医疗质量合议制度

医疗质量合议制度第一章总则第一条本制度依据《医疗质量管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等行业规范，参照集团母公司《医疗安全风险防控管理办法》及企业内部《医疗业务流程优化指南》制定。为强化医疗质量专项管理，落实风险防控主体责任，规范医疗行为流程，保障患者权益与医疗安全，结合企业实际，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖医疗诊断、治疗、护理、药品管理、设备使用等全流程业务场景，以及突发公共卫生事件应急处置、医疗纠纷处理等专项领域。第三条本制度下列术语定义如下：（一）医疗质量专项管理：指针对医疗核心环节，通过制度约束、流程优化、风险防控、绩效考核等手段，实现医疗行为合规化、标准化、精细化的系统性管理活动。（二）医疗质量风险：指医疗过程中可能对患者健康、生命安全、医疗资源造成损害的潜在或现实因素，包括操作失误、合规瑕疵、设备故障等。（三）医疗合规：指医疗行为符合国家法律法规、行业准则及企业内部规定，包括诊疗规范、药品监管、信息安全、费用结算等维度。第四条医疗质量专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：医疗质量管控贯穿业务全流程，无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各层级管理主体与执行岗位的专项管理职责，实现责任闭环。（三）风险导向原则：优先管控高风险环节，动态调整资源投入。（四）持续改进原则：通过周期性评估与优化，提升医疗质量管控水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医疗质量专项管理负总责，承担决策领导责任；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责专项管理制度的落地执行。第六条设立医疗质量专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质量管理部、设备部、信息部等关键部门负责人。领导小组职能包括：统筹协调专项管理工作，审批重大风险处置方案，监督季度评估结果，指导年度改进计划。第七条牵头部门职责如下：（一）医务部：负责诊疗规范、护理标准、多学科会诊等医疗核心环节的管理，牵头组织专项风险排查。（二）护理部：负责临床护理操作规范、不良事件上报、护理质量考核等专项管理。（三）质量管理部：统筹专项管理制度建设，组织内部审计与第三方评估，汇总管理数据。第八条专责部门职责如下：（一）合规风控部：审核医疗合同、药品采购、设备招标等业务的合规性，定期发布风险提示。（二）信息管理部：负责医疗信息系统数据安全、隐私保护等专项管理，开展漏洞扫描与应急演练。第九条业务部门及下属单位职责如下：（一）临床科室：落实本领域诊疗规范，开展患者知情同意管理，记录不良事件。（二）药剂科：执行药品采购与调配合规流程，监控药品不良反应。（三）后勤保障部：确保医疗设备日常巡检与应急维修及时响应。第十条基层执行岗位责任如下：（一）医师：履行首诊负责制，规范病历书写，拒绝违规用药或过度医疗。（二）护士：严格执行操作规程，配合不良事件主动上报。（三）技术人员：设备操作需经授权认证，异常情况立即停用并上报。第三章专项管理重点内容与要求第十一条诊疗行为规范管理医疗操作须严格遵循诊疗指南，实施前需确认患者知情同意书完整签署，高风险手术需多学科联合论证。禁止无指征开具辅助用药，异常检查结果需48小时内完成会诊。第十二条医疗文书质量管理病历书写需客观完整，抢救记录需实时录入，麻醉记录需术前完成。电子病历系统需每月开展数据校验，确保医嘱执行与记录一致性。第十三条药品采购与使用管理药品采购需通过合规渠道，供应商资质存档3年备查。抗菌药物分级管理需严格遵照目录，不合理用药需纳入科室绩效考核。药品召回需启动应急预案，24小时内完成库存清点。第十四条医疗设备管理高风险设备（如手术室设备、影像设备）需每年送检，使用中异常需立即停用并记录。设备维护记录需与科室质控考核挂钩，故障维修需72小时内完成。第十五条患者隐私保护管理患者信息采集需明确用途并授权，电子病历调阅需经授权认证，离职员工需按规定销毁存储资料。禁止将患者信息用于商业营销或传播。第十六条医疗纠纷处理管理纠纷发生需2小时内启动初步调查，30日内完成责任判定。调解流程需引入第三方中立机构，调解结果存档备查。重大纠纷需及时上报领导小组协调。第十七条信息安全管控信息系统需实施分级访问控制，敏感数据传输需加密处理。漏洞修复需7日内完成，每年开展至少2次渗透测试。数据备份需双备份机制，异地存储。第十八条感染防控管理重点科室需实施分区消毒，人员需定期核酸检测。突发感染事件需立即启动应急预案，48小时内完成区域终末消毒。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制专项管理制度每年至少修订1次，法规变化或重大事件后需启动应急修订。修订需经领导小组审议通过，发布后3日内组织全员宣贯。第二十条风险识别预警机制医务部每季度开展专项风险排查，高风险科室需每月自评。风险分级标准为：一般风险（黄色）、重大风险（红色），预警信息需分级发布至责任部门。第二十一条合规审查机制重大医疗决策需经合规审查，包括手术方案、药品采购等。合同签订前需由合规风控部审核，未经审查的医疗项目不得实施。第二十二条风险应对机制一般风险由科室负责整改，重大风险需启动跨部门协同处置。应急流程需明确启动条件、响应层级及上报时限。事件处置完毕后需提交分析报告。第二十三条责任追究机制违规情形分为警告、罚款、岗位调整、纪律处分四级。其中，重大违规（如违规用药致患者损害）需启动法律程序。处罚结果需与绩效考核联动。第二十四条评估改进机制每年6月、12月开展专项管理有效性评估，评估内容包括制度覆盖率、风险处置及时率、改进效果等。评估结果需提交领导小组审议，未达标科室需制定专项提升计划。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障公司主要负责人每季度听取专项管理工作汇报，分管领导每月检查落实情况。成立专项管理推进小组，由质量管理部牵头，定期召开联席会议。第二十六条考核激励机制专项合规情况纳入部门年度评优，优秀科室奖励10万元，不合格科室取消评优资格。个人考核与绩效考核挂钩，合规得分占比不低于15%。第二十七条培训宣传机制管理层需参加合规履职培训，每年不少于8学时；一线员工需接受操作规范培训，考核合格后方可上岗。培训结果纳入个人档案，不合格者需补训。第二十八条信息化支撑通过医疗质量管理系统实现流程自动化，包括不良事件自动预警、风险实时监控。数据可视化界面需覆盖全科室，日报、月报自动生成。第二十九条文化建设编制《医疗质量合规手册》，每年发布新版。员工入职需签订合规承诺书，设置合规举报热线（内线X-XXXX）。第三十条报告制度风险事件需2小时内上报至科室负责人，24小时内逐级上传至领导小组。年度管理