卫生院医源性感染监测制度

卫生院医源性感染监测制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医疗机构感染管理规定》等法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的行业准则及相关医疗安全规范，结合本院医疗服务特点及内部风险防控需求，制定。旨在明确医源性感染监测管理的政策依据、适用范围、核心术语及管理原则，确保全院感染防控工作规范化、标准化、系统化，提升医疗服务质量与安全。第二条本制度适用于本院所有部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖诊疗活动、护理操作、环境卫生消毒、医疗废物处理、人员防护等业务场景，以及涉及感染风险管理的各类流程、设备、物资及人员行为。第三条本制度中下列术语含义：（一）医源性感染专项管理：指本院为预防、控制和消除医疗服务过程中可能导致的感染风险，建立的全流程监测、评估、干预及改进管理机制。（二）感染防控风险：指因诊疗设备、环境、人员操作、药品器械使用等环节存在缺陷或违规，可能引发患者或医务人员感染的健康安全风险。（三）合规操作：指医务人员及后勤保障人员严格按照国家规范、行业标准及本院制度执行感染防控措施的履职行为。（四）持续改进：指通过动态评估、数据反馈、制度优化等方式，不断提升感染防控管理效能的系统化过程。第四条医源性感染监测管理遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：确保监测范围覆盖所有诊疗环节、所有科室及所有从业人员，不留管理盲区。（二）责任到人原则：明确各级管理主体及岗位人员的监测职责，建立“谁主管、谁负责”的责任体系。（三）风险导向原则：重点监测高风险科室、高危操作及关键接触点，优先防控重大感染事件。（四）持续改进原则：通过数据驱动的动态管理，及时调整防控策略，优化资源配置。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人对医源性感染监测管理承担全面领导责任，统筹资源配置、制度审批及重大风险处置。分管医疗、护理、后勤及质控的院领导为直接责任人，负责专项工作的组织实施及监督考核。第六条设立医源性感染监测管理领导小组，由院领导担任组长，成员包括医务科、护理部、院感科、检验科、设备科、后勤保障部等部门负责人。领导小组职责包括：（一）统筹全院感染防控工作的顶层设计，协调跨部门协作；（二）审议重大感染事件应急处置方案及专项制度修订；（三）定期听取感染监测数据报告，监督整改落实情况。第七条院感科为本院医源性感染监测管理的牵头部门，具体负责：（一）制定和完善感染监测制度、操作规程及应急预案；（二）组织开展全员感染防控知识培训及技能考核；（三）定期分析监测数据，发布风险预警及改进建议；（四）监督各部门防控措施的执行情况，提出整改意见。第八条检验科作为感染监测的技术支撑部门，职责包括：（一）完善病原学检测流程，确保检测结果的准确性与时效性；（二）建立感染监测数据库，实现数据标准化管理；（三）参与新技术、新方法在感染防控领域的应用推广。第九条各科室及下属医疗机构为感染监测管理的基本单元，院长（或负责人）为本单位第一责任人，需落实以下职责：（一）组织本科室人员学习感染防控制度，开展日常监测；（二）建立本科室感染事件报告机制，及时上报异常情况；（三）配置必要的防护用品及消毒设备，确保使用规范。第十条基层执行岗位人员（如医生、护士、消毒员、保洁员等）应履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，严格执行手卫生、消毒隔离等基本措施；（二）发现感染隐患或疑似感染事件，立即报告并采取初步处置；（三）参与科室感染监测培训，掌握个人防护操作要点。第三章专项管理重点内容与要求第十一条诊疗操作规范管理。所有侵入性操作（如穿刺、手术、内镜检查等）必须遵循无菌技术规范，重点防控以下环节：（一）器械灭菌：严格遵循“先清洗、后消毒、再灭菌”原则，确保压力蒸汽灭菌参数达标；（二）操作过程：执行手卫生“三前三后”，穿戴合规防护用品，避免非计划性接触；（三）废弃物处理：锐器盒须满三分之二时封口，医疗废物分类存放并交接至后勤保障部。第十二条环境卫生消毒管理。各科室需制定并执行以下消毒策略：（一）空气消毒：诊室、病房每日通风至少2次，重点区域（如检验室、手术室）定期使用空气消毒机；（二）表面消毒：床单位、操作台、门把手等高频接触面每日消毒，感染科指导高风险科室（如呼吸科）制定专项消毒方案；（三）终末消毒：患者离院时需由消毒员实施全面终末消毒，记录并存档。第十三条医护人员职业防护管理。重点落实以下防护措施：（一）暴露预防：接触血液、体液时佩戴手套，高风险操作建议使用防护面屏；（二）疫苗接种：建立医护人员流感、乙肝等疫苗强制接种制度，每年记录接种率；（三）暴露后处置：建立暴露事件登记与评估机制，参照国家指南启动暴露后预防性用药。第十四条患者交叉感染防控管理。需加强以下措施：（一）隔离诊疗：疑似感染患者应单间隔离，使用独立诊疗设备；（二）床单位管理：患者出院后严格终末消毒，下一患者入住前由院感科验收；（三）探视管理：实施“预约探视”制度，限制探视时间与频次。第十五条医疗废物管理。严格执行以下要求：（一）分类收集：锐器、感染性废物、病理性废物分别存放于专用容器，标识规范；（二）转运交接：后勤保障部每日运送医疗废物，交接时双方签字确认重量、类别；（三）处置监督：院感科每月抽查医疗废物处置单位资质及操作规范性。第十六条感染监测与报告管理。建立以下监测体系：（一）常规监测：每日统计各科室感染事件发生率，院感科每周汇总分析；（二）目标监测：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药菌（MDRO）等重点病原实施主动筛查；（三）报告机制：疑似感染事件须2小时内上报至科室负责人，紧急情况启动院级应急预案。第十七条感染风险预警管理。重点关注以下指标：（一）预警阈值：当某科室感染发生率连续3日超出历史均值20%，立即启动专项调查；（二）风险发布：院感科每月发布感染风险通报，明确高风险操作及改进建议；（三）动态调整：根据监测数据变化，动态调整科室消毒频次或隔离措施。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制。建立制度“年检”制度：（一）每年12月由医务科牵头，联合各相关部门评估制度适用性；（二）遇国家政策调整（如《医院感染管理办法》修订），1个月内完成制度修订；（三）修订后需经院领导审议，并组织全员培训。第十九条风险识别预警机制。实施以下流程：（一）季度排查：每季度由院感科牵头，组织各科室排查感染隐患，形成风险清单；（二）分级评估：根据隐患的严重程度、发生概率，划分为“重大”“较大”“一般”三级；（三）预警发布：对“重大”风险，院感科在24小时内发布应急通知，要求限期整改。第二十条合规审查机制。建立全流程嵌入式审查：（一）采购环节：设备科采购消毒设备时，需经院感科审核参数及资质；（二）合同签订：新员工入职培训合格后签署防护协议，方得进入高危岗位；（三）项目启动：新开展的技术项目（如血液透析中心扩建）须通过感染防控专项审查。第二十一条风险应对机制。实施分级处置：（一）一般事件：科室自行整改，院感科抽查验收；（二）重大事件：成立临时处置小组，由分管院领导统一指挥，必要时启动外部支援；（三）上报流程：单一感染事件须在4小时内上报至医务科，聚集性事件（如3人以上相关联）须1小时内上报至领导小组。第二十二条责任追究机制。明确以下处罚标准：（一）违规情形：未执行手卫生、防护用品佩戴不当等，视情节扣减绩效或取消评优资格；（二）处罚程序：院感科提出处理建议，由医务科审核，院长批准后执行；（三）连带责任：科室负责人对本科室连续2次发生同类事件承担管理责任。第二十三条评估改进机制。实施年度评估：（一）数据采集：院感科汇总全年感染监测数据，形成分析报告；（二）体系测评：委托第三方机构开展管理效能评估，重点考察制度覆盖率、执行率；（三）优化建议：评估结果需提交领导小组审议，次年启动制度修订。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障。建立院领导“责任包干”制度：（一）分管医疗的院领导负责临床科室防控落实情况；（二）分管后勤的院领导负责物资供应及环境消毒；（三）分管护理的院领导负责人员防护培训及考核。第二十五条考核激励机制。将防控工作纳入绩效考核：（一）科室考核：感染发生率控制在年度目标的95%以上为达标，否则取消科室评优资格；（二）个人激励：连续两年感染防控考核优秀者，在职称晋升中予以优先考虑；（三）专项奖励：对发现重大隐患并避免事件扩大的个人，给予现金奖励。第二十六条培训宣传机制。分层级开展培训：（一）管理层培训：院领导每年参加上级卫生行政部门组织的防控政策培训；（二）骨干培训：护理部主任、科室护士长每月接受院感科组织的实操演练；（三）全员培训：新员工入职培训需包含感染防控模块，考核合格方可上岗。第二十七条信息化支撑。建设感染防控信息平台：（一）数据采集：通过条形码扫描自动记录手卫生、消毒操作等数据；（二）实时监控：系统自动生成风险预警，推送至科室负责人手机；（三）追溯管理：实现患者诊疗全流程感染风险的可追溯。第二十八条文化建设。营造全员合规氛围：（一）宣传载体：院区设置感染防控宣传栏，定期更新知识要点；（二）文化手册：编制《感染防控合规手册》，发放至各科室；（三）承诺机制：全员签署年度合规承诺书，存档备查。第二十九条报告制度。规范风险事件上报：（一）日报：各科室每日汇总感染