（2026年）动静脉内瘘的护理课件

动静脉内瘘的护理专业护理全流程指南目录第一章第二章第三章动静脉内瘘概述术前护理准备工作术后护理关键措施目录第四章第五章第六章自我护理实操指导并发症预防与处理健康宣教与随访动静脉内瘘概述1.动静脉内瘘是通过手术将动脉与邻近静脉直接吻合形成的血管通路，核心功能是为血液透析提供高流量的血管通道。外科血管吻合术通过动脉血直接流入静脉，使静脉血管扩张、管壁增厚，满足透析时每分钟300ml以上的血流量需求。血流量保障相比临时导管，内瘘具有感染率低、使用寿命长的优势，是维持性血液透析患者的首选血管通路。长期使用特性成熟内瘘需满足血管直径>6mm、血流量>600ml/min等条件，通常需要4-8周发育期才能使用。功能成熟标准定义与核心功能手术适应症与禁忌症慢性肾功能衰竭需长期透析者，且血管条件良好（桡动脉直径≥2mm），无严重心血管疾病。绝对适应症包括心力衰竭未控制、术肢存在感染、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等情况。相对禁忌症四肢近端大静脉严重狭窄/血栓、前臂ALLEN试验阳性、预期生存时间不足3个月者禁止手术。绝对禁忌症自体动静脉瘘人工血管搭桥高位瘘建立特殊术式优势首选术式，采用患者自身血管（如桡动脉-头静脉吻合），生物相容性好，并发症少，但需较长成熟期。适用于血管条件差患者，使用聚四氟乙烯等人工材料建立通路，术后2-3周即可使用，但感染风险较高。当远端血管不可用时，可采用肱动脉-贵要静脉等近端吻合方式，提供更大血流量。对于复杂病例可采用静脉转位、血管移植等技术，扩大手术适应人群范围。内瘘类型及临床优势术前护理准备工作2.详细说明动静脉内瘘的功能（如透析通路建立）、手术流程及预期效果，减轻患者对未知的焦虑。解释手术必要性通过成功案例分享或可视化资料（如手术动画）降低患者对疼痛和风险的过度担忧。缓解恐惧情绪指导家属共同参与沟通，帮助患者建立信心，确保术前情绪稳定和配合度。家属参与支持010203患者心理疏导与沟通术前需完善血常规、凝血功能检测，评估血小板计数、PT/APTT等指标，发现异常及时调整抗凝药物使用方案，降低术中出血风险。实验室检查通过彩色多普勒超声测量拟造瘘血管（如桡动脉、头静脉）的直径（动脉≥2.0mm，静脉≥2.5mm）、血流速度及血管壁弹性，排除狭窄或血栓等禁忌证。血管超声检查检查心、肺、肾功能及血压水平，尤其关注心血管系统耐受性，确保患者能承受手术应激及后续血流动力学改变。全身状况评估重点记录抗血小板/抗凝药物（如阿司匹林、华法林）使用情况，根据出血风险与主治医生协商是否需要术前停药或桥接治疗。用药史核查凝血功能及血管评估01020304避免血管损伤严格禁止在术侧上肢进行静脉穿刺、输液或血压测量，保护血管完整性，术前2周起需持续落实此措施。功能锻炼指导对血管条件较差者，术前2周开始握力训练（如握球、轻量哑铃），每日3-4次促进血管扩张，增加手术成功率。皮肤清洁管理保持术肢皮肤无破损、炎症或湿疹，术前24小时进行彻底清洁，但避免使用刺激性护肤品或剃毛造成微创伤。穿戴注意事项选择宽松袖口衣物，避免佩戴手表或首饰压迫术肢，睡眠时注意保护避免受压，防止术前意外血管损伤。术侧肢体保护要求术后护理关键措施3.每日检查伤口情况观察手术部位有无红肿、渗液、出血或感染迹象，记录异常症状并及时报告医生。保持敷料清洁干燥定期更换无菌敷料，避免沾水或污染，防止细菌侵入导致感染。避免压迫或牵拉确保敷料固定稳妥，避免内瘘侧肢体受压或剧烈活动，以保护血管通路完整性。伤口观察与敷料管理术后24小时启动指尖训练01包括弹钢琴式手指运动和对指运动，每日5组循环练习，促进远端血液循环而不增加吻合口压力。拆线后握力强化阶段02使用握力球进行等长收缩训练（握紧5秒/次），每日3组，每组150-200次，增强血管壁适应性但需避开吻合口区域。复合功能锻炼整合03术后3周加入束臂握拳同步训练，健侧手轻压术肢上臂配合握拳动作，促进静脉扩张充盈，每次10-15分钟。肢体活动与功能锻炼血栓形成预警信号震颤与杂音突然减弱或消失是最敏感指标，需立即超声检查，术后2周内每日3次触诊检查震颤强度并记录变化曲线。肢体远端出现苍白、皮温降低伴搏动减弱时，提示急性血流障碍，可能需急诊取栓或溶栓治疗。感染征象监测局部红肿热痛伴随脓性分泌物是典型表现，需与普通术后反应鉴别，体温持续＞38℃或WBC升高需考虑全身性感染。透析穿刺点反复渗液或结痂延迟可能为深部感染征兆，应进行分泌物培养并暂停使用该穿刺区域。血流动力学异常窃血综合征表现为肢体远端缺血症状（麻木、运动障碍），可通过抬高肢体观察症状缓解情况初步判断。假性动脉瘤形成可见局部搏动性包块，超声显示血流涡流，需避免压迫并限期手术修复。并发症早期识别要点自我护理实操指导4.震颤与杂音日常监测每日至少检查3次，用非手术侧手指轻触瘘管部位，正常应感受到持续、均匀的震颤，若减弱或消失需立即就医。触诊震颤频率使用听诊器监听瘘管血流音，正常为连续低音调“呼呼”声，若出现高调、断续音提示可能狭窄或血栓形成。听诊血管杂音建立监测日志，记录震颤强度、杂音频次及异常体征（如红肿、疼痛），复诊时提供完整数据供医生评估。记录异常变化特殊器械选择要点使用17g锐缘斜面穿刺针，配合无菌敷料固定。糖尿病患者或血管条件差者，可考虑扣眼穿刺法形成皮下隧道后改用钝针。标准化穿刺点规划每次穿刺点间隔≥1cm，按阶梯状分布标记（如首次近心端3cm，下次远心端3cm），完成4-5个点位后循环轮换，避免重复穿刺同一区域。高低流量差异化穿刺高流量内瘘（>1500ml/min）建议先穿静脉端；低流量者优先穿刺动脉端，确保血流通畅。穿刺前用碘伏螺旋消毒（直径≥8cm）。长期血管保护策略新瘘需等待6-8周成熟后再穿刺。避免区域穿刺法造成的"蜂窝煤"式损伤，通过分散穿刺点降低动脉瘤、狭窄等并发症风险。穿刺点轮换方法（绳梯法）日常皮肤护理规范每日用温和肥皂清洁内瘘区域，避免抓挠或使用刺激性产品。术后每3天更换敷料，保持伤口干燥，观察有无红肿、渗液等感染征象。精准止血操作要领采用指压法止血（力度以不阻断血流为度），按压10-15分钟。出现直径>2cm血肿需警惕血栓，止血后抬高肢体减轻静脉压力。紧急情况应对措施无法止血的出血需立即纱布加压包扎并就医；手臂突发肿胀、苍白或发凉可能提示血栓，禁止热敷，应平卧抬高患肢，拨打急救电话。清洁保护与压迫止血并发症预防与处理5.内瘘部位震颤或血管杂音明显减弱或消失，提示血流受阻，需警惕早期血栓形成。震颤/杂音减弱局部疼痛血流量不足肢体苍白/发凉吻合口周围出现持续性疼痛，尤其在透析时加重，可能伴随血管硬结，是血栓形成的典型表现。透析时血泵流速下降或静脉压升高，超声检查显示血流速度<600ml/min，需紧急评估血栓风险。瘘管远端肢体出现苍白、温度降低，可能因血栓导致血流分流不足，需排除窃血综合征。血栓形成预警信号穿刺点轮换避免同一部位反复穿刺，减少皮肤损伤和瘢痕形成，降低细菌定植风险。日常清洁护理每日用温水及中性肥皂清洗内瘘侧肢体，保持干燥，透析后24小时内避免穿刺点接触水。严格无菌操作穿刺前使用消毒液（如碘伏）彻底清洁皮肤，医护人员需戴无菌手套，避免交叉感染。感染防控措施定期超声监测球囊扩张术（PTA）限流手术抗凝管理每3-6个月行血管超声检查，评估内瘘直径、血流速度及有无狭窄（狭窄>50%需干预）。针对动脉瘤样扩张或高流量内瘘，通过手术缩小瘘口直径或植入限流环，预防心衰或窃血。对局限性狭窄可行PTA治疗，扩张血管后恢复血流，避免手术重建。对反复狭窄或高凝状态患者，遵医嘱使用抗血小板药物（如阿司匹林）或抗凝剂（如低分子肝素）。狭窄/扩张应对方案健康宣教与随访6.居家护理注意事项保持清洁干燥：每日用温水和中性肥皂清洗内瘘部位，轻柔擦干后保持皮肤干燥。透析前后需用碘伏消毒穿刺点，洗澡时用防水敷料保护，避免使用刺激性清洁剂。观察穿刺点有无红肿、渗液等感染迹象，禁止抓挠或摩擦内瘘区域。避免压迫与负重：禁止在内瘘侧肢体测血压、抽血或佩戴紧身衣物。睡眠时避免压迫术侧手臂，提重物不超过3-5公斤。透析后按压穿刺点15-20分钟，力度以不出血且能触及震颤为宜，防止血肿形成。监测血流状态：每日三次触诊内瘘震颤（晨起、中午、睡前），正常表现为持续均匀的"猫喘样"震动。用听诊器监听血管杂音，正常为连续低沉的"呼呼"声。记录震颤强度和范围变化，发现减弱或消失立即就医。第二季度第一季度第四季度第三季度震颤/杂音消失感染征象处理严重出血控制窃血综合征识别立即就医排查血栓形成，途中可尝试握拳增加血流，但避免剧烈按摩。医生可能使用尿激酶溶栓或行球囊扩张术，黄金抢救时间为6小时内。出现红肿热痛伴发热（>38.5℃）时，需留取分泌物培养，遵医嘱使用抗生素。轻度局部红肿可先予50%硫酸镁湿敷，观察12小时无改善需静脉用药。透析后穿刺点出血不止时，用无菌纱布垂直按压20分钟以上，同时抬高肢体。若仍出血需使用止血海绵或绷带加压包扎，并立即返院处理。出现患肢苍白、发凉、剧痛伴远端脉搏减弱时，需松解所有压迫物，保持肢体下垂体位，紧急联系手术团队处理血管窃血问题。紧急情况处理流程定期随访评估机制术后1个月、3个月、6个月各进行一次超声检查，测量血流量（正常>600ml/min）、血管直径及深度。稳定后每6个月复查，出现异常时缩短至