（2026年）儿童糖尿病酮症酸中毒患者护理查房课件

儿童糖尿病酮症酸中毒患者护理查房守护儿童健康的专业护理指南目录第一章第二章第三章疾病概述患儿信息与入院评估护理评估重点目录第四章第五章第六章护理诊断与问题核心护理措施并发症预防与健康教育疾病概述1.定义与发病机制由于胰岛素绝对或相对缺乏，导致脂肪分解加速产生大量酮体（β-羟基丁酸、乙酰乙酸），血酮升高超过代谢能力引发酸中毒。代谢性酸中毒状态包含高血糖引发的渗透性利尿、酮体堆积导致的代谢性酸中毒、电解质紊乱（尤其低钾血症）三个核心环节。三重病理生理机制与成人不同，儿童患者常见诱因包括胰岛素治疗中断（占60%）、感染（尤其是呼吸道感染）、应激事件（如外伤或手术）等。儿童特异性诱因脱水三联征表现为皮肤黏膜干燥（弹性减退＞2秒）、眼窝凹陷、尿量锐减（＜1ml/kg/h），严重者可出现毛细血管再充盈时间＞3秒的循环衰竭。神经系统症状从初始烦躁不安渐进展为嗜睡、昏迷（格拉斯哥评分≤8分），与脑细胞脱水及酮体神经毒性直接相关。消化道症状80%患儿出现剧烈腹痛伴呕吐，易误诊为急腹症，但腹部压痛呈弥漫性且无反跳痛。特征性呼吸深大库斯莫尔呼吸（频率＞30次/分）伴烂苹果味呼气，是机体通过排出CO2代偿酸中毒的典型表现。典型临床表现漏注或自行减量超过24小时即可诱发DKA，常见于青春期患儿因心理因素拒打胰岛素。胰岛素治疗中断链球菌性咽炎和尿路感染占儿童DKA诱因的60%，感染期间应激激素可拮抗胰岛素作用达3倍以上。急性感染高脂饮食（如单次摄入＞50g脂肪）会加速酮体生成，而严重低钾血症（＜2.5mmol/L）会抑制胰岛素分泌。代谢紊乱糖皮质激素治疗哮喘时可使胰岛素需求增加200%，需同步调整胰岛素泵基础率。药物因素常见诱发因素患儿信息与入院评估2.年龄与性别特征重点关注1岁以上儿童，尤其注意1岁以下婴幼儿症状不典型性，需详细询问喂养史、生长发育史及家族糖尿病史，记录具体发病年龄和性别差异。既往糖尿病史明确是否为1型糖尿病新发或已知病例，记录既往胰岛素使用情况（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素等具体制剂），询问近期有无自行调整剂量或漏注情况。诱因排查系统调查近期感染史（如链球菌性咽炎、尿路感染）、饮食失控（高糖高脂食物摄入）、应激事件或伴随用药（特别是糖皮质激素使用情况），这些因素可能显著影响病情发展。基础信息与病史详细记录"三多一少"症状（多饮、多尿、多食、体重下降）的持续时间及进展程度，特别注意夜尿增多和短期内体重下降百分比等量化指标。代谢紊乱表现评估恶心呕吐的频率和性质，观察呕吐物是否含咖啡样物质；检查腹部压痛特点（弥漫性钝痛需与急腹症鉴别），记录肠鸣音变化情况。消化道症状监测呼吸频率和深度，检查是否存在Kussmaul呼吸（深大呼吸），注意呼气中丙酮的烂苹果味，这些是判断酸中毒程度的重要临床指标。呼吸特征采用格拉斯哥昏迷评分量表评估意识水平，密切观察从嗜睡到昏迷的进展，特别注意有无头痛、视物模糊等脑水肿先兆症状。神经系统状态症状体征评估核心诊断三联征：血糖＞16.7mmol/L+血酮＞4.8mmol/L+pH＜7.3构成DKA确诊标准，需30分钟内完成检测。血钾动态管理：酸中毒时细胞内钾外移致假性高钾，胰岛素治疗后会骤降，需每小时监测防心律失常。血气指导补碱：pH＜6.9需谨慎补碱，过度纠酸可能加重中枢神经系统酸中毒。感染筛查要点：白细胞升高需结合降钙素原区分应激反应与真实感染，避免抗生素滥用。儿童特殊处理：血糖下降速度应＜5mmol/h，防止脑水肿；血钠纠正不宜过快。检查项目关键指标范围临床意义血糖检测16.7-33.3mmol/L（重症＞55.5）判断高血糖程度，超过16.7mmol/L为DKA警戒阈值血酮体检测β-羟基丁酸＞4.8mmol/L确诊DKA核心指标，反映酮症严重程度血气分析pH＜7.3，HCO₃⁻＜15mmol/L确认代谢性酸中毒，阴离子间隙＞12提示有机酸蓄积电解质检查血钾波动（初期↑实际↓）治疗中需动态监测，防低钾血症；血钠↓提示稀释性低钠尿常规尿糖+++，尿酮+++辅助诊断，尿酮阳性滞后于血酮升高实验室检查结果护理评估重点3.持续心电监护重点关注心率、心律变化，警惕因酸中毒导致的高钾血症引发心律失常呼吸频率与深度监测Kussmaul呼吸特征（深大呼吸），评估酸中毒程度及呼吸代偿效果体温动态观察发热提示感染可能，低体温需警惕休克前期表现，每2小时记录核心体温生命体征监测脱水程度判断检查皮肤弹性、黏膜湿润度、眼窝凹陷程度及尿量，婴儿前囟凹陷是重度脱水的特异性表现。体格检查结合血钠、血尿素氮/肌酐比值及尿比重，判断脱水性质（等渗/高渗性）及肾脏灌注情况。实验室指标对比入院前后体重差异，体重每下降1kg约对应1L体液丢失，是量化脱水的重要参考。体重变化每小时监测指尖血糖，目标血糖下降速度为2-5mmol/(L·h)，避免过快纠正导致脑水肿。每2-4小时检测血酮（β-羟丁酸），血酮下降速度应＞0.5mmol/(L·h)，持续升高提示治疗无效需调整胰岛素剂量。重点监测血钾变化：酸中毒纠正后血钾迅速向细胞内转移，需在尿量＞1mL/(kg·h)后及时补钾，维持血钾3.5-5.5mmol/L。动脉血气分析：关注pH值、HCO₃⁻及阴离子间隙，pH＜7.1时需评估碳酸氢钠使用指征，避免过度纠酸加重中枢酸中毒。肾功能监测：记录每小时尿量及尿色，尿量＜0.5mL/(kg·h)提示肾前性少尿，需警惕急性肾损伤。心血管功能：通过中心静脉压（CVP）或超声评估容量状态，防止补液过量导致心力衰竭。血糖与血酮监测电解质与酸碱平衡器官功能评估代谢指标动态分析护理诊断与问题4.体液不足风险脱水评估：密切监测患儿皮肤弹性、黏膜湿润度及前囟凹陷程度（婴幼儿），记录每小时尿量，若尿量＜1ml/kg/h提示脱水未纠正。补液时需根据脱水程度（轻/中/重度）调整输液速度，初期快速补液阶段需警惕心力衰竭。休克征兆识别：观察血压、心率、毛细血管再充盈时间（＞3秒为异常），若出现四肢厥冷、脉搏细弱、意识模糊等休克表现，需立即报告医生并加快补液扩容。补液管理：遵循"先盐后糖、先快后慢"原则，首剂使用0.9%氯化钠注射液20ml/kg快速输注（30-60分钟），后续根据血气分析和血钠水平调整液体类型（等渗或半渗溶液）。01即使初始血钾正常，胰岛素治疗开始后血钾会向细胞内转移，需在尿量＞0.5ml/kg/h后于每500ml液体中加入10%氯化钾注射液1-1.5g，维持血钾在4-5mmol/L范围。低钾血症防治02监测血钠变化，高渗性脱水时血钠＞150mmol/L需使用0.45%氯化钠缓慢纠正；低钠血症（＜130mmol/L）伴神经系统症状需谨慎使用3%氯化钠溶液。高钠/低钠处理03酸中毒纠正后可能出现低钙血症，表现为手足搐搦，需备好10%葡萄糖酸钙注射液；同时关注血磷水平，严重低磷（＜0.3mmol/L）需补充磷酸盐。钙磷代谢监测04每2-4小时检测血糖、血酮、电解质及动脉血气，根据结果调整胰岛素剂量和补液成分，特别注意阴离子间隙（AG）和pH值变化。动态实验室监测电解质平衡紊乱感染灶筛查全面检查口腔、耳鼻喉、肺部、泌尿道及皮肤（尤其注射部位），留取血/尿培养，监测体温曲线。常见感染源包括呼吸道感染、尿路感染或皮肤脓肿。抗生素使用原则在明确感染源前，对高热或炎症指标显著升高者经验性使用广谱抗生素（如头孢三代），6个月以下婴儿禁用头孢克肟，需根据药敏结果及时调整方案。无菌操作规范所有静脉穿刺、导尿等操作严格无菌，每日评估留置针必要性，导管相关感染表现为穿刺点红肿、渗液或不明原因发热需立即拔除并送检培养。潜在感染风险核心护理措施5.快速补液策略：采用48小时均衡补液法或24小时传统补液法，中重度脱水优先选择48小时均衡补液。初期快速输注0.9%生理盐水（儿童按20ml/kg计算），后续根据脱水程度调整补液速度，密切监测尿量、心率及血压，防止心力衰竭。电解质动态调整：补液同时需监测血钾水平，当尿量恢复且血钾低于正常时，在液体中加入氯化钾注射液。根据实验室结果调整钠、磷等其他电解质，避免纠正过快导致渗透压失衡。补液监测体系：每小时记录生命体征（心率、血压、呼吸），每2-4小时检测电解质、血糖及血气分析。观察患儿精神状态变化，如从萎靡转为清醒，评估补液有效性。液体复苏管理胰岛素输注控制在补液1-2小时后启动胰岛素治疗，通过独立静脉通路微量泵输入（0.05-0.1U/kg/h），使用重组人胰岛素或门冬胰岛素。禁止与其他药物共用通路，确保剂量精确性。小剂量持续输注每小时监测血糖，控制下降速度为3-5mmol/(L·h)。当血糖降至14-17mmol/L时，需同步开启含糖液体输注（5%葡萄糖），维持血糖在8-12mmol/L以持续清除酮体。血糖调控标准重点防范脑水肿，避免血糖骤降或血钠快速纠正。若出现头痛、意识改变等脑水肿征兆，立即降低胰岛素输注速度并评估渗透压变化。并发症预防分阶段饮食干预急性期禁食以减少代谢负荷，待酮症纠正（pH>7.3、血糖<11mmol/L）后逐步引入碳水化合物。初始给予易消化流食（如米汤），24小时内过渡至糖尿病专用配方奶或低GI固体食物。热量与营养素配比恢复期每日热量按90-100kcal/kg计算，碳水化合物占比50%-55%，蛋白质15%-20%，脂肪30%。采用少量多餐（6-8次/日）模式，避免单次大量摄入加重血糖波动。喂养监测要点记录每餐摄入量及餐后2小时血糖，调整胰岛素剂量与饮食匹配。对呕吐或厌食患儿采用肠内营养支持，必要时经鼻胃管喂养，确保热量达标。营养支持方案并发症预防与健康教育6.神经系统监测密切观察患儿意识状态变化，如出现烦躁不安、嗜睡或意识模糊等表现，需警惕脑水肿可能。这些症状常伴随头痛、呕吐等颅高压体征。生命体征追踪定期测量血压、心率、呼吸频率，若出现血压升高、心率减慢（库欣反应）或呼吸节律异常，提示可能存在颅内压增高。瞳孔反应检查每1-2小时评估瞳孔大小及对光反射，双侧瞳孔不等大或反射迟钝是脑疝形成的危险信号。血糖下降速度控制通过胰岛素静脉泵控制血糖每小时下降幅度不超过5.6mmol/L，避免血浆渗透压骤变诱发脑水肿。脑水肿早期识别所有静脉穿刺、导尿等侵入性操作严格执行无菌技术，每日评估导管留置必要性，减少医源性感染风险。无菌操作规范呼吸道管理皮肤完整性维护保持患儿半卧位，定时翻身拍背，对意识障碍者需加强口腔护理，防止误吸和肺部感染。使用减压敷料保护骨突部位，每2小时翻身一次，尤其注意监测血糖仪穿刺部位有无感染征象。感染防控措施症状识别培训教会家长识别多饮