四级病历病程记录制度

四级病历病程记录制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国档案法》《医疗质量管理办法》及公司《内部管理制度管理办法》等相关法律法规和集团母公司关于医疗质量管理的规范性文件制定，结合公司医疗业务发展实际和风险防控需求，旨在规范病历病程记录管理，提升医疗质量与安全水平，防范医疗纠纷和法律风险。第二条本制度适用于公司医疗管理部门、各临床科室、医技科室及全体医务人员。病历病程记录的制定、保管、使用、审核等环节均须遵循本制度执行。业务场景包括但不限于门诊病历、住院病历、急诊病历、会诊记录、手术记录、特殊检查检验报告等医疗文书的记录与管理。第三条本制度下列术语的含义：（一）病历病程记录专项管理：指公司对病历病程记录的形成、审核、归档、保管等全流程实施系统化、规范化、制度化管理，确保医疗文书的合法性、真实性、完整性、及时性。（二）医疗文书合规风险：指因病历病程记录管理不当导致的法律纠纷、行政处罚、声誉损失等潜在风险。（三）医疗质量合规：指病历病程记录符合国家法律法规、行业标准及公司内部管理要求，保障患者权益和医疗安全。第四条病历病程记录专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖：所有医疗文书的记录、审核、归档均须纳入制度管控范围，不留管理空白。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的病历病程记录管理职责，确保责任可追溯。（三）风险导向：聚焦病历病程记录管理中的高风险环节，实施重点防控。（四）持续改进：根据法规变化、业务发展及风险评估结果，动态优化管理措施。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病历病程记录专项管理负总责，统筹决策、资源配置及重大风险处置；分管医疗业务领导为直接责任人，负责专项管理的组织实施、监督考核及制度完善。第六条设立病历病程记录专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导主持，医疗管理部门、质量管理部、信息科技部等相关部门负责人组成。领导小组履行统筹协调、决策审批、监督评价等职能，定期召开会议研究解决管理中的重点难点问题。第七条医疗管理部门为病历病程记录专项管理的牵头部门，负责制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯及日常管理；质量管理部为专责部门，负责业务合规审核、流程优化、风险处置及质量稽查；各临床科室、医技科室及医务人员为业务部门或下属单位，负责本领域病历病程记录的规范执行，落实日常风险防控要求。第八条基层执行岗位包括但不限于医师、护士、医技人员等，其病历病程记录管理职责包括：（一）按照规范要求及时、准确、完整记录医疗文书；（二）严格审核病历病程记录的合规性，确保内容真实有效；（三）妥善保管医疗文书，防止篡改、损毁或丢失；（四）主动上报病历病程记录管理中的异常情况。第九条各科室应指定专人对病历病程记录进行日常管理，定期自查，确保符合制度要求；医务人员须签署岗位合规承诺书，明确个人在病历病程记录管理中的责任与义务。第三章专项管理重点内容与要求第十条病历病程记录的及时性管理。所有医疗文书须在诊疗活动完成后当日完成记录，急诊病历应在接诊后立即记录，特殊情况下可由两名值班医师签字确认延期记录。第十一条病历病程记录的真实性管理。记录内容须基于客观诊疗活动，严禁虚构、编造或篡改；医师须亲笔签名或电子签名，确保身份可确认。第十二条病历病程记录的完整性管理。医疗文书应包含患者基本信息、诊疗过程、病情变化、处置措施等要素，不得遗漏关键信息；多学科会诊、重大手术等特殊记录须经参与医师集体审核。第十三条病历病程记录的规范性管理。采用国家统一规范的文书模板，文字表述应准确、简练、专业；医学术语须符合行业标准，避免使用歧义性表述。第十四条病历病程记录的保密性管理。建立分级授权查阅机制，非授权人员严禁接触病历病程记录；对患者隐私信息须脱敏处理，禁止违规泄露或传播。第十五条病历病程记录的归档管理。纸质病历须装订成册，电子病历须按系统要求归档，保存期限符合法规要求；定期开展盘点，确保存档完整。第十六条病历病程记录的审核管理。实行多级审核制度，医师自行审核、科室主任复核、医疗管理部门抽查；重点审核病情评估、处置措施、风险告知等内容。第十七条病历病程记录的风险防控。重点关注病情变化记录的及时性、处置措施的有效性、特殊用药的合理性；建立异常记录标注机制，对高风险内容进行重点监控。第四章专项管理运行机制第十八条建立制度动态更新机制。医疗管理部门根据国家法律法规、行业标准及公司业务变化，每年至少开展一次制度评估，及时修订完善。第十九条实施风险识别预警机制。定期开展病历病程记录管理风险排查，对发现的问题进行分级评估，发布预警通知并督促整改；重大风险须上报领导小组决策处置。第二十条推行合规审查机制。将病历病程记录管理嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经合规审查不得实施”原则；建立审查台账，确保全过程受控。第二十一条完善风险应对机制。对一般风险由科室自行整改，重大风险由医疗管理部门牵头处置；明确应急流程、责任协同及上报要求，确保风险及时控制。第二十二条强化责任追究机制。对违反病历病程记录管理制度的行为，根据情节轻重采取绩效扣减、纪律处分等措施；涉嫌违法的移交司法机关处理；建立违规案例库，以案说法。第二十三条健全评估改进机制。每年对病历病程记录专项管理体系的有效性开展评估，通过数据分析、现场检查等方式，查找管理漏洞，优化流程设计。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障。各级领导须履行专项管理推进责任，将病历病程记录管理纳入年度工作计划；医疗管理部门配备专职人员，确保管理力量充足。第二十五条考核激励机制。将病历病程记录管理情况纳入部门及个人年度考核，与绩效、评优挂钩；对表现突出的科室和个人给予表彰奖励，对存在问题的进行约谈通报。第二十六条培训宣传机制。分层级开展专项培训，管理层侧重合规履职培训，一线员工侧重操作规范培训；通过内部刊物、宣传栏等载体，营造全员合规氛围。第二十七条信息化支撑。依托电子病历系统实现医疗文书自动化管理，利用大数据技术实现风险实时监控；定期开展系统维护，确保数据安全与完整。第二十八条文化建设。发布病历病程记录合规手册，指导医务人员规范操作；组织签订合规承诺书，强化全员合规意识；开展合规主题活动，培育合规文化。第二十九条报告制度。各科室每月提交病历病程记录管理情况报告，医疗管理部门汇总后上报领导小组