医院隐私保护制度

医院隐私保护制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》《医疗健康信息安全技术规范》等国家法律法规及行业准则，结合本院实际管理需求，为规范医疗健康信息处理活动，防控隐私泄露风险，保障患者及公众合法权益，特制定本制度。本制度适用于本院各部门、下属单位及全体员工，涵盖门诊诊疗、住院管理、医疗科研、信息系统运维、第三方合作等所有涉及患者隐私信息的业务场景。第二条下列核心术语在本制度中具有特定含义：（一）“医疗健康信息安全专项管理”指本院围绕医疗健康信息收集、存储、使用、传输、删除等全生命周期建立的合规管理体系，包括技术防护、流程规范、责任落实等综合性管控措施；（二）“医疗隐私泄露风险”指因制度缺陷、操作不当、技术漏洞等可能导致患者姓名、身份证号、诊断结果、遗传信息等敏感信息被非法获取或公开的风险；（三）“合规要求”指本制度及相关法律法规对医疗健康信息处理活动设定的禁止性规定、强制性义务及程序性规范，包括但不限于告知同意、数据安全、审计监督等要求。第三条医疗健康信息安全专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保所有业务场景、所有员工均纳入管理范畴；（二）责任到人原则，明确各层级管理主体及岗位的隐私保护职责；（三）风险导向原则，优先防控重大敏感信息泄露风险，动态优化管控措施；（四）持续改进原则，定期评估管理有效性，及时响应法规与业务变化。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对本院医疗健康信息安全专项管理负总责，统筹决策资源保障；分管医疗、信息、安全等业务的领导为直接责任人，组织制度实施与监督考核。第六条设立医疗健康信息安全专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院领导牵头，成员包括医务、护理、信息、财务、法务、纪检监察等职能部门负责人及各临床单位代表。领导小组主要履行统筹协调、决策审批、监督评价职能：（一）审议专项管理制度、重大风险防控方案；（二）协调跨部门业务合规争议；（三）定期听取管理报告并督促整改。第七条划分三类主体的专项管理职责：（一）医务部作为牵头部门，负责诊疗活动中的隐私保护规范制定、风险识别、质量监控及全员培训；（二）信息科作为专责部门，承担系统权限管理、数据加密审计、安全事件处置及技术标准优化；（三）各临床科室及职能部门作为业务单位，落实本领域隐私保护要求，开展日常自查与患者告知工作。第八条基层执行岗须履行以下合规义务：（一）签署岗位合规承诺书，保证操作符合本制度要求；（二）主动报告可疑风险事件（如发现系统异常登录、患者信息误传等情况）；（三）配合完成专项检查与整改。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗活动中的信息处理须符合以下标准：（一）诊疗前通过口头或书面形式履行隐私告知义务，说明信息使用范围；（二）病历书写规范，禁止记录无关敏感信息（如婚姻状况、资产情况等）；（三）涉及多人诊疗时采取物理隔离或身份核验措施，避免无关人员接触患者隐私。第十条禁止性行为包括但不限于：（一）未经患者授权将诊断结果、手术方案等敏感信息用于商业目的；（二）在公共场合讨论或展示包含患者信息的影像资料；（三）将患者隐私信息用于内部考核、绩效评定等非诊疗目的。第十一条风险防控重点包括：（一）诊疗数据传输加密，禁止使用非授权网络传输医疗影像、病理切片等高敏感信息；（二）电子病历系统权限分级，医生仅可访问直接诊疗需要的患者信息。第十二条患者知情同意管理须遵守：（一）基因检测、医学研究等特殊应用需获得书面同意，并注明信息可能被匿名化处理；（二）紧急抢救时无法取得同意的，需记录情况并由两名以上医师签字备查。第十三条涉外医疗活动中的隐私保护：（一）国际医疗旅游项目需同步核查患者所在国家/地区的隐私保护要求；（二）跨境传输健康数据前须确保符合相关国家数据安全标准。第十四条第三方合作中的信息管控：（一）供应商准入需进行尽职调查，审查其隐私保护资质（如ISO27701认证）；（二）服务协议中明确信息使用边界，禁止第三方转用或泄露患者隐私。第十五条医疗废物处置中的隐私保护：（一）含有患者信息的影像胶片、检验报告单等需与医疗记录同步销毁；（二）电子病历销毁需符合信息科制定的加密删除标准。第十六条科研数据脱敏要求：（一）统计分析时采用“码本替代”技术，将姓名、身份证号等直接标识符替换为随机编码；（二）重大科研项目需经领导小组专项审批，并指定数据脱敏责任人。第十七条安全审计管理规范：（一）信息系统每季度进行访问日志抽样审计，重点排查异常登录行为；（二）发现违规操作时立即采取隔离措施，并启动责任倒查程序。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）信息科每年梳理法规变化（如《个人信息保护法》修订），于每年X月X日前提交修订草案；（二）业务单位可随时提出优化建议，医务部汇总后报领导小组审议。第十九条风险识别预警机制：（一）医务部、信息科每月开展专项风险排查，填写《风险登记表》并附整改措施；（二）重大风险（如系统漏洞、权限滥用）须在2小时内上报领导小组。第二十条合规审查机制：（一）新上线系统、新开展业务前须通过专项合规审查，未经审查不得实施；（二）合同签订阶段需由法务部门核验隐私保护条款完整性。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由业务单位自行处置，每日上报进度至医务部；（二）重大风险由领导小组牵头成立专项工作组，制定应急预案。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准对应《医院奖惩管理办法》附录A；（二）情节严重者（如泄露致患者权益受损）将启动纪律处分程序。第二十三条评估改进机制：（一）每半年开展管理有效性评估，重点考核患者投诉率、系统安全事件数等指标；（二）评估报告提交领导小组后，由医务部制定年度优化计划。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）院领导每季度听取专项管理汇报，确保资源投入；（二）医务部、信息科设立专项管理联络员，负责日常协调。第二十五条考核激励机制：（一）将合规情况纳入部门年度考核指标，占比不低于20%；（二）连续两年考核优秀者，优先推荐参与院级评优。第二十六条培训宣传机制：（一）新员工岗前培训须包含隐私保护内容，考核合格后方可上岗；（二）每年X月开展全员线上培训，考核不合格者强制补训。第二十七条信息化支撑：（一）部署医疗隐私保护管理系统，实现权限自动审批、操作行为记录；（二）建立数据防泄漏（DLP）监测平台，对非授权拷贝行为实时告警。第二十八条文化建设：（一）制作《医疗健康信息安全手册》发放至各科室；（二）每年开展“隐私保护月”活动，通过案例警示、知识竞赛等方式强化意识。第二十九条报告制度：（一）风险事件须在24小时内填写《事件报告单》，逐级上报至领导小组；（二）年度管理报告需包含风险趋势分析、制度执行评分等附件。第六章附则第三十条本制度由医务部负责解释，涉及条款修订时按原程序报批。第三十一条本制度