营养师个人工作室客户饮食档案建立与随访记录表格

营养师个人工作室客户饮食档案建立与随访记录表格前言：为规范营养师个人工作室客户饮食档案（以下简称“客户档案”）的建立、填写与随访记录工作，精准留存客户饮食相关信息、健康数据及营养指导轨迹，为个性化营养方案制定、调整提供科学依据，同时保障客户服务的连续性、专业性和规范性，提升客户体验与营养干预效果，特制定本表格及配套使用规范。本表格适用于营养师个人工作室所有客户（含健康管理、体重管理、慢病调理、特殊人群营养等各类需求），涵盖客户基础信息、饮食基线档案、营养评估、随访记录、方案调整全流程，可直接打印填写或电子化录入，便于档案留存、查阅与复用。核心原则：档案建立遵循“真实、完整、精准、保密”，随访记录遵循“及时、详细、连贯、对应”，表格填写遵循“清晰、规范、无遗漏、可追溯”，确保每一项信息都能真实反映客户情况，每一次随访记录都能精准对应营养指导过程，兼顾实操性与专业性，同时严格保护客户个人隐私，严禁泄露客户相关信息。第一章客户饮食档案建立规范（含基础信息表格）客户饮食档案需在首次咨询时完成建立，由营养师引导客户如实提供相关信息，逐项填写完整，无遗漏关键项；后续若客户信息发生变更（如联系方式、健康状况、饮食偏好等），需及时更新档案，确保档案信息的时效性。1.1客户基础信息表格（必填项，首次咨询填写）档案编号（自编）客户姓名性别年龄身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m²）联系方式（电话/微信）职业婚姻状况饮食相关禁忌建档日期营养师食物过敏（例：牛奶、海鲜）饮食忌口（例：素食、忌辛辣）□男□女□未婚□已婚□其他年月日填写说明：1.档案编号：自编规则（例：年份+月份+序号，如202605001），便于档案分类、查找，确保每一位客户档案编号唯一；2.BMI计算：BMI=体重（kg）÷身高（m）²，营养师可现场计算并填写，精准反映客户体重状况（偏瘦/正常/超重/肥胖）；3.饮食相关禁忌：需明确填写具体食物或饮食类型，避免模糊表述（如“忌海鲜”需填写，不可只写“有忌口”）；4.所有必填项需如实填写，无相关信息填写“无”，严禁空项，确保基础信息完整。1.2客户健康状况与营养需求表格（必填项，首次咨询填写）现有慢性疾病（可多选）□高血压□糖尿病□高血脂□痛风□胃病□脂肪肝□其他：________患病时长正在服用药物/保健品药物/保健品名称服用剂量服用时间营养需求类型（可多选）□健康养生□体重管理（□减重□增重）□慢病调理□孕期/哺乳期营养□青少年生长发育□老年营养□术后恢复□其他：________具体营养目标（例：3个月减重5kg；控制血糖，空腹血糖≤7.0mmol/L；改善胃炎，调理肠胃功能等）运动习惯□无运动□偶尔运动（每周1-2次）□规律运动（每周3次及以上）运动类型（例：跑步、瑜伽、健身、散步等）睡眠状况□良好（每天7-8小时）□一般（每天5-6小时）□较差（每天＜5小时）其他健康备注（例：经常熬夜、易疲劳、挑食偏食等）填写说明：1.慢性疾病：若有多种疾病，可多选并在“其他”后补充具体疾病名称，患病时长填写“X年X个月”；2.药物/保健品：需如实填写，包括处方药、非处方药、各类保健品，避免遗漏（影响营养方案制定，如糖尿病患者服用降糖药，需对应调整碳水化合物摄入量）；3.营养目标：需具体、可量化，避免模糊表述（如“减重”改为“3个月减重5kg，每周减重不超过2kg”）；4.运动、睡眠及其他健康备注：如实填写，为个性化饮食方案制定提供参考，如经常熬夜的客户，需在饮食中增加维生素B族、优质蛋白的摄入。1.3客户饮食基线档案表格（核心项，首次咨询+客户配合填写）说明：饮食基线档案需记录客户建档前1周的平均饮食情况，由营养师引导客户回忆，逐项填写，反映客户日常饮食习惯，为后续营养指导、方案调整提供对比依据，填写需真实、详细。饮食时段每日进食次数主食摄入蛋白质摄入蔬菜/水果摄入油脂/调味品摄入加餐情况（时间+食物）饮水情况（ml/天）饮食习惯备注主要种类（例：米饭、面条）每日摄入量（约）食用频率主要种类（例：鸡蛋、瘦肉）每日摄入量（约）食用频率每日摄入量（约）种类分布主要种类（例：花生油、盐）每日摄入量（约）早餐（7:00-9:00）□3次□4次□5次□其他：____（例：暴饮暴食、挑食、不吃早餐、爱吃油炸食品等）午餐（11:30-13:30）晚餐（17:30-19:30）加餐（按需）填写说明：1.摄入量：可填写“约X克”“1小碗”“1个”等直观表述，营养师可后续换算为精准克数，如“1小碗米饭（约100g）”“1个鸡蛋（约50g）”；2.食用频率：填写“每日X次”“每周X次”，如“米饭，每日2次”“海鲜，每周1次”；3.蔬菜/水果种类分布：填写“深色蔬菜占比”“水果种类”，如“深色蔬菜占一半以上，每日2种水果”；4.加餐情况：明确填写加餐时间（如“上午10点”“下午3点”）和具体食物（如“上午10点：1个苹果+1杯牛奶”）；5.饮水情况：填写每日大概饮水量，单位为ml，如“1500ml/天”，包括白开水、淡茶水，不包括饮料、汤粥。1.4档案建立注意事项1.所有表格需用黑色签字笔填写，字迹清晰、规范，不可潦草，若填写错误，需划横线修改（不可涂改），并在修改处签字确认；2.电子化档案：可将表格录入电脑（Excel/WPS），统一命名（档案编号+客户姓名），分类存档，便于后续更新、查阅；3.隐私保护：客户档案需单独存放（纸质档案放入保密文件柜，电子档案设置密码），严禁泄露客户个人信息、健康状况及饮食档案，未经客户允许，不得用于任何其他用途；4.档案更新：客户基础信息、健康状况、饮食习惯发生变更时，营养师需在24小时内更新档案，确保档案信息与客户实际情况一致。第二章客户随访记录表格（核心项，定期随访填写）随访目的：跟踪客户营养方案执行情况，了解客户饮食调整后的身体反应、健康指标变化，及时发现问题、调整营养方案，确保营养干预效果，同时强化客户依从性。随访频率：根据客户营养需求设定，常规建议：①首次建档后1周（首次随访）；②后续每2周随访1次（方案执行稳定后可调整为每月1次）；③客户出现不适、指标异常时，随时随访。2.1客户随访记录主表格档案编号客户姓名随访日期随访方式随访时长营养师上次随访日期方案执行情况年月日□线下咨询□电话随访□微信随访分钟年月日□完全执行□基本执行（偶尔违规）□未执行（说明原因）：________身体指标变化（与建档/上次随访对比）体重（kg）BMI（kg/m²）血压（mmHg）血糖（mmol/L）血脂（mmol/L）其他指标（如腰围）本次测量值收缩压/舒张压空腹/餐后2小时总胆固醇/甘油三酯变化情况（升高/降低/不变）饮食调整执行细节（例：主食替换为全谷物，每日摄入量控制在200g；每日摄入1个鸡蛋、200g瘦肉；减少油炸食品摄入，每日饮水1800ml等）客户反馈（身体感受+饮食困惑）（例：调整饮食后无不适，体重下降1kg；困惑：加餐不知道吃什么；执行难点：工作忙，没时间准备健康午餐等）营养师指导意见（针对客户反馈、方案执行情况、指标变化，给出具体指导，如：加餐可选择1小把坚果+1个水果；工作忙可提前准备便当，避免外卖；继续保持当前饮食节奏，2周后再次随访）营养方案调整内容（若有）（例：主食摄入量调整为180g，增加膳食纤维摄入；蛋白质摄入不变，替换部分种类为豆制品；减少盐的摄入，每日不超过5g）下次随访计划随访日期年月日随访方式□线下咨询□电话随访□微信随访随访重点（例：检查方案调整后执行情况；测量体重、血糖变化；解答客户新的饮食困惑）备注：2.2随访记录填写说明1.随访方式：根据实际随访情况选择，线下咨询需记录具体咨询地点（如营养师工作室），电话/微信随访需记录联系方式；2.方案执行情况：若“未执行”或“基本执行”，需详细说明原因（如“工作忙，无法准备健康餐”“饮食口味不适应”），为后续指导提供依据；3.身体指标变化：需如实填写本次测量值，与建档时、上次随访时的数值对比，明确标注“升高”“降低”“不变”，如“体重：本次65kg，上次67kg，降低2kg”；4.饮食调整执行细节：详细记录客户实际饮食调整情况，是否按照营养方案执行，有无自行更改摄入量、食物种类；5.客户反馈：重点记录客户身体感受（如有无腹胀、乏力、饥饿感等不适）和饮食困惑，针对性给出指导意见；6.方案调整：若无需调整，填写“无调整，继续按原方案执行”；若有调整，需具体、可操作，明确调整项及原因，如“因客户血糖略高，将每日主食摄入量从200g调整为180g，增加芹菜、菠菜等膳食纤维丰富的蔬菜摄入”；7.备注：可填写其他相关信息，如客户依从性提升/下降、特殊情况（如出差、生病）对饮食的影响等。2.3随访记录补充表格（特殊人群专用，按需填写）（1）慢病调理客户随访补充表客户姓名慢病类型本次疾病控制情况药物服用变化（与上次随访对比）饮食调整对疾病的影响额外指导意见□良好□一般□较差（说明）：________□无变化□剂量调整□换药□停药（说明原因）：________（2）体重管理客户随访补充表客户姓名体重管理目标本次体重变化累计体重变化运动执行情况体重变化异常原因（如停滞、反弹）额外指导意见□按计划执行□未按计划执行（说明）：________（3）特殊人群（孕期/哺乳期/术后）随访补充表客户姓名特殊人群类型身体特殊反应营养摄入难点胎儿/婴儿情况（孕期/哺乳期）术后恢复情况（术后客户）额外指导意见□孕期□哺乳期□术后第三章客户饮食档案与随访记录管理规范3.1档案存放与保管1.纸质档案：统一放入保密文件柜，按档案编号顺序排列，分类存放（如按营养需求类型、建档日期分类），文件柜需上锁，由专人负责保管；2.电子档案：建立专用档案文件夹，按“年份+客户姓名+档案编号”命名，分类归档，设置文件夹密码，定期备份（每月备份1次），避免档案丢失、损坏；3.保管期限：客户服务结束后，档案需继续保管至少3年，便于后续追溯、复盘；涉及慢病调理、特殊人群营养的档案，保管期限延长至5年。3.2档案查阅与使用规范1.查阅权限：仅营养师本人及工作室负责人可查阅客户档案，其他人员（如工作室其他员工）需查阅时，需经营养师及客户本人同意，签订查阅登记记录；2.查阅记录：每次查阅档案，需填写《档案查阅登记表》，明确查阅人、查阅日期、查阅目的、查阅内容，查阅完成后签字确认；3.档案使用：客户档案仅用于营养师为客户提供营养指导、方案制定、随访跟踪，严禁用于商业宣传、学术研究（未经客户同意）、泄露给第三方等其他用途；4.档案复制：严禁擅自复制、传播客户档案，如需复制（如为客户提供档案副本），需经客户本人同意，复制后标注“复制件”，原件留存。3.3隐私保护规范1.信息保密：严格保护客户个人信息（姓名、联系方式、职业、婚姻状况等）、健康信息（慢性疾病、药物服用、体检指标等）、饮食档案信息，严禁泄露给任何第三方；2.沟通规范：与客户沟通时，避免在公共场合提及客户隐私信息；微信、电话等沟通记录，需妥善保管，严禁随意转发；3.档案销毁：保管期限到期后，需对客户档案进行销毁，纸质档案采用粉碎方式销毁，电子档案彻底删除（含备份文件），确保客户信息无残留，销毁时需填写《档案销毁登记表》，签字确认。3.4随访记录管理补充要求1.及时性：随访结束后，需在24小时内完成随访记录填写，确保记录内容真实、详细，无遗漏；2.连贯性：随访记录需与客户饮食档案、营养方案对应，形成完整的服务轨迹，便于后续查看客户整个营养干预过程；3.复盘总结：每月对所有客户随访记录进行复盘，总结营养方案执行效果、客户依从性情况，优化后续服务流程与指