药理学入门：非强心苷抗心衰药课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结药理学入门：非强心苷抗心衰药课件前言作为在心血管内科工作近十年的护士，我常被年轻同事问起：“老师，心衰患者是不是只能用洋地黄？”每当这时，我总会想起五年前那个让我至今难忘的夜班——一位长期服用地高辛的老年患者因感染诱发心衰加重，血药浓度监测提示中毒，心电图显示室性早搏二联律。那一刻我深刻意识到：传统强心苷类药物虽经典，却受限于治疗窗窄、易中毒、对部分心衰类型（如射血分数保留的心衰）效果有限等问题。随着心衰治疗理念从“强心、利尿、扩血管”的单一模式转向“神经内分泌调节、改善心肌重构”的综合管理，非强心苷类抗心衰药逐渐成为临床主角。今天，我想以“非强心苷抗心衰药”为切入点，结合一例真实病例，从护理视角带大家走进这类药物的临床应用与全程管理。病例介绍记得去年11月，急诊送来了68岁的张大爷。家属推着轮椅，老人半卧位，呼吸急促，口唇发绀，第一句话就是：“护士，我……我躺不下，一躺就憋得慌。”现病史：患者近2周活动耐力明显下降，爬2层楼梯即感气促，夜间需高枕卧位，3天前出现夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿（按之凹陷），无胸痛、咳粉白泡沫痰。既往有高血压病史15年（最高160/100mmHg），未规律服药；5年前诊断“2型糖尿病”，口服二甲双胍控制可。否认冠心病、房颤史，无地高辛使用史。入院查体：T36.8℃，P98次/分（律齐），R24次/分，BP145/85mmHg；颈静脉怒张（半卧位30时充盈至下颌角），双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm（轻压痛），双下肢水肿（++）。病例介绍辅助检查：BNP3200pg/ml（正常＜100）；心脏超声：左室射血分数（LVEF）38%，左室舒张末期内径62mm，室间隔及左室后壁增厚（12mm）；血肌酐110μmol/L（正常＜115），血钾4.2mmol/L，心肌酶谱正常。初步诊断：慢性心力衰竭急性加重（射血分数降低型心衰，NYHA心功能Ⅲ级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。治疗方案：在限盐、利尿（呋塞米20mgbid）基础上，予沙库巴曲缬沙坦（50mgbid）、美托洛尔缓释片（11.875mgqd）、达格列净（10mgqd），短期静脉使用左西孟旦（0.1μg/kg/min维持24小时）。这例患者未使用任何强心苷类药物，却覆盖了当前指南推荐的“新四联”（ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i、MRA）及新型正性肌力药，是理解非强心苷抗心衰药的典型案例。护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估需围绕“药物作用特点-心衰病理生理-患者个体差异”展开，既要关注心衰症状体征，也要追踪药物可能引发的反应。1.健康史评估：诱因：患者近2周未规律服用降压药（自测血压150-160/90mmHg），冬季受凉后咳嗽（未发热），可能因血压控制不佳、感染（呼吸道）诱发心衰加重。用药史：无地高辛、胺碘酮等可能影响心肌收缩力或电解质的药物使用史，无ACEI/ARB类药物过敏史（为使用沙库巴曲缬沙坦排除禁忌）。基础疾病：高血压导致的心肌重构（超声显示室壁增厚）是心衰的主要病因，糖尿病可能加重微血管病变，需关注肾功能（血肌酐临界值）对药物代谢的影响。护理评估2.身体状况评估：生命体征：呼吸频率增快（24次/分）、心率偏快（98次/分）提示代偿性心输出量不足；血压偏高（145/85mmHg）可能与水钠潴留、RAAS激活有关。心肺体征：双肺湿啰音（左心衰竭致肺淤血）、颈静脉怒张+肝大+下肢水肿（右心衰竭致体循环淤血），符合全心衰表现。活动耐力：日常活动（爬楼）即诱发气促，NYHAⅢ级，需制定阶梯式活动计划。3.心理社会状况评估：张大爷是退休教师，性格要强，入院时反复说“我平时身体不错，怎么突然这样？”家属（女儿）工作忙，由老伴陪床，对心衰知识了解有限。焦虑（担心预后）、病耻感（认为“心衰=绝症”）、家庭照护能力不足是主要心理社会问题。护理评估4.辅助检查动态追踪：除入院时的BNP、超声外，需监测：血钾（呋塞米可能导致低钾，沙库巴曲缬沙坦可能导致高钾）；血肌酐（ACEI/ARNI类药物可能引起肾灌注压下降，需关注是否出现“肌酐升幅＜30%”的可接受性升高）；心电图（美托洛尔可能导致心动过缓，左西孟旦可能诱发室性心律失常）。护理诊断基于评估结果，张大爷的护理诊断可归纳为以下5项，每项均与非强心苷药物的作用或副作用直接相关：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（沙库巴曲缬沙坦通过抑制RAAS、增强利钠肽系统改善肺淤血，需观察用药后呼吸频率、血氧饱和度变化）。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、利尿剂效果相关（呋塞米需监测尿量、体重、下肢水肿程度，警惕低钾；沙库巴曲缬沙坦的“排钠利尿”作用可辅助减轻容量负荷）。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（β受体阻滞剂需从小剂量起始，逐渐滴定，需观察活动后心率、气促是否改善而非加重）。3214护理诊断潜在并发症：低血压/肾功能恶化与沙库巴曲缬沙坦、利尿剂的扩血管/利尿作用相关（需监测用药后2小时内的血压变化，尤其是体位性低血压）。知识缺乏（特定药物）与患者及家属对非强心苷类药物的作用、副作用及自我监测方法不了解有关（如SGLT2i（达格列净）可能引起泌尿生殖系统感染，需指导多饮水、注意会阴部清洁）。护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施需紧扣药物特性与患者需求。目标1：患者3日内呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度≥95%（静息状态）。措施：体位：协助取半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量，减轻肺淤血；氧疗：鼻导管吸氧（2-3L/min），监测指脉氧，维持SpO2≥95%；药物观察：沙库巴曲缬沙坦需在血压≥100/60mmHg时使用（入院血压145/85mmHg符合条件），首次给药后30分钟、1小时监测血压（避免低血压加重组织灌注不足）；记录用药后24小时内咳嗽是否加重（ACEI类药物常见干咳，而沙库巴曲缬沙坦含缬沙坦，干咳发生率较低，但仍需警惕）。护理目标与措施目标2：患者5日内体重下降2-3kg，双下肢水肿减轻至（+），24小时尿量≥1500ml。措施：容量管理：限盐（＜3g/日）、限水（前1日尿量+500ml），指导患者记录饮食日记（避免隐形高盐食物如酱菜、腌肉）；利尿剂护理：呋塞米建议晨起服用（避免夜间频繁排尿影响休息），观察尿量（用药后4小时内尿量应＞200ml），每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），若单日体重增加＞1kg需警惕水钠潴留；电解质监测：每2日复查血钾（目标4.0-5.0mmol/L），若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片或静脉补钾），并提醒患者多吃香蕉、橙子等含钾食物。护理目标与措施目标3：患者1周内能完成床边坐立（5分钟/次，2次/日），无明显气促（心率较静息增加＜20次/分）。措施：β受体阻滞剂滴定：美托洛尔缓释片从11.875mg（1/8片）起始，每2周评估耐受情况（静息心率≥55次/分、收缩压≥90mmHg）后加倍剂量；活动指导：制定“卧床-床边坐-室内慢走”阶梯计划，活动前评估心率（静息心率≤85次/分）、呼吸（≤20次/分），活动中监测有无头晕、胸痛，活动后休息30分钟再测生命体征；心理支持：鼓励患者“小步前进”，举例：“昨天您只能坐2分钟，今天坚持了5分钟，这就是进步！”护理目标与措施目标4：住院期间不发生低血压（收缩压＜90mmHg）或血肌酐升幅＞30%。措施：低血压预防：沙库巴曲缬沙坦、左西孟旦均有扩血管作用，首次用药后30分钟内避免突然起身（如如厕），指导患者改变体位时“三步法”（平躺→坐起→站立，每步停留30秒）；肾功能监测：用药前基线血肌酐110μmol/L，用药后3日复查若升至130-140μmol/L（升幅＜30%）属可接受范围，若＞143μmol/L需暂停并报告医生；症状观察：若患者诉头晕、黑矇，立即测血压（平卧位+立位），若收缩压下降＞20mmHg，暂停当日沙库巴曲缬沙坦并补液（如生理盐水100ml静滴）。护理目标与措施目标5：患者及家属出院前能复述3种主要药物的作用、副作用及自我监测方法。措施：个性化宣教：用“药盒图”讲解（沙库巴曲缬沙坦：“保护心脏，减少重构”；美托洛尔：“减慢心跳，让心脏休息”；达格列净：“排糖又排水，减轻心脏负担”）；重点强调：沙库巴曲缬沙坦不能与ACEI联用（需间隔36小时），若漏服无需补服（避免次日剂量加倍）；美托洛尔不能突然停药（可能诱发心率反跳、心衰加重）；达格列净服用后若出现尿频、尿痛（尿路感染）需及时就诊。并发症的观察及护理非强心苷抗心衰药虽避免了强心苷的中毒风险，但各有独特并发症，需“有的放矢”地观察。1.ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：常见并发症：低血压（尤其与利尿剂联用时）、高钾血症（抑制醛固酮分泌）、血管性水肿（罕见但致命）。护理要点：用药前确认血压≥100/60mmHg，血钾≤5.0mmol/L；用药后30分钟、1小时测血压，若收缩压＜90mmHg，暂停并通知医生；若患者诉“舌头发胀、喉咙发紧”，立即停药，准备肾上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）。并发症的观察及护理

2.β受体阻滞剂（美托洛尔）：护理要点：告知患者“乏力可能在2-4周后缓解，不要因暂时不适停药”；心电图监测（尤其联用胺碘酮时），警惕Ⅱ度及以上房室传导阻滞。每日晨测静息心率（听诊1分钟更准确），若＜55次/分且伴头晕，暂停当日剂量并报告；常见并发症：心动过缓（静息心率＜55次/分）、房室传导阻滞、乏力（初期常见）。并发症的观察及护理3.SGLT2i（达格列净）：常见并发症：泌尿生殖系统感染（女性、老年患者风险高）、低血压（渗透性利尿）。护理要点：指导患者每日饮水1500-2000ml（心功能允许时），勤换内裤，女性排尿后从前向后擦拭；监测血糖（避免低血糖，尤其联用二甲双胍时），但达格列净本身不引起低血糖；若出现尿频、尿急、尿痛，留取中段尿培养，遵医嘱使用抗生素（如左氧氟沙星）。并发症的观察及护理4.新型正性肌力药（左西孟旦）：常见并发症：室性心律失常（如室性早搏、室速）、低血压。护理要点：持续心电监护，观察ST段变化（左西孟旦通过开放心肌细胞KATP通道起作用，可能影响复极）；控制输注速度（微泵维持0.1μg/kg/min），避免剂量过大；若出现频发室早（＞5次/分）或短阵室速，减慢速度或暂停，必要时静推胺碘酮。健康教育出院前1天，张大爷的女儿拉着我的手说：“护士，我爸回家后要是再犯病怎么办？”这正是健康教育的核心——让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。1.药物管理：“三不原则”：不自行增减剂量（如美托洛尔需每2周由医生调整）、不突然停药（尤其β受体阻滞剂）、不随意联用新药（如非甾体抗炎药可能加重水钠潴留）；“三记”：记服药时间（沙库巴曲缬沙坦早晚各1次，与饭同服；达格列净早餐前服用）、记副作用（如咳嗽加重可能需排查药物因素）、记漏服处理（沙库巴曲缬沙坦漏服＜12小时可补服，＞12小时跳过）。健康教育2.症状自我监测：“三看”：看体重（每日晨起空腹测，若3天内增加＞2kg，提示水钠潴留，需加服呋塞米1片并就诊）、看尿量（每日＜1000ml或＞3000ml均需警惕）、看水肿（下肢按压后是否凹陷，袜子勒痕是否变深）；“三及时”：及时报告气促加重（静息时也喘）、及时报告夜间憋醒（需坐起才能缓解）、及时报告头晕/黑矇（可能是低血压或心律失常）。3.生活方式指导：饮食：“两低一高”（低盐＜3g/日、低脂＜25g/日、高纤维），避免腌制食品、动物内脏，可吃深海鱼（如三文鱼）补充Omega-3；健康教育运动：“1357原则”（每周1次有氧运动指导、每次30分钟、每周5次、心率不超过“170-年龄”），张大爷68岁，目标心率≤102次/分；情绪：“每天15分钟放松”（听音乐、深呼吸），避免情绪激动（曾有患者因与子女争吵诱发心衰加重）。总结从张大爷的病例中，我们看到：非强心苷抗心衰药的应用已从“替代”走向“主导”，其核心是通过抑制神经内分泌过度激活（RAAS、交感神经）、改善心肌能量代谢（SGLT2i）、优化血流动力学（ARNI）来延缓甚至逆转心肌重构。作为护理人员，我