严重挤压伤的急诊处理总结2026

严重挤压伤的急诊处理总结2026概述定义与致伤原因：由外部挤压力作用于躯干、四肢等部位造成创伤，常见原因有被困车辆下、工业建筑农业事故、自然灾害、人群事故等。损伤机制：包括直接导致组织受损的组织创伤，以及压迫期间组织缺血、压力释放后引发的缺血再灌注损伤，后续可出现肌肉损伤、肿胀、坏死及神经功能障碍。相关病症及危害：挤压综合征是挤压伤引发的全身表现，可致器官功能障碍甚至死亡。现场主要致死因素为外伤性窒息、严重外伤性脑损伤、严重失血性休克。“瓦砾下的时间”对生存影响重大，历史数据显示80%被困者因外伤或外伤性窒息迅速死亡，10%因轻微创伤幸存，10%重伤，重伤者中40%-70%会患挤压综合征。并发症与死亡率：并发症有高钾血症、急性呼吸窘迫综合征、败血症等。一般情况下，挤压综合征相关死亡率因个体及当地因素而异，横纹肌溶解致肾功能衰竭患者死亡率约20%；多发损伤、多器官衰竭患者及当地资源不足时死亡率更高。解救和现场处理气道、呼吸、循环支持：胸部挤压伤可能导致呼吸衰竭，需进行吸氧、气道辅助、插管或使用呼吸机等操作，必要时进行胸腔减压。循环方面，因多种原因导致血容量不足，需用大口径静脉导管和等渗盐水快速补充血容量，避免用含钾溶液，成人最初以1000mL/小时的速度推注生理盐水，持续2小时，然后减至500mL/小时，对特定患者使用较小剂量（如10ml/kg），并监测尿量。四肢再灌注和高钾血症：释放被困四肢后症状轻重不一，可用阿片类药物或氯胺酮控制疼痛。受伤和坏死组织释放钾致高钾血症，可引发心室颤动，院前静脉注射晶体液是主要治疗方法，通过心电图追踪检测，依当地指示用氯化钙等治疗，不推荐放置止血带、现场预防性筋膜切开术和院前截肢，截肢可作为最后手段。分诊和转运：现场分诊、快速转运“立即”分诊类别患者以及在医院再分诊对提高生存率至关重要。临床表现外伤性窒息：由胸部严重挤压伤致上腔静脉内胸压和压力显著增加，加上试图对闭合声门吸气，使头部和颈部毛细血管破裂，表现为面部、颈部和躯干上方颈面部紫绀、水肿、结膜下出血和点状皮疹，多在短暂挤压力后出现，常伴其他损伤。低血容量：挤压伤患者就诊初几小时常出现血容量过低的休克，原因包括受伤四肢或隐匿性外出血、第三间隙相关的分布性休克及对再灌注损伤和细胞死亡的炎症反应，低血压会增加后续急性肾损伤风险。四肢挤压伤：临床表现多样，从全身肿胀和红斑到水疱和紫癜，再到开放性骨折和四肢缺损并伴有缺血，需关注急性筋膜室综合征和横纹肌溶解症等并发症。器官损伤：胸部或腹部钝性损伤可致多种器官损伤，长期受压与无骨折的脊髓损伤有关，挤压机制的钝性损伤可能因抛射物造成的伴随穿透损伤而复杂化。挤压伤后遗症：急性肾损伤发展可能是多因素的，表现为横纹肌溶解和肌球蛋白血症等，患者存活且不长期依赖透析预后良好，老年人和慢性肾病患者进展为终末期肾病风险增加，透析风险约10%；严重挤压伤后可能发生急性呼吸窘迫综合征。院内管理创伤管理：依据高级创伤生命支持计划管理急诊科创伤患者，持续在现场已开始的等渗盐水输注，并密切监测尿量，全面管理挤压伤患者。临床监测：每日多次进行临床检查及实验室研究直至病情稳定，检测项目包含电解质、肌酐等。入院时放置导尿管，密切监测尿量，对有明显或提示挤压伤史患者，持续监测并采集电解质和动脉血气，可检测尿肌红蛋白和肌酸激酶排查横纹肌溶解症。四肢受伤处理：部分四肢挤压伤严重，肢体生存能力存疑，截肢需求因解救延迟等在3%-59%波动，仅在特定情况才考虑截肢。严重挤压伤易引发急性四肢筋膜室综合征，早期识别、评估和治疗可降低风险，多数确诊病例需通过筋膜切开术完全减压，预防性和晚期筋膜切开术存在争议。器官损伤处理：躯干挤压伤关联实体损伤及空腔内脏损伤，有相关胸部或腹部损伤时死亡率更高，具体处理参照相应脏器损伤指南。肾脏替代治疗与大规模伤亡事件应对：确定急性肾损伤后，积极静脉补液不再适宜，血液透析用于容量超负荷等指征，挤压伤可能引发严重高钾血症，需多次透析。