重症感染进展从预防到诊断和管理2026

重症感染进展从预防到诊断和管理20262026年1月发表于《IntensiveCareMed》的《Updateoninfection:frompreventiontodiagnosisandmanagement》，精选2025年15项感染领域关键研究。文章聚焦辅助治疗、快速诊断、抗菌治疗优化、院感预防等核心方向，为医生精准诊疗和临床药师合理用药提供前沿循证参考，干货满满值得细读。我们筛选出2025年关于感染领域的15项关键研究。其中3项聚焦辅助治疗的影响[1-3]，另有3项评估了快速诊断试验（RDT）和生物标志物指导的抗生素合理用药的作用[4-6]；3篇文章探讨了抗菌治疗优化策略[7-10]，3项研究评估了医院获得性感染的预防策略[11,12]；其余3项涉及不同主题，包括急性脑炎的流行病学、复发性呼吸机相关性肺炎（VAP）的共识建议以及无应答肺炎的管理[13-15]。脓毒症的辅助治疗在“维生素C减轻器官功能障碍（LOVIT）”试验的二次分析中，作者评估了26种炎症生物标志物是否能识别对维生素C有不同反应的脓毒症亚型，共纳入457例脓毒症患者[1]。结果显示，维生素C对任何亚型均无获益，且观察到不同亚型间治疗伤害程度存在异质性。一项适应性平台随机对照试验（RCT）评估了糖皮质激素在重症社区获得性肺炎（sCAP）中的作用，共纳入658例患者，主要终点为7天氢化可的松疗程对90天死亡率的影响[2]。亚组分析包括休克患者和流感患者。该试验因无效而终止，但90天死亡率分别为15%和9.8%（调整后比值比aOR1.52-1.63；所有95%可信区间CrI均包含1），各亚组中相对死亡率降低>20%的概率为7.1%-3.3%。这些结果表明，氢化可的松对重症社区获得性肺炎患者无生存获益。一项纳入30项随机对照试验（共7519例患者）的系统评价，评估了糖皮质激素在住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者中的应用[3]。结果显示，糖皮质激素可降低短期（28-30天）死亡率（相对风险RR0.82[95%置信区间CI0.74-0.91]；中等确定性），而对长期（60-90天）死亡率的降低效果确定性较低（RR0.89[95%CI0.76-1.03]；低确定性）。糖皮质激素可减少有创机械通气的需求，并可能缩短重症监护病房（ICU）住院时间和总住院时间，但会增加需要干预的高血糖发生率，且对继发性感染无明显影响。快速诊断试验和生物标志物指导的抗生素治疗一项针对554例医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的实用性、多中心、开放标签随机对照试验显示，ICU内使用综合征型快速诊断试验可在24小时内改善抗生素合理用药（+21%），但与14天临床治愈率降低（-6%）相关，且30天死亡率无差异（31.3%vs28.2%）[4]。另一项针对385例重症社区获得性肺炎患者的多中心、开放标签随机对照试验中，将快速诊断试验与降钙素结合用于早期抗生素降阶梯的算法，在“无抗生素存活天数”（19.0天vs19.0天）或28天死亡率（15.3%vs15.6%）方面无差异，表明该算法对抗生素合理用药无额外获益[5]。总体而言，快速诊断试验的临床影响未达预期，仅局限于缩小抗生素使用谱。一项纳入2760例成人脓毒症患者的多中心随机对照试验，比较了降钙素和C反应蛋白指导的治疗策略与标准治疗（SoC）对抗生素合理用药的影响[6]。结果显示，生物标志物指导治疗可适度缩短28天抗生素使用时长（9.8天vs10.6天vs10.7天；降钙素vs标准治疗，平均差异0.88天，95%CI0.19-1.58；p=0.01），且无安全性问题。尽管抗生素使用时长缩短，但生物标志物指导治疗的时长仍显著长于当前循证建议（7天）。抗菌治疗优化一项前瞻性、开放标签、多中心药代动力学研究纳入了339例接受抗真菌药物治疗或预防侵袭性真菌病的ICU患者[7]。预防治疗患者的目标达成率更高（大多数药物>80%）；治疗性用药患者中，氟康唑、卡泊芬净和阿尼芬净的目标达成率较高，而伏立康唑（57.1%）、泊沙康唑（63.2%）、米卡芬净（64.1%）和两性霉素B（41.7%）的目标达成率较低。然而，多个亚组的样本量较小，无法得出明确结论。一项纳入3608例患者（55%入组时在ICU）的多中心非劣效性随机对照试验，评估了社区和医院获得性血流感染（BSI）的最佳抗生素疗程[8]。结果显示，7天疗程在90天死亡率方面非劣于14天疗程（14.5%vs16.1%；差异-1.6%，95.7%CI-4.0至0.8）。值得注意的是，免疫功能低下患者、金黄色葡萄球菌菌血症患者以及需要延长治疗的感染患者被排除在试验之外。一项前瞻性、开放标签研究评估了重症革兰氏阴性菌感染的最佳抗生素策略，共纳入422例复杂性腹腔内感染或医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎成人患者，分别接受氨曲南-阿维巴坦（n=282）或美罗培南（n=140）治疗[9]。两组临床治愈率相似（差异2.7%[95%CI-6.6至12.4]），支持氨曲南-阿维巴坦作为潜在治疗选择，但产碳青霉烯酶革兰氏阴性菌感染患者的样本量较小，限制了该结论的可靠性。医院获得性感染的预防一项国际大型整群交叉随机对照试验评估了选择性消化道去污染（SDD）对机械通气患者死亡率的影响[10]。结果显示，两组90天院内全因死亡率无显著差异[选择性消化道去污染组4215例患者中1175例（27.9%）；标准治疗组5065例患者中1494例（29.5%），比值比OR0.93；95%CI0.84-1.05；p=0.27]。然而，干预组ICU获得性血流感染率显著降低。生态学评估显示，选择性消化道去污染在新发耐药菌产生方面未证实非劣效性。一项多中心、整群随机、双盲、安慰剂对照、交叉研究，纳入93784例患者，评估了每日奥替尼啶消毒沐浴对ICU获得性血流感染的影响[11]。干预措施显著降低了ICU获得性原发性血流感染（调整后风险比aHR0.83，95%CI0.75-0.92，p=0.0003），主要涉及凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌，但对ICU获得性多重耐药菌无降低作用。一项涉及3242例心脏大手术患者的随机开放标签多中心试验，比较了2%氯己定-酒精与5%聚维酮碘-酒精的皮肤消毒效果[12]。结果显示，两组90天胸骨切开术或其他手术部位感染发生率无显著差异（p=0.79），胸骨手术部位感染发生率也无显著差异（p=0.26）。流行病学与临床管理一项在法国31个中心开展的前瞻性多中心队列研究，纳入了310例疑似或确诊脑炎且脑脊液检查无特异性发现的ICU成人患者[13]。其中39.7%诊断为感染性脑炎，13.5%为自身免疫性脑炎，11.9%为其他明确病因，34.8%为不明原因脑炎。3个月时，半数患者结局不良；1年时，功能恢复因病因而异，自身免疫性脑炎患者的结局优于其他组。欧洲专家通过德尔菲法达成了关于呼吸机相关性肺炎复发定义的共识，以支持复发标准的统一[14]。94%的专家同意，首次呼吸机相关性肺炎发作所用的诊断标准通常可应用于复发发作，但放射学标准除外（部分专家认为其非必需）。对于复发型和持续型呼吸机相关性肺炎，各发作期的细菌学结果一致；而在超级感染型和新病原体型呼吸机相关性肺炎中，致病菌存在差异。区分复发型与持续型呼吸机相关性肺炎、超级感染型与新病原体型呼吸机相