医疗机构院感制度

医疗机构院感制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《感染性疾病预防与控制管理办法》等国家法律法规，结合行业感染控制标准及集团母公司关于医疗质量与安全管理的总体要求制定。旨在通过系统性制度规范，降低医疗机构院内感染风险，保障患者诊疗安全，满足医疗质量持续改进的管理需求。第二条本制度适用于医疗机构各部门、各下属单位及全体员工，覆盖医疗诊疗、护理服务、院感监测、物资管理、环境消杀、医疗废物处置等全流程业务场景。涉及第三方服务合作时，应将本制度核心要求纳入合作协议及履约监督范围。第三条本制度中下列术语含义：（一）“院感专项管理”指医疗机构为预防、控制和消除院内感染风险而建立的全流程管理体系，包括制度制定、风险识别、监测预警、处置改进等环节；（二）“院感风险”指因医疗活动或环境因素可能导致的微生物传播或感染事件发生的可能性及后果严重性；（三）“合规操作”指员工在诊疗、护理、环境管理等业务活动中严格遵循国家法规、行业标准和内部制度的行为规范；（四）“零容忍行为”指严禁通过违规操作或利益输送等手段故意规避院感防控要求的行为。第四条院感专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：管理要求嵌入业务全环节，确保无死角；（二）责任到人原则：明确各层级管理职责，实现责任闭环；（三）风险导向原则：聚焦高风险环节动态管控；（四）持续改进原则：通过定期评估优化管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条医疗机构主要负责人对院感专项管理负总责，主持决策层会议，审定重大风险处置方案；分管医疗安全工作的负责人为直接责任人，牵头日常管理统筹。第六条设立院感专项管理领导小组，由分管领导担任组长，成员包括医务、护理、感控、质控、后勤、财务等部门负责人。主要职能为：（一）统筹制定与修订本制度及配套细则；（二）决策重大感染事件应急处置方案；（三）监督跨部门协作及管理目标达成情况。第七条明确三类主体责任：（一）牵头部门（感控科）职责：1.建立院感知识库及操作标准；2.每季度组织专项风险排查，输出风险清单；3.每半年开展全员院感培训，考核合格率达98%以上；4.落实监测数据月度分析及预警通报。（二）专责部门（医务部、护理部）职责：1.审核新技术新项目感染防控方案；2.优化重点科室（如手术室、ICU）操作流程；3.负责医疗废物分类处置合规性检查。（三）业务部门/下属单位职责：1.承担本领域感染事件报告及处置责任；2.落实科室环境清洁消毒计划；3.建立员工手卫生依从性自查机制。第八条基层执行岗位须履行以下合规义务：（一）岗位操作须签署《合规承诺书》；（二）发现超标感染指标或疑似污染事件时，立即通过系统上报至感控科；（三）参与科室院感管理小组，每月提交改进建议。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗操作合规标准：（一）无菌操作须严格执行“六步洗手法”，手卫生依从率≥95%；（二）多重耐药菌感染患者诊疗时，须使用专用隔离区域和防护用具；（三）呼吸机管路等设备必须72小时更换，并记录生物监测数据。第十条环境清洁消毒要求：（一）物体表面消毒须遵循“先清洁后消毒”原则，重点区域（如推车、门把手）每日两次专项消杀；（二）病房空气消毒采用紫外线或超低容量喷雾，每日≥2小时；（三）空调通风系统每年全面清洁消毒，并留样检测菌落计数。第十一条医疗废物管理规范：（一）锐器盒装量达3/4时即封口，交接时双人核对并电子签收；（二）感染性废物暂存设施须符合“防渗漏、防鼠防蚊蝇”要求，每日监测温度湿度；（三）严禁将医疗废物交由无资质单位处理，每季度审核运输协议。第十二条人员防护标准：（一）接触患者时必须穿戴工作服、隔离衣、手套，必要时佩戴护目镜；（二）新入职员工须通过院感专项考核，考核不合格者不得进入临床岗位；（三）疑似职业暴露者须在2小时内报告感控科并启动应急预案。第十三条感染监测与报告要求：（一）体温≥38℃或呼吸道症状者需立即隔离，并采样送检；（二）医院感染发生率＞1‰时启动全院应急响应；（三）感染数据每月通过电子台账公示至科室主任及护士长。第十四条患者宣教规范：（一）住院72小时内须对患者及家属开展手卫生、隔离措施等知识培训；（二）制作图文版《院感防范手册》，放置于病房醒目位置；（三）儿童、老年人等特殊群体须增加宣教频次。第十五条实验室生物安全要求：（一）标本采集必须使用一次性器具，避免标本间交叉污染；（二）培养基及废弃物须高压灭菌后处置，并记录灭菌参数；（三）实验室空气压力梯度每日检测，不符合标准时暂停采样工作。第十六条设备维护标准：（一）呼吸机、监护仪等接触患者设备须每月进行生物相容性检测；（二）复用器械清洗必须经过“酶洗-冲洗-消毒-干燥”全流程，并留样检测；（三）设备维护记录须与消毒记录关联存档，保存期≥3年。第十七条招标采购特殊要求：（一）消毒剂、防护用品采购须附带第三方检测报告；（二）严禁向无《医疗器械经营许可证》的单位采购医疗耗材；（三）采购合同中明确“不达标即退货”条款。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）感控科每年6月评估制度适用性，结合国家政策调整修订条款；（二）重大疫情或新法规发布时，3日内启动应急修订程序；（三）修订后的制度须通过全员线上考试，合格后方可执行。第十九条风险识别预警机制：（一）每季度开展院感风险矩阵评估，对高风险科室实施重点监控；（二）建立感染指数预警模型，当指标偏离均值2个标准差时自动发布预警；（三）预警信息通过短信、工作群同步推送至相关负责人。第二十条合规审查机制：（一）新项目启动前必须通过感控科合规性审查，出具《风险评估意见书》；（二）签订医疗技术服务合同须附加感染防控附加条款；（三）审查结果纳入供应商年度评级体系。第二十一条风险应对机制：（一）一般事件（如单例感染）由科室自行处置，48小时内上报；（二）重大事件（如暴发）立即启动应急预案，成立现场指挥部；（三）应急处置过程中实行“日报告”制度，直至风险消除。第二十二条责任追究机制：（一）违反手卫生规范导致感染传播的，对直接责任人罚款500-2000元，取消年度评优资格；（二）因制度缺陷造成群发感染的，对牵头部门负责人降级处理；（三）处罚信息记入员工电子档案，作为职称晋升依据。第二十三条评估改进机制：（一）每年12月组织院感管理评审，采用PDCA循环优化流程；（二）邀请第三方机构参与评估的，需对评估结果进行双盲复检；（三）评估报告须提交至决策层审议，作为次年预算参考。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）设立院感专项管理经费，年度预算不低于医疗收入的0.5%；（二）建立跨部门协调会议制度，每月听取各部门工作汇报；（三）决策层成员须每年参加行业培训，提升风险管控能力。第二十五条考核激励机制：（一）科室年度考核指标包括感染率、培训覆盖率、整改完成率；（二）连续两年达标者授予“院感管理示范单位”称号，并奖励设备采购指标；（三）个人绩效与手卫生等关键指标挂钩，考核结果与奖金分配直接关联。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层培训内容须涵盖法律法规、决策支持、案例复盘等模块；（二）一线员工通过VR模拟系统开展感染防控实训，考核合格率须达100%；（三）定期在院内网发布《院感简报》，刊载优秀案例及风险提示。第二十七条信息化支撑：（一）开发院感管理APP，实现数据自动采集与智能分析；（二）建立电子化台账，对消毒记录、监测数据实行二维码追溯；（三）利用AI识别手卫生操作缺陷，实时推送改进建议。第二十八条文化建设：（一）每年11月举办“院感防控周”活动，开展知识竞赛、情景演练；（二）在院内公示栏张贴院感口号及操作图示；（三）发布《员工手册》感染防控章节，作为新员工入职培训核心内容。第二十九条报告制度：（一）感染事件报告须包含时间、地点、污染范围、处置措施等要素；（二）年度管理报告须提交至决策层及上级主管部门