急性肺栓塞护理操作流程与案例分析

急性肺栓塞护理操作流程与案例分析急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）作为一种潜在致命性的心血管急症，其起病急骤、病情变化迅速，对护理工作提出了极高的专业要求。及时、规范、精准的护理干预是改善患者预后、降低死亡率的关键环节。本文旨在结合临床实践，系统阐述急性肺栓塞的护理操作流程，并通过典型案例进行深入分析，为临床护理人员提供具有实践指导意义的参考。一、急性肺栓塞护理操作流程急性肺栓塞的护理工作需围绕“快速识别、稳定病情、有效治疗、预防并发症及促进康复”的核心目标展开，强调多学科协作与个体化护理。（一）快速识别与评估：争分夺秒的“黄金时刻”急性肺栓塞的早期识别是改善预后的第一道防线。护理人员应具备高度的警惕性，对存在高危因素（如长期卧床、手术后、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、既往血栓病史等）的患者进行重点关注。1.症状与体征评估：密切观察患者有无突发的呼吸困难、胸痛（可为胸膜炎性或心绞痛样）、咯血、晕厥、烦躁不安、濒死感等典型症状。同时注意有无呼吸急促、心率增快、血压下降、发绀、颈静脉充盈或怒张、下肢不对称肿胀等体征。2.风险评估工具的应用：可结合临床常用的风险评估模型（如Wells评分、Geneva评分）对患者发生肺栓塞的可能性进行初步判断，为后续检查与处理提供依据。3.病情严重程度判断：迅速评估患者的血流动力学状态是否稳定，有无休克或低血压表现，这对于区分高危（大面积）与非高危（非大面积）肺栓塞至关重要，直接指导治疗与护理策略的选择。（二）紧急支持性护理与初步处理一旦怀疑或确诊急性肺栓塞，应立即启动相应的应急预案，提供紧急支持。1.即刻生命体征监测：立即给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂），并记录。密切观察意识状态变化。2.保持呼吸道通畅与氧疗：对于有低氧血症（SpO₂<90%或PaO₂<60mmHg）的患者，立即给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂在90%以上。必要时，配合医生做好气管插管和机械通气的准备。3.建立静脉通路：迅速建立至少一条大口径的静脉通路，以备快速补液、给药及抢救之用。4.绝对卧床休息：嘱患者绝对卧床休息，避免用力（如排便、咳嗽），以防栓子再次脱落。抬高床头，以利于呼吸。5.疼痛管理：对于胸痛明显的患者，在排除急性心肌梗死后，可遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡或哌替啶，以缓解疼痛和焦虑，减轻心脏负荷。用药期间注意观察呼吸抑制等副作用。6.心理护理：患者常因突发病情而感到恐惧和焦虑，护理人员应保持冷静，态度沉稳，给予患者积极的心理安慰和支持，解释病情及治疗措施，帮助其树立战胜疾病的信心。（三）抗凝治疗的护理配合抗凝治疗是急性肺栓塞的核心治疗手段，其护理要点在于确保治疗安全有效。1.抗凝药物的规范使用与观察：*普通肝素/低分子肝素：对于高危患者，通常首选普通肝素进行初始抗凝，需严格遵医嘱掌握剂量、给药途径（皮下注射或静脉泵入）及间隔时间。使用普通肝素期间，需密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT），根据结果调整剂量，维持在正常值的1.5-2.5倍。低分子肝素具有生物利用度高、剂量相对固定、无需常规监测凝血功能等优点，常用于非高危患者，应注意皮下注射的方法（如捏皮、垂直进针、注射部位轮换），观察注射部位有无血肿、瘀斑。*口服抗凝药：如华法林、新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、达比加群等）。华法林起效慢，需与肝素类药物重叠使用数天，直至国际标准化比值（INR）达到目标范围（通常为2.0-3.0）并稳定。用药期间需定期监测INR，注意药物、食物对华法林疗效的影响。NOACs通常无需常规监测凝血功能，但需注意患者的肾功能状态，确保给药剂量准确。2.出血风险的评估与监测：抗凝治疗最主要的并发症是出血。需密切观察患者有无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便、呕血、咯血，以及有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血征象。对于有出血倾向或发生出血的患者，应及时报告医生，遵医嘱调整抗凝方案或给予相应处理。3.用药教育：向患者及家属详细解释所用抗凝药物的名称、作用、剂量、用法、常见副作用及注意事项，强调遵医嘱服药、定期复查的重要性，指导患者自我观察出血征象。（四）病情监测与并发症预防1.动态病情观察：持续监测患者的症状、体征、生命体征及实验室检查结果（如血气分析、D-二聚体、凝血功能等），密切关注有无病情恶化或治疗相关并发症的迹象。2.预防再栓塞与深静脉血栓形成（DVT）：在有效抗凝治疗的基础上，病情稳定后，应鼓励患者尽早在床上进行被动或主动肢体活动，如踝泵运动。对于高危患者，可使用间歇气压泵或弹力袜等物理预防措施，预防下肢深静脉血栓再次形成及脱落。3.预防其他并发症：如压疮、肺部感染、下肢静脉血栓后综合征等。加强基础护理，定时翻身拍背，协助排痰，保持皮肤清洁干燥，指导患者合理饮食，保持大便通畅。（五）健康教育与出院指导急性肺栓塞患者的康复是一个长期过程，有效的健康教育至关重要。1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺栓塞的病因、危险因素、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认知。2.抗凝治疗的长期管理：强调长期抗凝治疗的必要性，指导患者按时、按量服药，不可自行停药或随意增减剂量。告知药物可能的副作用及自我监测方法，如出现出血迹象及时就医。3.生活方式指导：*活动与休息：合理安排休息与活动，避免长时间久坐久卧，鼓励适当运动，预防肥胖。*饮食指导：均衡饮食，对于服用华法林的患者，应保持相对稳定的维生素K摄入量，避免突然大量食用富含维生素K的食物（如绿叶蔬菜）。*避免诱发因素：如避免长时间下肢下垂、避免穿过紧衣物、积极控制基础疾病（如高血压、糖尿病）、戒烟限酒等。4.自我监测与随访：指导患者记录自己的症状变化，定期复查凝血功能、肝肾功能等指标。告知患者如出现新发或加重的呼吸困难、胸痛、下肢肿胀等症状，应立即就医。5.心理支持：关注患者出院后的心理状态，鼓励其保持积极乐观的心态，融入正常生活。二、案例分析案例背景：患者，女性，中年，因“左下肢骨折术后10天，突发呼吸困难、胸痛2小时”入院。患者10天前因车祸致左股骨骨折，行切开复位内固定术，术后卧床休息，未进行规范的DVT预防措施。2小时前无明显诱因下出现呼吸困难，伴右侧胸痛，呈刺痛，深呼吸时加重，无咯血，感轻度头晕、乏力。护理评估与处理流程：1.快速识别与初步评估：*症状与体征：患者急性面容，呼吸急促（R28次/分），口唇轻度发绀，心率110次/分，血压120/80mmHg，SpO₂90%（未吸氧状态）。右侧胸廓呼吸动度减弱，右下肺可闻及少许湿性啰音。左下肢术后，轻度肿胀，较对侧周径增粗约2cm，皮肤温度略高。*风险评估：结合Wells评分，患者存在骨折术后、卧床（主要危险因素）、突发呼吸困难、胸痛，评分>4分，高度怀疑肺栓塞。*病情严重程度：患者血压尚稳定，暂评估为非高危肺栓塞。2.紧急支持性护理：*立即将患者安置于抢救床，取半卧位，给予鼻导管吸氧（流量3L/min），SpO₂升至95%。*迅速连接心电监护，示窦性心动过速，ST-T未见明显动态改变。*建立静脉通路（18G留置针，左上肢）。*抽血送检血常规、生化、凝血功能（含D-二聚体）、动脉血气分析。*安慰患者，缓解其紧张情绪。3.诊断与治疗配合：*急查D-二聚体显著升高。动脉血气分析提示低氧血症、呼吸性碱中毒。*急诊行胸部CT肺动脉造影（CTPA）检查，结果显示右肺下叶肺动脉分支栓塞。*明确诊断为急性非高危肺栓塞。医生开具医嘱：低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗（按体重计算剂量），每日一次；同时口服利伐沙班（剂量遵医嘱），重叠使用数日后停用低分子肝素，继续利伐沙班单药治疗。4.抗凝治疗期间的护理与病情监测：*遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射（选择脐周皮下脂肪丰富处，捏皮垂直进针），并指导患者口服利伐沙班（餐时服用）。*密切观察患者呼吸困难、胸痛症状有无缓解，监测生命体征变化，SpO₂维持在95%以上。*每日观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、血尿、黑便等情况。左下肢肿胀情况亦每日监测并记录周径。*向患者及家属详细解释抗凝治疗的重要性，告知药物可能的副作用及观察要点。5.预防并发症与早期活动：*在抗凝治疗开始后24-48小时，患者病情稳定，鼓励其在床上进行踝泵运动、股四头肌收缩等主动活动，定时翻身，预防压疮。*指导患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便。6.健康教育与出院指导：*向患者解释肺栓塞的病因，强调其左下肢骨折术后卧床是主要诱因。*重点进行抗凝药物（利伐沙班）的用药指导：每日固定时间服用，不可漏服或擅自停药；告知可能出现的出血风险及应对措施（如出现不明原因瘀斑、出血不止等及时就医）。*指导患者出院后逐渐增加活动量，避免久坐久站，休息时适当抬高下肢。饮食清淡，均衡营养。*告知患者需定期返院复查凝血功能、D-二聚体及下肢静脉超声，以及时调整治疗方案。护理要点总结与反思：本案例中，护理人员对术后卧床患者的突发症状保持了高度警惕，迅速启动了评估与处理流程。在紧急支持、抗凝治疗配合、病情监测及健康教育等方面均遵循了急性肺栓塞的护理规范。重点关注了：*早期识别的重要性：对于存在高危因素的患者，任何新发的呼吸道症状都应警惕肺栓塞的可能。*抗凝治疗的精准执行与出血风险的动态监测：这是贯穿整个护理过程的核心。*个体化的健康教育：针对患者的具体情况（术后、口服抗凝药）进行指导，提高患者依从性。*并发症的预防：尤其是在早期活动与DVT复发预防方面，需与患者充分沟通，确保措施落实。三、总结与展望急性肺栓塞的护理工作极具挑战性，要求护理人员具备扎实的专业知识、敏锐的病情观察力、快速的应急反应能力和娴熟的护理操作技能。从患者入院时的快速识别与评估，到紧急支持性护理、抗凝治疗的密切配合，再到病情监测、并发症预防以及出院后的健康教育，每一环节都至关重要，环环相扣，直接影响患者的治疗效果和预后。随着医学的不断发展，急性肺栓塞的诊疗技术和护理理念也在持续更新