医院感染管理组织建设及责任制度

医院感染管理组织建设及责任制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医院感染预防与控制规范》等国家法律法规，参照行业先进标准及集团母公司关于医疗质量与安全管理的相关规定，结合本院实际运营需求，为有效防控医院感染风险、规范感染管理行为、提升医疗服务质量，特制定本制度。本制度旨在明确感染管理组织架构、职责分工、管控标准及运行机制，确保全院感染防控工作系统性、规范化、标准化开展。第二条本制度适用于本院各部门、各下属单位及全体员工，涵盖门诊、住院、手术、检验、后勤、供应等所有涉及患者诊疗、服务及环境维护的业务场景，以及与院外医疗机构、第三方服务机构的合作项目。任何部门及人员均需严格遵守本制度规定，落实感染防控主体责任。第三条本制度中核心术语定义如下：（一）“医院感染专项管理”指本院为预防和控制感染风险而建立的一整套组织架构、管理制度、操作规范及监督考核体系，包括但不限于环境消毒、手卫生、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等关键环节。（二）“感染防控专项风险”指因管理疏漏、操作违规或外部因素导致感染事件发生的潜在威胁，包括微生物传播风险、耐药菌扩散风险、医疗器械污染风险等。（三）“合规管理”指本院各业务活动及员工行为符合国家法律法规、行业规范及本制度要求，并通过系统性管控实现持续合规的目标。第四条感染防控专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保感染防控措施覆盖所有诊疗活动、环境场所及人员群体，不留死角。（二）责任到人：明确各层级、各岗位感染防控职责，建立全员责任制。（三）风险导向：优先管控高风险环节，实施差异化防控措施。（四）持续改进：定期评估感染防控效果，优化管理体系与流程。第二章管理组织机构与职责第五条本院实行医院感染管理责任制度，院长为感染防控第一责任人，全面领导本院感染管理工作；分管副院长为直接责任人，负责组织落实、监督考核及应急指挥。院领导需定期听取感染管理工作汇报，审批重大防控决策。第六条设立医院感染管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院长或分管副院长牵头，成员包括医务科、护理部、感控科、药剂科、后勤保障部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹全院感染防控策略，协调跨部门协作。（二）审议重大感染防控方案，决策突发感染事件处置措施。（三）监督感染管理制度的执行情况，评估防控成效。第七条设立感染管理科作为专项管理的牵头部门，具体职责包括：（一）制定、修订本院感染管理制度及操作规范。（二）组织开展感染风险排查，建立风险数据库。（三）监督各部门感染防控措施落实情况，定期发布监测报告。（四）负责全员感染防控培训及考核，推广先进经验。第八条感染防控专责部门职责划分如下：（一）医务科：负责医疗操作合规性审核，指导临床科室感染防控工作。（二）护理部：监督临床护理操作规范，组织手卫生等专项培训。（三）药剂科：审核抗菌药物临床使用，开展耐药监测。（四）后勤保障部：负责环境消毒、医疗废物处置及设施设备维护。第九条各业务部门及下属单位需落实属地管理责任，具体包括：（一）制定本部门感染防控实施细则，明确岗位操作标准。（二）开展日常自查，及时发现并整改风险隐患。（三）配合领导小组开展专项检查及事件调查。第十条基层执行岗位人员需履行以下义务：（一）签署岗位合规承诺书，严格遵守操作规程。（二）主动上报感染事件或异常情况，不得瞒报、漏报。（三）参与感染防控培训和应急演练，提升风险意识。第三章专项管理重点内容与要求第十一条环境清洁与消毒管理环境清洁消毒需遵循“清洁区→污染区”原则，重点区域（如手术室、隔离病房）需实施分级消毒，并定期开展环境微生物采样监测。禁止使用过期消毒剂，所有操作需记录在案。第十二条手卫生规范执行全院医护人员需严格遵循手卫生“五时刻”要求，使用合规消毒剂，并定期开展手卫生依从性监测。手部损伤者需佩戴防水创可贴，并采取额外防护措施。第十三条医疗器械使用管理一次性无菌器械需从合规渠道采购，禁止重复使用；复用器械需严格执行灭菌流程，并建立使用追溯系统。手术器械需实施多联消毒，高风险器械优先采用低温灭菌技术。第十四条医疗废物处置管理感染性废物需使用双层包装，封口严密，交接时双方签字确认。转运车辆需专用，并定期消毒，禁止与非感染废物混装。第十五条抗菌药物合理使用临床使用抗菌药物需遵循“规范选药、精准用药”原则，建立耐药菌监测网络，限制门诊预防性用药，并定期开展处方点评。第十六条医院布局与流程优化新改扩建项目需严格执行《医院建筑感染控制设计规范》，现有流程需减少交叉感染风险，如设置患者分流通道、优化标本采集流程等。第十七条隔离与防护措施疑似感染患者需单人单间隔离，医护人员需根据风险等级佩戴合规防护用品。传染病暴发时，领导小组需启动应急预案，限制非必要探视。第十八条人员健康监测所有接触患者的员工需定期体检，发现感染风险者需暂停执业，并建立健康状况台账。跨境医疗服务需符合目的地健康要求。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制感染管理科每年汇总法规政策变化及院内实践，修订本制度。重大感染事件后需启动临时修订程序，并在30日内完成发布。第二十条风险识别预警机制每月开展感染风险排查，对高发环节（如呼吸科、儿科）实施重点监测，按风险等级发布预警，并要求相关部门制定整改方案。第二十一条合规审查机制新项目启动前需提交感染防控方案审查，合同签订时需明确第三方服务机构的防控要求。未经审核的业务流程不得实施，违者追究部门负责人责任。第二十二条风险应对机制一般风险由责任部门限期整改，重大风险启动院内应急响应，必要时邀请外部专家指导。所有事件处置需形成闭环报告，并纳入绩效考核。第二十三条责任追究机制对未落实防控措施的行为，根据《医院奖惩条例》进行处罚：一般违规扣减部门绩效，重大事件责任人调离管理岗位。涉嫌违法的移交监察部门处理。第二十四条评估改进机制每季度开展感染防控工作评估，采用PDCA循环优化流程。评估结果与科室评优直接挂钩，优秀案例需全院推广。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障院领导需定期参加感染防控专题会，将防控任务纳入部门年度计划。各部门负责人需签署责任书，明确“一岗双责”。第二十六条考核激励机制防控成效纳入科室年度考核，指标包括手卫生依从率、环境合格率等。连续两年达标率90%以上的科室，奖励专项经费用于设备升级。第二十七条培训宣传机制每年开展全员防控培训，管理层重点学习法律法规，一线员工强化操作技能。利用院内广播、宣传栏普及防控知识，定期组织应急演练。第二十八条信息化支撑开发感染管理信息系统，实现数据自动采集、风险实时预警。与HIS系统对接，自动筛查高危患者，优化监测流程。第二十九条文化建设编制《感染防控合规手册》，人手一册。每年开展“防控标兵”评选，树立标杆，营造“人人参与”的氛围。员工入职时需签署合规承诺书。第三十条报告制度感染事件需24小时内上报至感控科，重大事件即时上报领导小组。年度管理报告需包含数据统计、改进措施及责任追究情况，经院长审批后存档。第六章附则第三十一条