院前癫痫持续状态快速识别与紧急转运方案

院前癫痫持续状态快速识别与紧急转运方案演讲人院前癫痫持续状态快速识别与紧急转运方案01引言：癫痫持续状态的院前急救挑战与使命02总结与展望：以“专业”守护生命，以“规范”铸就希望03目录01院前癫痫持续状态快速识别与紧急转运方案02引言：癫痫持续状态的院前急救挑战与使命引言：癫痫持续状态的院前急救挑战与使命癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）是一种神经科危急重症，指癫痫发作持续时间超过5分钟，或反复发作且发作间期意识未完全恢复的状态。作为院前急救中常见的神经系统急症，SE若未得到及时干预，可导致不可逆的脑损伤、多器官功能衰竭甚至死亡。国际抗癫痫联盟（ILAE）数据显示，SE的院内病死率高达10%-20%，而院前延迟每增加1分钟，患者不良预后风险将上升3%-5%。在院前急救场景中，SE的识别与处理面临诸多挑战：发作形式多样（部分患者表现为非惊厥性发作）、家属描述病史不完整、现场环境复杂、急救资源有限等。作为一名从事院前急救工作12年的医师，我曾接诊过因“发热后抽搐未及时送医”导致脑瘫的5岁患儿，也经历过“老年患者误诊为晕厥延误治疗”的遗憾。这些案例让我深刻认识到：院前快速识别SE是启动有效治疗的前提，规范紧急转运是保障患者预后的关键。本课件将结合临床指南与实战经验，系统阐述院前SE的快速识别要点与标准化转运方案，旨在提升急救团队对这一危急重症的应对能力，为患者赢得“黄金救治时间”。引言：癫痫持续状态的院前急救挑战与使命2.院前癫痫持续状态的快速识别：从“表象”到“本质”的精准判断SE的识别是院前急救的首要环节，其核心在于“快速区分癫痫发作与持续状态”，并“排除非癫痫性发作”。临床实践中，需结合病史采集、症状观察、辅助检查等多维度信息，避免因“经验主义”导致的漏诊或误诊。1癫痫持续状态的国际标准与分型：明确诊断的“基石”根据ILAE2015年定义，SE的诊断需满足以下任一条件：①单次癫痫发作持续≥5分钟；②两次或以上发作，且发作间期意识未完全恢复。这一标准取代了传统“30分钟”的定义，强调“5分钟”即需干预，以减少脑损伤风险。SE的分型对指导治疗至关重要，院前急救需重点关注以下类型：2.1.1全面性惊厥性癫痫持续状态（GeneralizedConvulsiveStatusEpilepticus,GCSE）最常见类型（占SE的60%-80%），表现为意识丧失伴双侧肢体强直-阵挛发作，可伴随呼吸暂停、面色发绀、尿失禁等。典型临床过程分为：①强直期（全身骨骼肌持续收缩，角弓反张）；②阵挛期（肢体节律性抽搐，频率逐渐减慢）；③发作后期（意识模糊、嗜睡）。但需注意，部分老年患者可仅表现为“口角抽搐、肢体抖动”等不典型发作，易被误认为“非癫痫事件”。1癫痫持续状态的国际标准与分型：明确诊断的“基石”2.1.2局灶性癫痫持续状态（FocalStatusEpilepticus,FSE）起源于一侧大脑半球的异常放电，可表现为：①简单部分性发作（意识清醒，伴肢体抽搐、感觉异常）；②复杂部分性发作（意识障碍，伴自动症如咀嚼、摸索）；②转化为GCSE（局灶性扩散至双侧半球）。临床中，FSE易被误诊为“精神行为异常”或“代谢性脑病”，需详细询问“发作前先兆”（如幻嗅、上腹部上涌感）。2.1.3非惊厥性癫痫持续状态（NonconvulsiveStatusEp1癫痫持续状态的国际标准与分型：明确诊断的“基石”ilepticus,NCSE）约占SE的20%-25%，表现为持续意识障碍（如谵妄、昏睡）或行为异常，但无显著肢体抽搐。多见于脑卒中、代谢紊乱或停用抗癫痫药物（AEDs）患者，脑电图（EEG）表现为持续痫样放电。院前虽无法行EEG检查，但对“意识障碍伴可疑癫痫样活动”的患者需高度警惕。2核心临床表现识别：抓住“关键线索”院前识别SE依赖对患者症状的细致观察，需重点关注以下“关键指标”：2核心临床表现识别：抓住“关键线索”2.1意识障碍的动态评估：判断“发作间期恢复”的核心意识状态是区分“单次发作”与“持续状态”的金标准。可使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估：若GCS评分较发作前下降≥3分，或无法恢复至发作前基线水平，需考虑SE。例如，一名既往有癫痫史的成人，发作前GCS15分，发作后GCS8分（睁眼：刺痛睁眼；言语：呻吟；运动：刺痛回缩），即使抽搐已停止，仍需按SE处理。2核心临床表现识别：抓住“关键线索”2.2运动症状的“特征性”识别：警惕“非典型表现”-GCSE的“三步征”：强直（肢体僵硬、眼球上翻）→阵挛（肢体节律性抖动，频率由快变慢）→发作后期（昏睡、呼吸恢复）。但需注意，婴幼儿可表现为“点头样发作”“拥抱反射增强”，老年患者可仅表现为“单侧肢体抖动”。-FSE的“自动症”识别：复杂部分性发作常伴口-消化道自动症（咂嘴、吞咽）、手势自动症（摸索、擦手）或语言自动症（重复无意义词语）。我曾接诊一名糖尿病患者，突发“反复摸索衣角、答非所问”，家属误认为“低血糖反应”，直至抽搐才送医，最终确诊为FSE继发脑桥梗死。-NCSE的“隐匿性”表现：患者可表现为“凝视”“发呆”“无目的行走”，或对疼痛刺激无反应。对“不明原因意识障碍”的患者，需常规询问“是否伴眼球震颤、口角抽搐”（提示局灶性发作）。2核心临床表现识别：抓住“关键线索”2.2运动症状的“特征性”识别：警惕“非典型表现”2.2.3自主神经功能障碍的“预警信号”：反映脑损伤严重程度SE发作时，交感神经兴奋可导致：①心率增快（>140次/分）；②血压升高（收缩压>160mmHg）；③呼吸频率改变（早期快浅、后期慢浅或呼吸暂停）；④体温升高（>38.5℃，提示继发脑损伤）。若出现“呼吸暂停、心率减慢（<60次/分）、血压下降”，提示脑干受压，属濒危状态，需立即启动高级生命支持。3高危因素与预警信号：识别“易感人群”并非所有癫痫发作都会发展为SE，以下高危人群需重点关注：3高危因素与预警信号：识别“易感人群”3.1既往癫痫病史与用药依从性约50%的SE发生于癫痫患者，其中不规范用药（如自行停药、减量）是首要诱因（占40%-60%）。我曾遇到一名青年患者，因“担心药物副作用”自行停用丙戊酸钠，3天后诱发GCSE，送医时已出现酸中毒、高热。此外，AEDs血药浓度不足（如肝肾功能不全影响药物代谢）也是常见原因。3高危因素与预警信号：识别“易感人群”3.2急性诱因：“可逆性病因”的早期识别SE常由急性疾病诱发，院前需重点排查：-结构性病因：脑卒中（尤其是皮质梗死/出血）、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染（如脑炎、脑脓肿）；-代谢性病因：低血糖（血糖<2.8mmol/L）、低钠血症（血钠<120mmol/L）、低钙血症、肝性脑病、尿毒症；-中毒性病因：酒精戒断、苯二氮䓬类药物突然停用、CO中毒、药物过量（如青霉素、异烟肼）；-发热相关：婴幼儿SE多与“热性惊厥持续状态”有关，若发热伴抽搐持续≥5分钟，需按SE处理。3高危因素与预警信号：识别“易感人群”3.3特殊人群的“非典型表现”231-新生儿SE：表现为“眼睑震颤、口颊吸吮、肢体踏车样运动”，易被误认为“新生儿生理性抖动”，需注意“发作时伴心率、血氧饱和度下降”；-老年人SE：多因“脑血管病、代谢紊乱”诱发，可仅表现为“意识模糊、反复跌倒”，需结合既往病史与血糖、心电图检查；-孕产妇SE：妊娠期高血压、子痫、羊水栓塞是常见诱因，需优先处理“抽搐”与“妊娠相关并发症”（如控制血压、终止妊娠）。4识别误区与鉴别诊断：避免“想当然”的判断院前SE误诊率高达15%-30%，主要需与以下疾病鉴别：4识别误区与鉴别诊断：避免“想当然”的判断4.1晕厥（vasovagalsyncope）多由“情绪激动、体位变化”诱发，表现为“短暂意识丧失、面色苍白、四肢软倒”，无强直-阵挛发作，发作后意识迅速恢复，可伴“大汗、心动过缓”。可通过“发作前有无先兆（如头晕、恶心）、发作时有无肢体抽搐”鉴别。2.4.2癔症性发作（hystericalseizure）与心理因素相关，表现为“肢体乱动、喊叫”，但无强直-阵挛的“节律性”，发作时“意识存在”（可躲避刺激），发作后“无嗜睡、无记忆障碍”，暗示治疗可终止发作。4识别误区与鉴别诊断：避免“想当然”的判断4.3破伤风（tetanus）表现为“角弓反张、牙关紧闭”，但“神志清楚”，无意识障碍，且“抽搐呈持续性”（非阵发性），有“外伤史（如生锈铁器伤）”。4识别误区与鉴别诊断：避免“想当然”的判断4.4惊厥性疾病（如热性惊厥、低钙惊厥）热性惊厥多见于6个月-5岁儿童，发作时间<5分钟，体温常>39℃，无神经系统阳性体征；低钙惊厥多伴“手足抽搐、Chvostek征阳性”，补钙后可迅速缓解。5院前快速评估工具：辅助决策的“利器”院前急救需借助标准化工具快速评估病情，避免主观判断偏差：5院前快速评估工具：辅助决策的“利器”5.1ABCDE评估法：生命支持的“第一优先级”0504020301-A（Airway）：观察气道是否通畅（有无舌后坠、呕吐物阻塞），可托下颌或放置口咽通气管；-B（Breathing）：评估呼吸频率、深度、血氧饱和度（SpO₂），若SpO₂<94%，予高流量吸氧；-C（Circulation）：监测血压、心率，建立静脉通路（首选肘正中静脉）；-D（Disability）：采用GCS评分评估意识，结合瞳孔大小、对光反射；-E（Exposure）：检查皮肤有无外伤、皮疹（如提示感染或过敏）。5院前快速评估工具：辅助决策的“利器”5.2血糖与血氧饱和度：排除“代谢性病因”的关键-血糖监测：使用便携式血糖仪快速检测，若血糖<2.8mmol/L，立即予50%葡萄糖40ml静脉推注；若血糖>22.2mmol/L，警惕“高渗性非酮症糖尿病昏迷”；-SpO₂监测：若SpO₂<90%，提示呼吸抑制，需准备气管插管设备。5院前快速评估工具：辅助决策的“利器”5.3心电图（ECG）：排除“心源性事件”部分“抽搐”由“心律失常（如室颤、室速）、心肌梗死”引起，需常规行12导联ECG检查，若发现“ST段抬高、心律失常”，需按心脏急症处理。3.院前癫痫持续状态的紧急转运方案：从“现场”到“医院”的无缝衔接SE的院前处理需遵循“快速终止发作、预防并发症、安全转运至具备高级救治能力的医院”原则。转运不是简单的“移动患者”，而是“移动中的ICU”，需整合现场急救、途中监护、交接流程等环节，确保救治的连续性。1现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预SE的预后与“发作至首次用药时间”密切相关，研究显示：5分钟内用药者，完全缓解率>80%；超过30分钟用药者，致残率>50%。因此，现场急救需争分夺秒。1现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预1.1环境安全与体位管理：避免“二次损伤”-环境安全：移开患者周围的尖锐物品、硬物，防止碰撞伤；解开衣领、腰带，保持呼吸道通畅；01-体位管理：GCSE患者取“平卧位，头偏向一侧”，防止误吸；若已出现“呕吐物阻塞”，需迅速清理口鼻分泌物（用吸引器或纱布包裹手指清除）；02-防护措施：避免强行按压肢体（可导致骨折、肌肉损伤），可在关节处垫软垫；禁止“掐人中、灌药”等错误操作。031现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预1.2气道管理与呼吸支持：保障“氧供是核心”-气道评估：观察有无舌后坠（“鼾声呼吸”）、口腔异物（食物、义齿），若有义齿需取出；-气道开放：对“意识障碍伴鼾声”患者，采用“仰头抬颏法”开放气道；若效果不佳，放置口咽通气管（成人选择7-9号，儿童选择根据年龄）；-氧疗支持：使用储氧面罩（10-15L/min）给氧，维持SpO₂≥95%；若出现“呼吸抑制（呼吸频率<12次/分、SpO₂<90%）”，立即予球囊面罩通气（双手法，频率12-16次/分），并准备气管插管。1现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预1.3抗癫痫药物的院前应用：“阶梯式”用药策略根据《中国院前癫痫持续状态急救专家共识（2020）》，院前抗SE药物需遵循“静脉优先、肌次之、直肠为辅”的原则，首选苯二氮䓬类药物：1现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预1.3.1一线药物：苯二氮䓬类（快速终止发作）-地西泮（Diazepam）：-适应症：GCSE首选，尤其适合“快速终止发作”（起效时间1-3分钟）；-用法：成人10-15mg缓慢静脉推注（<2mg/min），儿童0.1-0.3mg/kg（最大量10mg）；若5分钟后发作未停止，可重复1次；-注意事项：需监测呼吸（地西泮可抑制呼吸），备好纳洛酮（0.4mg/支，呼吸抑制时静脉推注0.2mg）。-咪达唑仑（Midazolam）：-适应症：地西泮无效或静脉通路困难时（如儿童、肥胖患者）；-用法：成人10-20mg肌肉注射（臀大肌，深部注射），儿童0.1-0.2mg/kg（鼻内给药或肌肉注射）；-优势：起效快（肌肉注射2-5分钟），呼吸道抑制风险低于地西泮。1现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预1.3.1一线药物：苯二氮䓬类（快速终止发作）3.1.3.2二线药物：苯二氮䓬类无效时（需转至医院后使用）-苯巴比妥（Phenobarbital）：-适应症：GCSE一线药物无效时；-用法：成人15-20mg/kg静脉缓慢推注（<50mg/min），儿童5-10mg/kg；-注意事项：需监测血压（可导致低血压），心率<60次/分时暂停使用。-丙泊酚（Propofol）：-适应症：难治性SE（一线、二线药物无效时）；-用法：负荷量1-2mg/kg，维持量2-6mg/kgh；-注意事项：仅适用于已建立人工气道的患者（可抑制呼吸、循环），需持续心电监护。1现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预1.3.3特殊人群的药物调整-肝肾功能不全：避免使用苯巴比妥（经肝代谢，经肾排泄），首选咪达唑仑；-孕妇：避免使用丙泊酚（可能抑制胎儿呼吸），首选地西泮（但需注意胎儿呼吸抑制）。-老年人：地西泮剂量减半（5-7.5mg），避免蓄积；1现场急救与预处理：“黄金10分钟”的干预1.4生命体征的初步监测与记录：“动态评估”是关键-监测频率：每5分钟记录1次生命体征（心率、血压、呼吸频率、SpO₂、体温）；1-意识状态：每10分钟评估1次GCS评分，观察“抽搐频率、持续时间、发作间期意识恢复情况”；2-药物反应：记录用药时间、剂量、给药途径，观察“发作是否停止、有无不良反应（如呼吸抑制、低血压）”。32转运途中的规范化管理：“移动中的救治”现场初步处理后，需立即转运至具备“神经重症监护（NICU）、脑电图监测、气管插管条件”的医院。转运途中的管理是“院前-院内”救治的衔接点，需确保病情稳定与信息同步。2转运途中的规范化管理：“移动中的救治”2.1转运前的风险评估与准备：“有备无患”-转运指征与禁忌症评估：-绝对指征：GCSE持续≥5分钟、NCSE伴意识障碍、SE合并呼吸循环不稳定；-相对禁忌症：生命体征极度不稳定（如收缩压<80mmHg、心跳骤停），需先就地抢救，待生命体征初步稳定后再转运；-设备与药品再检查：-设备：救护车需配备“除颤仪、呼吸机、吸引器、便携式血糖仪、心电监护仪”；-药品：备足“苯二氮䓬类、苯巴比妥、丙泊酚、升压药（多巴胺）、抗心律失常药（胺碘酮）”；-与接收医院提前沟通：2转运途中的规范化管理：“移动中的救治”2.1转运前的风险评估与准备：“有备无患”-拨打“120”时即同步联系目标医院急诊科，告知“患者病情（SE类型、发作时间、用药情况）、预计到达时间”；-要求医院提前准备“抢救床、神经科医师、ICU床位、急诊CT”。2转运途中的规范化管理：“移动中的救治”2.2转运过程中的动态监护：“实时追踪病情变化”壹-持续心电监护：连接心电监护仪，观察“有无心律失常（如室早、房颤）、ST段改变”；肆-药物维持：对转运途中“发作未完全控制”的患者，可予咪达唑仑维持泵入（0.05-0.2mg/kgh），避免反复发作。叁-颅内压监测（间接）：观察“有无头痛、呕吐、意识障碍加重”，避免“频繁搬动、刺激患者”（可升高颅内压）；贰-呼吸功能监测：每15分钟评估1次“呼吸频率、深度、SpO₂”，若出现“呼吸浅慢、SpO₂<90%”，立即予球囊面罩通气，必要时气管插管；2转运途中的规范化管理：“移动中的救治”2.3转运途中病情变化的应急处理：“快速反应”-发作再发：若转运途中再次抽搐，立即予“地西泮5-10mg静脉推注”，并调整药物维持剂量；-呼吸抑制：予“纳洛酮0.2mg静脉推注”，同时加大氧流量（15-20L/min），必要时气管插管；-呕吐物阻塞：迅速停止转运，将患者头偏向一侧，用吸引器清除口鼻分泌物，防止误吸。-心搏骤停：立即启动“心肺复苏（CPR）”，按最新指南进行“胸外按压、电除颤、肾上腺素1mg静脉推注”；030102042转运途中的规范化管理：“移动中的救治”2.4患者与家属的心理支持：“人文关怀不可少”-病情解释：用通俗易懂的语言告知家属“患者目前病情、转运必要性、可能风险”，避免“专业术语堆砌”；在右侧编辑区输入内容-情绪安抚：对焦虑的家属，可说“我们已经用了最有效的药物，医院有专业的神经科团队，会全力救治”；在右侧编辑区输入内容-知情同意：转运前签署《转运知情同意书》，明确“转运风险（如病情变化、交通延误）、救治方案”。在右侧编辑区输入内容3.3医院交接与后续治疗衔接：“无缝对接”转运至医院后，院前急救团队需与急诊/神经科医师进行“标准化交接”，确保信息传递准确、完整，避免“治疗脱节”。2转运途中的规范化管理：“移动中的救治”3.1标准化交接单的应用：“信息可视化”采用《院前-院内急诊患者交接单》，重点记录以下内容：-基本信息：姓名、性别、年龄、既往病史（癫痫、高血压、糖尿病）、过敏史；-事件经过：发作开始时间、持续时间、发作类型（GCSE/FSE/NCSE）、诱因（如停药、发热）；-院前处理：用药情况（药物名称、剂量、给药时间、途径）、气道管理措施（如是否气管插管）、生命体征变化（如用药前后的GCS、SpO₂）；-辅助检查结果：血糖值、心电图结果、现场抽搐视频（若手机拍摄）；-目前状况：是否仍抽搐、意识状态（GCS评分）、静脉通路情况（如留置针部位、通畅度）。2转运途中的规范化管理：“移动中的救治”3.2与急诊/神经科的当面交接：“SBAR沟通模式”采用SBAR模式（Situation-背景、Background-病史、Assessment-评估、Recommendation-建议）进行口头交接：-S（背景）：“患者男，45岁，既往有癫痫病史3年，自行停用卡马西平1周，突发全身抽搐20分钟，意识未恢复”；-B（病史）：“有高血压病史5年，规律服用硝苯地平，否认外伤、感染史”；-A（评估）：“GCSE，GCS6分（睁眼：无；言语：无；运动：刺肢回缩），SpO₂95%（面罩吸氧），心率120次/分，血压150/90mmHg，已予地西泮15mg静脉推注，发作未完全停止”；-R（建议）：“建议立即行头颅CT排除脑卒中，准备气管插管，复查血常规、电解