围手术期血糖监测临床指南

围手术期血糖监测临床指南引言围手术期血糖管理是外科患者整体治疗策略中至关重要的一环，其核心在于通过科学、规范的血糖监测，及时发现并干预异常血糖波动，以降低手术风险、减少术后并发症、改善患者预后。无论是已知糖尿病患者，还是既往无糖尿病史但在围手术期出现应激性高血糖的个体，血糖水平的有效控制均与临床结局密切相关。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医护人员提供一套系统、实用的围手术期血糖监测策略，以期推动围手术期血糖管理的标准化与精细化。围手术期血糖监测的重要性与目标手术创伤、麻醉、应激反应及术后禁食等因素，均可导致机体糖代谢紊乱，表现为血糖升高，严重时可引发酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，显著增加感染、切口愈合不良、心血管事件及死亡率的风险。低血糖同样不容忽视，尤其在严格控糖或使用胰岛素的患者中，可能导致严重神经系统损伤。因此，围手术期血糖监测的首要目标是维持血糖在一个安全、合理的范围内，平衡高血糖与低血糖风险，保障患者安全，促进术后康复。理想的围手术期血糖控制目标应个体化制定，综合考虑患者年龄、基础疾病、手术类型与时长、器官功能状态等因素。对于大多数非危重手术患者，通常建议将血糖控制在空腹或餐前血糖及随机血糖的适度水平，避免过高或过低。而对于危重症手术患者，血糖控制目标可能需要适当放宽，以避免低血糖的风险。围手术期血糖监测策略（一）术前评估与监测术前对患者血糖状况的全面评估是制定合理监测与管理方案的基础。1.已知糖尿病患者：应详细询问其糖尿病类型、病程、目前治疗方案（口服降糖药或胰岛素）、平时血糖控制水平及有无低血糖史。术前应常规监测空腹血糖、餐后血糖，必要时检测糖化血红蛋白（HbA1c）以评估近三个月血糖控制情况。对于血糖控制不佳（如空腹血糖持续显著升高或波动较大）的患者，建议在术前由内分泌专科医师会诊，优化降糖方案，待血糖控制相对稳定后再行手术，以降低手术风险。2.未知血糖异常风险人群：对于既往无糖尿病史，但年龄较大、肥胖、有高血压、血脂异常等代谢综合征表现，或拟行大手术、高风险手术的患者，术前亦应常规筛查空腹血糖。对于空腹血糖处于正常高限或有疑虑者，可考虑进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确有无糖调节受损或未诊断的糖尿病。3.术前血糖监测频率：对于血糖控制稳定的糖尿病患者，术前可每日监测空腹及三餐后血糖。对于血糖控制不佳或调整降糖方案者，应增加监测频率，必要时进行多点血糖监测（如三餐前后、睡前及凌晨），以便及时发现低血糖或高血糖。（二）术中血糖监测术中血糖波动受麻醉、手术创伤、输注液体（是否含糖）、应激反应等多重因素影响，因此术中血糖监测至关重要。1.监测指征：所有糖尿病患者、术前血糖异常者，以及术中预计输注大量含糖液体、手术时间较长（如超过两小时）、或手术创伤较大的患者，均应在术中监测血糖。2.监测时机与频率：一般建议在麻醉诱导后、手术开始前测定基础血糖值。对于手术时间较短（如小于两小时）且术中未输注含糖液体的低风险患者，术中监测一次血糖可能已足够。对于手术时间较长（超过两小时）、术中输注含糖液体、或合并感染、创伤大的患者，应每1-2小时监测一次血糖。若血糖波动较大或调整胰岛素用量时，应适当缩短监测间隔。3.血糖控制目标：目前对于术中血糖控制目标尚存一定争议，但普遍认为应避免严重高血糖。一般推荐术中血糖维持在适度水平，避免低血糖发生。当血糖超过目标上限时，应及时给予胰岛素治疗。4.低血糖的警惕与处理：术中低血糖的临床表现可能被麻醉药物所掩盖，不易察觉，故需高度警惕。一旦发现低血糖，应立即停用胰岛素，给予50%葡萄糖溶液静脉推注，并密切监测血糖直至恢复正常。（三）术后血糖监测术后早期是血糖波动的高发期，应激状态持续存在，且患者饮食、活动尚未恢复正常，因此术后血糖监测需更加密切和个体化。1.术后早期（术后24-48小时内）：对于大中型手术、术中曾有血糖异常或糖尿病患者，术后应每4-6小时监测一次血糖，直至血糖稳定。对于重症患者、使用胰岛素治疗或血糖波动较大者，应每1-2小时监测一次，或根据病情需要进行持续动态血糖监测。此阶段血糖控制目标可略高于术前，以避免低血糖，但仍需避免显著高血糖。2.术后恢复期：随着患者饮食恢复、应激状态缓解，可逐渐调整血糖监测频率。对于采用口服降糖药治疗的患者，可在其恢复进食后，监测空腹及三餐后血糖，根据血糖水平调整药物剂量。对于使用胰岛素治疗的患者，应根据胰岛素治疗方案（如基础胰岛素、餐前胰岛素或胰岛素泵）进行相应的血糖监测，以指导胰岛素剂量调整。3.特殊情况：术后出现感染、发热、胃肠功能紊乱（如呕吐、腹泻）或使用糖皮质激素等影响血糖的药物时，应加强血糖监测，并及时调整降糖治疗方案。4.出院前评估：患者出院前，应确保其血糖控制平稳，且已掌握居家血糖监测和降糖药物使用的相关知识。对于术前使用口服降糖药的患者，应根据术后饮食恢复情况及血糖水平，决定是否恢复术前用药或调整方案。对于术后需继续使用胰岛素的患者，应明确胰岛素剂型、剂量、注射时间及监测频率，并安排好出院后的随访计划。围手术期血糖监测方法目前临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测（即床旁快速血糖仪检测）和静脉血浆葡萄糖检测。1.毛细血管血糖监测：具有快速、便捷、可床旁操作等优点，是围手术期血糖监测的主要方法。但需注意操作规范，定期对血糖仪进行校准，确保检测结果的准确性。采血部位（如手指、耳垂）、采血量、试纸条质量及仪器状态均可能影响检测结果。2.静脉血浆葡萄糖检测：结果更为准确，尤其适用于血糖异常（过高或过低）的诊断和确认，以及对毛细血管血糖结果有疑问时。但检测耗时较长，不能实时反映血糖水平。3.持续葡萄糖监测（CGM）：近年来CGM技术发展迅速，可提供连续、动态的血糖信息，包括血糖趋势、高低血糖报警等。但其在围手术期的广泛应用仍需更多临床证据支持，目前主要用于部分血糖波动大、低血糖风险高或重症患者的辅助监测，不能完全替代毛细血管或静脉血糖检测。特殊人群的血糖监测考量1.老年患者：老年患者对低血糖的感知能力可能下降，且低血糖易诱发心脑血管事件，故血糖控制目标可适当放宽，监测时应特别注意避免低血糖。2.儿童患者：儿童血糖波动较大，且对低血糖耐受性较差，术中及术后应密切监测血糖，根据体重和代谢状况调整胰岛素用量。3.危重症患者：危重症手术患者由于应激反应强烈、多器官功能障碍、营养支持等因素，血糖管理更为复杂，常需持续静脉胰岛素输注，并频繁监测血糖（每1-2小时一次或更频繁），目标是避免严重高血糖和低血糖。4.妊娠患者：妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者，围手术期血糖控制对母儿安全至关重要。应严格监测血糖，目标通常较非妊娠患者更为严格，需在内分泌科和产科医师共同管理下进行。总结与展望围手术期血糖监测是优化患者预后的关键环节，贯穿于术前、术中和术后各个阶段。临床医师应根据患者的具体情况（有无糖尿病、手术类型、病情严重程度等）制定个体化的血糖监测方案，选择合适的监测方法和频率，及时发现并处理高血糖和低血糖。