静态/动态）、“皮肤评估工具”（如Braden量表、皮肤温度计）、“翻身辅助工具”（如翻身毯、体位垫）；-制度建设：制定《重症监护患者压疮预防护理规范》《压疮风险评估制度》《减压装置使用维护制度》等。-过程指标（护理措施落实）：1质控标准的建立：从“模糊要求”到“量化指标”-风险评估率：新入院患者24小时内Braden量表评估率100%，高风险患者（Braden评分≤12分）动态再评估率100%；-翻身落实率：高危患者每2小时翻身1次，落实率≥95%（通过“翻身卡记录+床头摄像头抽查”监测）；-减压装置使用率：Braden评分≤12分患者减压装置使用率100%，使用规范率≥90%（如气垫床气压、翻身角度符合要求）；-营养支持达标率：高危患者蛋白质摄入量≥1.2g/kg/d，达标率≥85%（通过“营养记录单+血生化指标”监测）。-结果指标（压疮发生情况）：-压疮发生率：ICU患者压疮发生率≤15%（其中Ⅲ期及以上压疮发生率≤2%）；1质控标准的建立：从“模糊要求”到“量化指标”-压疮愈合率：2期及以上压疮4周愈合率≥70%（通过“伤口测量尺+照片记录”监测）；-家属满意度：压疮预防护理满意度≥90%（通过“家属满意度调查表”评估）。152监测与反馈机制：从“被动收集”到“主动预警”2监测与反馈机制：从“被动收集”到“主动预警”质控指标的“实时监测”与“及时反馈”是持续改进的基础，需建立“科室-医院-护理