非静脉曲张性上消化道大出血的内镜治疗策略

非静脉曲张性上消化道大出血的内镜治疗策略演讲人CONTENTSNVUGIB概述：定义、流行病学与临床特征内镜治疗前的准备：时机选择与优化策略内镜下治疗的核心技术：个体化选择与联合应用术后管理与并发症防治：从“止血”到“治愈”的延续特殊人群与难治性出血的个体化处理总结与展望：内镜治疗策略的核心要义目录非静脉曲张性上消化道大出血的内镜治疗策略作为一名消化内镜医师，我曾在无数个深夜被急诊电话唤醒——“上消化道大出血，需紧急内镜介入”。电话那头的焦急与患者家属的期盼，让我深刻体会到：非静脉曲张性上消化道大出血（Non-varicealUpperGastrointestinalBleeding,NVUGIB）的救治，是一场与时间的赛跑，而内镜治疗正是这场赛跑中最关键的“决胜武器”。本文将从临床实践出发，系统梳理NVUGIB的内镜治疗策略，力求以严谨的逻辑、详实的细节，为同行提供一份兼具理论深度与实践价值的参考。01NVUGIB概述：定义、流行病学与临床特征定义与病理生理基础NVUGIB是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性病变引起的出血，包括食管、胃、十二指肠及胰胆管等部位的出血。其病理生理核心是病变黏膜血管破裂，血液直接进入消化道腔道，若出血速度超过0.5ml/min，即可导致呕血、黑便、失血性休克等严重临床表现。与静脉曲张性出血不同，NVUGIB的血管多为动脉性出血（如溃疡侵蚀动脉），具有起病急、出血量大、再出血风险高等特点，是消化科急危重症之一。流行病学与病因构成流行病学数据显示，NVUGIB年发病率为50-150/10万，占所有上消化道出血的70%-80%，病死率约为6%-10%，高龄、合并症患者病死率可高达15%-20%。从病因构成来看，消化性溃疡（占比40%-60%）是首要病因，其中胃溃疡（GU）与十二指肠溃疡（DU）的比例约为1:1.5-2.0；其次为急性胃黏膜病变（应激性溃疡、药物相关性黏膜损伤，占比20%-30%）；食管胃底黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征，占比5%-10%）；Dieulafoy病（占比1%-3%）；以及血管畸形、肿瘤、胆道出血等（占比5%-10%）。值得注意的是，随着抗栓药物（如阿司匹林、抗凝药）的广泛应用，药物相关性黏膜损伤导致的出血比例逐年上升，成为临床管理的新挑战。临床表现与病情评估NVUGIB的临床表现取决于出血量、速度及部位：动脉性出血多表现为呕鲜红色血液或伴血凝块的咖啡渣样物，伴黑便或暗红色血便，严重者出现头晕、心悸、冷汗、血压下降等失血性休克表现；静脉性或小血管出血则多以黑便为主，呕血症状相对较轻。病情评估是制定治疗策略的前提，需结合实验室检查（血红蛋白、血常规、凝血功能）、生命体征（心率、血压、呼吸频率）及内镜下表现（Forrest分级）综合判断。其中，Rockall评分（用于预测死亡风险）和Blatchford评分（用于判断是否需内镜干预）是国际公认的评估工具，前者更适用于住院患者，后者对急诊分诊更具指导意义。02内镜治疗前的准备：时机选择与优化策略急诊内镜的“黄金时间窗”内镜治疗的时机直接影响患者预后。大量循证医学证据表明，对于血流动力学稳定的高危患者（如ForrestⅠa-Ⅱb级、Rockall评分≥6分），应在入院后24小时内完成急诊内镜，而中高危患者（如ForrestⅡc级、Blatchford评分≥12分）则建议在12小时内进行。对于血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg、心率>120次/分）的患者，需先快速液体复苏（晶体液、胶体液或输血），待血压稳定后再行内镜检查，但复苏时间不应超过30分钟，以免延误治疗。我们团队曾遇到一例胃溃疡ForrestⅠa级（动脉性喷射出血）患者，因基层医院延误内镜时机，转诊时已出现失血性休克，虽经内镜下止血，但最终因多器官功能衰竭死亡，这一案例让我深刻认识到“时间就是黏膜，时间就是生命”的内涵。内镜前药物预处理药物预处理是内镜治疗的重要辅助手段，可降低再出血风险，提高内镜止血成功率。主要包括：1.抑酸药物：质子泵抑制剂（PPI）是核心药物，可通过提高胃内pH值（>6.0），促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，稳定止血。对于高危患者，建议内镜前静脉推注PPI（如奥美拉唑80mg负荷量，后以8mg/h持续泵入）；对于低危患者，可口服PPI（如艾司奥美拉唑40mg，每日2次）。2.生长抑素及其类似物：通过减少内脏血流量、抑制胃酸分泌，辅助控制出血，尤其适用于合并肝肾功能不全或不愿接受手术的患者。3.抗生素：对于肝硬化合并门静脉高压性胃病（非静脉曲张性）或可疑感染相关出血，需预防性使用抗生素（如头孢曲松）。患者准备与器械选择1.患者准备：建立两条以上静脉通路，确保快速补液；备血（红细胞悬液、血浆、血小板）；签署知情同意书（告知内镜治疗风险、中转手术可能性等）；必要时行气管插管（对于意识障碍、误吸风险高者）。2.器械准备：除常规胃镜外，需备齐止血设备：注射针（23-25G，用于黏膜下注射）、止血夹（钛夹、可吸收夹，适用于活动性出血或血管裸露）、热凝探头（电凝、氩离子凝固术APC，适用于渗血或小血管出血）、组织胶注射针（适用于Dieulafoy病或粗大动脉出血）、套扎器（罕见情况下用于黏膜下血管畸形）等。我们中心习惯将常用器械按“注射-机械-热凝-组织胶”顺序摆放，确保术中快速切换，缩短操作时间。03内镜下治疗的核心技术：个体化选择与联合应用内镜下治疗的核心技术：个体化选择与联合应用内镜治疗的目标是“控制活动性出血、预防再出血、降低外科手术率”。根据Forrest分级（Ⅰa:动脉性喷射出血；Ⅰb:活动性渗血；Ⅱa:血管裸露；Ⅱb:血凝块附着；Ⅲ:基底洁净），不同分级的患者需采取不同的治疗策略，核心技术包括注射治疗、机械止血、热凝治疗和组织胶注射等，多数情况下需联合应用以发挥协同作用。注射治疗：最基础、最灵活的止血方法注射治疗是内镜止血的“基石”，通过向出血灶或血管周围注射药物，达到压迫血管、收缩血管、促进血栓形成的目的。常用药物及方法如下：1.肾上腺素生理盐水：浓度为1:10000-1:20000，每点注射0.5-1.0ml，总量不超过10ml。注射点应选择在出血血管周围（“黏膜下环周注射”）或血管近端，避免直接注射血管内（可能导致血管痉挛或破裂）。对于ForrestⅠa-Ⅰb级出血，肾上腺素注射的即时止血率可达90%以上，但再出血率约为15%-20%，需联合其他治疗。2.硬化剂（如聚桂醇、鱼肝油酸钠）：通过破坏血管内皮、促进血栓机化，适用于血管裸露或溃疡边缘血管丛显露。每点注射1-2ml，总量不超过5ml，需注意避免深肌层注射（预防穿孔）。注射治疗：最基础、最灵活的止血方法3.高渗盐水-肾上腺素（HS-E）：由50%葡萄糖液+肾上腺素+生理盐水配置，兼具高渗压脱水压迫和肾上腺素收缩血管作用，对渗血效果较好。临床体会：注射治疗看似简单，实则考验“手感”。一次进镜需快速找到出血灶，对于胃底后壁、十二指肠球后等“盲区”，可借助胃镜“倒镜法”或透明帽辅助。我曾遇到一例十二指肠球部后壁ForrestⅠa级出血，因位置刁钻，反复调整角度后，在出血灶周围4点注射肾上腺素，出血暂时停止，随即上钛夹加固，未再出血。机械止血：钛夹治疗的“精准封堵”钛夹治疗是通过金属夹子直接夹闭出血血管或黏膜缺损，达到“外科缝合”效果，是活动性出血（尤其是动脉性出血）的首选方法。其优势为即时止血率高（ForrestⅠa级可达95%以上）、再出血率低（<10%）、不影响后续治疗。1.适应证：ForrestⅠa-Ⅱa级出血（动脉喷射、血管裸露）、溃疡边缘血管破裂、Mallory-Weiss综合征活动性出血等。2.操作要点：-钛夹选择：根据血管粗细选择不同型号（如MD-850型适合较大血管，HX-600-135型适合小血管）；-对位技巧：尽量使钛夹与血管垂直，释放时保持“轻压-对准-释放”三步法，避免夹闭过浅（仅夹黏膜）或过深（导致穿孔）；机械止血：钛夹治疗的“精准封堵”-联合应用：对于注射治疗后仍出血的“顽固性”病例，可先注射肾上腺素收缩血管，再上钛夹，提高夹闭成功率。典型案例：一例老年患者因长期服用阿司匹林致胃体小弯侧ForrestⅠa级出血，胃镜下见动脉性喷射出血，立即予1:10000肾上腺素注射，出血暂时停止，但5分钟后再次渗血，遂调整钛夹角度，垂直夹闭出血血管，术后未再出血，3天后复查溃疡基底钛夹在位，无活动性出血。热凝治疗：能量止血的“多面手”热凝治疗通过电凝、激光、微波等能量形式，使出血组织蛋白凝固、血管闭塞，适用于渗血（ForrestⅠb级）、血管裸露（ForrestⅡa级）及注射/钛夹治疗后辅助止血。常用方法包括：1.电凝治疗：采用单极或双极电凝，功率设为20-40W，每次1-3秒，避免长时间通电导致穿孔。对于胃窦部小血管出血，电凝效果立竿见影。2.氩离子凝固术（APC）：非接触性热凝，通过氩气离子化传递能量，适用于弥漫性渗血（如急性胃黏膜病变、肿瘤表面出血）。功率设为40-60W，氩气流量2.0-2.5L/s，探头距离黏膜3-5mm，避免“扫视”过快导致黏膜下气肿。3.热探头治疗：通过热探头直接接触出血灶，加热至300℃左右，使组织蛋白凝固，热凝治疗：能量止血的“多面手”适用于喷射性出血或溃疡底部血管出血。注意事项：热凝治疗需警惕“延迟性穿孔”，术后应密切观察患者腹痛、腹膜刺激征等情况，对于溃疡深、面积大者，术后需禁食、抑酸治疗。组织胶注射：特殊血管出血的“克星”组织胶（N-丁基-2-氰丙烯酸盐）是一种快速固化水凝胶，遇血液后立即聚合，堵塞血管，适用于粗大动脉出血（如Dieulafoy病、胃黏膜下恒径动脉破裂）。其优势为操作简单、止血迅速、再出血率低（<5%），但需注意：1.适应证：Dieulafoy病（ForrestⅠa级）、胃十二指肠溃疡侵蚀较大动脉（直径>2mm）、动静脉畸形破裂等。2.操作技巧：-组织胶配置：按“组织胶:碘化油=1:0.5-1.0”比例混合，避免过稀导致固化过快或过稠难以注射；-注射方法：快速“三快”原则（快速进针、快速注射、快速退针），每点注射0.5-1.0ml，总量不超过2ml，避免渗漏至腹腔导致异位栓塞；组织胶注射：特殊血管出血的“克星”-术后处理：监测生命体征，观察有无腹痛、发热（组织胶引起的无菌性炎症），必要时行CT排除异位栓塞。个人经验：组织胶注射是“高风险、高回报”的操作，对于Dieulafoy病，需快速找到“搏动性出血灶”，若视野不清，可先用冰生理盐水冲洗，暴露出血点后立即注射。我曾为一例胃底Dieulafoy病患者注射组织胶，注射后出血立即停止，术后随访1年无复发，但术中需助手固定患者体位，避免移动导致针尖划破血管。联合治疗：提升止血成功率的关键1单一治疗方法有时难以满足复杂出血的需求，联合治疗可优势互补，显著提高止血效果。常见的联合方案包括：2-肾上腺素注射+钛夹：适用于ForrestⅠa-Ⅱa级出血，先注射肾上腺素收缩血管，再上钛夹夹闭，减少再出血风险；3-钛夹+APC：适用于溃疡边缘血管丛显露，钛夹夹闭主要血管后，APC处理周围小血管渗血；4-组织胶+钛夹：适用于粗大动脉合并渗血，组织胶闭塞主干血管，钛夹加固周围黏膜。5研究显示，联合治疗较单一治疗可降低再出血率20%-30%，减少手术率15%-25%，尤其适用于高危患者。04术后管理与并发症防治：从“止血”到“治愈”的延续术后管理与并发症防治：从“止血”到“治愈”的延续内镜治疗并非终点，术后的规范管理是预防再出血、促进溃疡愈合、改善预后的关键。一般治疗1.生命体征监测：术后24小时内心电监护，每小时监测血压、心率、呼吸频率，观察有无再次出血迹象（呕血、黑便次数增多、心率增快、血压下降）。2.液体复苏与输血：对于血红蛋白<70g/L或合并活动性出血者，输注红细胞悬液；凝血功能障碍者补充新鲜冰冻血浆、血小板。3.饮食管理：术后24小时禁食，若病情稳定、无再出血，可逐渐进流质、半流质饮食，避免辛辣、粗糙食物，溃疡患者需4-6周过渡至普通饮食。药物治疗1.PPI治疗：是术后核心药物，可促进溃疡愈合、预防再出血。对于ForrestⅠ-Ⅱ级患者，建议静脉推注PPI（如艾司奥美拉唑80mgq12h，3天后改为口服40mgqd），疗程2-4周；低危患者可口服PPI（如雷贝拉唑20mgbid），疗程4-8周。2.根除幽门螺杆菌（Hp）：对于Hp阳性的消化性溃疡患者，无论是否出血，均需行根除治疗（如四联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素），疗程10-14天，根除后复查13C或14C尿素呼气试验。3.调整抗栓药物：对于服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药（如华法药物治疗01020304林、达比加群）的患者，需平衡出血与血栓风险：-高危出血（如溃疡直径>2cm、ForrestⅠ-Ⅱ级）：停用抗栓药物3-5天，待病情稳定后恢复；-低危出血（如ForrestⅢ级、小溃疡）：可不停药或调整剂量；-心脑血管支架术后患者：需心内科、消化科多学科协作制定个体化方案。并发症防治1.再出血：发生率约为5%-15%，多发生于术后72小时内。若出现再次呕血、黑便、血红蛋白下降>20g/L，需立即再次胃镜检查，明确出血原因（如钛夹脱落、溃疡加深、焦痂脱落），可予钛夹夹闭、APC或外科手术。2.穿孔：发生率<1%，多与热凝功率过大、钛夹夹闭过深或溃疡深透肌层有关。表现为剧烈腹痛、腹膜刺激征，需禁食、胃肠减压、抗生素治疗，保守无效者行外科手术。3.迟发性出血：发生于术后72小时至30天，多与焦痂脱落或溃疡复发有关，需加强PPI治疗，必要时再次内镜干预。4.其他：如注射后黏膜坏死、组织胶异位栓塞等，罕见但凶险，需密切观察。05特殊人群与难治性出血的个体化处理特殊人群的出血管理1.老年患者：常合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病，血管弹性差，再出血风险高。治疗原则是“微创优先”，尽量选择钛夹、组织胶等创伤小的方法，术后加强PPI治疗，避免过度输血（增加心衰风险）。2.肝硬化患者：虽以静脉曲张性出血为主，但约10%-15%合并NVUGIB（如应激性溃疡、门静脉高压性胃病），需注意：-区分出血原因：内镜下见静脉曲张者，先行套扎或硬化治疗；非静脉曲张者按NVUGIB处理；-药物选择：避免使用NSAIDs，慎用PPI（可能加重肝性脑病），必要时选用H2受体拮抗剂。3.服用抗栓药物者：如前所述，需多学科协作，平衡血栓与出血风险。对于阿司匹林相关溃疡，建议根除Hp后，联用PPI和低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。难治性出血的定义与处理难治性NVUGIB是指内镜治疗后仍活动性出血，或24小时内再出血，或需要外科手术/介入治疗的出血。处理策略包括：1.再次