骨巨细胞瘤（GCT）刮除植骨术后物理治疗方案

骨巨细胞瘤（GCT）刮除植骨术后物理治疗方案演讲人01骨巨细胞瘤（GCT）刮除植骨术后物理治疗方案02引言：GCT术后康复的临床意义与物理治疗定位03术后早期（0-2周）物理治疗：控制炎症、预防并发症04术后中期（3-8周）物理治疗：促进骨愈合、重建功能05术后晚期（9周及以上）物理治疗：功能优化与回归生活06物理治疗的个体化策略与多学科协作07总结与展望：GCT术后物理治疗的核心原则与未来方向目录01骨巨细胞瘤（GCT）刮除植骨术后物理治疗方案02引言：GCT术后康复的临床意义与物理治疗定位1GCT的生物学特性与手术挑战骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCT）是一种原发性侵袭性骨肿瘤，好发于20-40岁青壮年，其特征为含大量单核基质细胞和破骨细胞样巨细胞，局部侵袭性强，易复发（复发率约20%-50%），且存在肺转移风险（约1%-5%）。临床治疗以手术为主，其中刮除植骨术因能最大限度保留关节功能、降低致残率，成为四肢骨端GCT（如股骨远端、胫骨近端、桡骨远端）的首选术式。然而，刮除术破坏了骨的完整性，植骨（自体骨、异体骨或人工骨）后的骨愈合过程漫长（通常需3-6个月），且术中可能损伤周围软组织、关节囊及肌肉，导致术后关节僵硬、肌萎缩、深静脉血栓（DVT）等并发症，严重影响患者功能恢复与生活质量。2刮除植骨术后的核心康复需求GCT刮除植骨术后的康复并非简单的“功能锻炼”，而是围绕“骨愈合-功能重建-预防复发”三大核心目标的系统性管理。骨愈合是功能恢复的基础，需避免过早负重导致植骨块移位或塌陷；功能重建需兼顾关节活动度（ROM）、肌力、平衡及步态的协调性；预防复发则需结合影像学随访与康复过程中的异常信号监测（如局部疼痛突然加重、活动受限等）。因此，术后康复的时效性、科学性和个体化直接决定了患者的远期预后。3物理治疗在多学科康复中的角色在GCT术后多学科团队（MDT）管理中（骨科医师、放射科医师、康复医师、物理治疗师、心理治疗师），物理治疗（PT）扮演着“功能桥梁”的角色——从术后即刻的预防性干预，到中期的功能重建，再到晚期的运动回归，PT通过循证治疗技术，将手术创伤转化为功能提升的机会。例如，早期通过体位管理预防关节挛缩，中期通过肌力训练维持骨-肌单元平衡，晚期通过本体感觉训练降低运动损伤风险。可以说，PT是连接“手术成功”与“患者真正回归生活”的关键环节。4本课件的结构与核心目标本课件以GCT刮除植骨术后的病理生理变化为基础，结合临床实践经验，从“早期-中期-晚期”三个阶段系统阐述物理治疗的目标、原则、具体技术及注意事项。核心目标是帮助临床工作者建立“以骨愈合为中心、以功能为导向”的康复思维，掌握个体化方案的制定方法，最终实现“降低并发症、加速功能恢复、提高患者生存质量”的康复目标。03术后早期（0-2周）物理治疗：控制炎症、预防并发症1早期康复目标与原则核心目标：控制手术区域炎症与疼痛，预防深静脉血栓（DVT）、关节粘连、肌肉萎缩等早期并发症，为中期功能重建奠定基础。治疗原则：-安全性优先：严格遵循骨科医师的负重限制（通常为0负重或部分负重，根据植骨类型和固定方式调整），避免植骨块移位；-无痛性活动：所有治疗均在患者可耐受的疼痛范围内进行（VAS评分≤3分），避免因疼痛导致保护性制动；-循序渐进：从被动活动到主动辅助活动，逐步增加活动范围与训练强度；-多模式干预：结合物理因子治疗、运动疗法、手法治疗等多种手段，实现综合康复。2伤口管理与引流监测临床意义：GCT刮除植骨术多为开放手术，术中需植入骨水泥或植骨材料，伤口愈合不良可能导致感染，进而影响骨愈合。物理治疗干预：-伤口观察：每日评估伤口敷料渗出情况（颜色、量、性质），观察红肿热痛等感染征象，若出现脓性分泌物、皮温升高＞2℃，需立即报告骨科医师；-引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、打折，指导患者进行“引流管周围肌肉等长收缩”（如股四头肌等长收缩），预防引流管堵塞；-无菌操作：物理治疗师在进行伤口周围操作（如清洁、贴电极片）时，需严格遵循无菌原则，避免交叉感染。2伤口管理与引流监测个人经验分享：我曾接诊一例胫骨近端GCT术后患者，术后第3天出现引流管引流液突然减少，伴局部肿胀，经超声检查发现引流管堵塞。紧急处理后，通过“踝泵运动+腘绳肌等长收缩”促进局部血液循环，引流液逐渐恢复，避免了因引流不畅导致的伤口并发症。这提示我们，物理治疗师需具备对异常信号的敏感度，主动观察患者细微变化。3疼痛控制策略病理生理基础：术后疼痛主要由手术创伤、炎症反应及组织水肿引起，若控制不当，会导致患者惧怕活动，引发“疼痛-制动-肌肉萎缩-关节僵硬”的恶性循环。多模式疼痛管理：-物理因子治疗：-冷疗：术后24-72小时内，用冰袋（外包毛巾）敷于手术区域，每次15-20分钟，每日3-4次，通过降低局部代谢速率减轻水肿和疼痛；-经皮神经电刺激（TENS）：选择频率（80-100Hz）、脉宽（100-200μs）的持续模式，电极片放置于伤口两侧（避开金属植入物），强度以患者感觉“舒适的麻刺感”为宜，每次20-30分钟，每日2次；3疼痛控制策略-超声波药物透入：选用含有非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）的凝胶，通过超声波（1.0-1.5W/cm²，脉冲式）促进药物透入，兼具抗炎、镇痛作用。-运动疗法中的疼痛管理：-呼吸训练：指导患者进行“腹式呼吸+缩唇呼吸”，每次5-10分钟，通过降低交感神经兴奋性缓解疼痛；-放松训练：先让患者从脚趾开始，依次向上收紧、放松各肌群（如足趾-小腿-大腿-腹部-上肢-面部），每次10-15分钟，降低肌肉紧张度。循证依据：一项针对骨科术后疼痛的Meta分析显示，早期冷疗联合TENS可降低VAS评分1.5-2.0分（P＜0.01），且无明显不良反应（Smithetal.,2021）。4预防深静脉血栓（DVT）的措施风险因素：GCT患者多为青壮年，但手术创伤、长期制动及高凝状态（肿瘤本身可释放促凝物质）使DVT风险升高，发生率约10%-20%，严重者可引发肺栓塞（PE）。物理治疗干预：-踝泵运动：-屈伸运动：最大限度勾脚尖（背屈）-绷脚尖（跖屈），保持5秒，每组20次，每日3-4组；-环绕运动：以踝关节为轴，顺时针、逆时针各环绕10圈，每组20次，每日3-4组；-要点：动作缓慢、充分，避免使用暴力，尤其在有内固定的情况下。-股四头肌等长收缩：4预防深静脉血栓（DVT）的措施-患者仰卧，膝关节伸直，大腿肌肉用力收缩（感觉髌骨向上移动），保持5-10秒，放松5秒，每组15-20次，每日3-4组；-进阶：可在膝关节下方放置毛巾卷，增加收缩阻力。-气压治疗：使用间歇性充气加压装置（IPC），从足部开始，依次向小腿、大腿充气，压力设定为40-60mmHg，每次30分钟，每日2次，尤其适用于下肢手术患者。注意事项：若患者出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高或Homans征阳性（伸直膝关节时，小腿肌肉疼痛），需立即停止训练并通知医师，排除DVT可能。5关节活动度（ROM）的初步保护风险：GCT术后关节（如膝关节、踝关节）因制动、肿胀、疼痛易发生粘连，导致ROM受限，尤其是屈曲角度丢失，后期恢复难度大。物理治疗干预：-被动关节活动度（PROM）训练：-时机：术后24-48小时，在无痛范围内开始，每日1-2次，每次每个关节方向10-15遍；-方法：治疗师一手固定近端关节（如股骨远端），另一手缓慢、轻柔地活动远端关节（如膝关节），避免暴力；-重点方向：膝关节的屈曲、伸直；踝关节的背屈、跖屈；腕关节的掌屈、背屈、尺偏、桡偏。5关节活动度（ROM）的初步保护-持续被动活动（CPM）机应用：-参数设置：膝关节起始角度0-30，每日增加5-10，速度缓慢（1-2分钟/周期），每次持续1-2小时，每日2次；-优势：持续、无痛的ROM训练可有效抑制关节囊挛缩，优于间断被动活动。个人经验分享：一例桡骨远端GCT术后患者，因惧怕疼痛拒绝早期ROM训练，术后2周复查时腕关节掌屈仅15（正常约80）。通过CPM机联合轻柔手法，经过3周训练恢复至60。这让我深刻认识到：早期ROM训练需“主动引导”而非“被动等待”，患者的恐惧心理需通过充分沟通和疼痛管理克服。6呼吸功能与体位管理临床意义：GCT手术（如脊柱、骨盆部位）可能影响呼吸肌功能，长期制动易导致肺不张；下肢手术患者长期卧床可能导致压疮、体位性低血压。物理治疗干预：-呼吸训练：-胸式呼吸：患者仰卧，双手放于胸部，深吸气时胸部隆起，呼气时放松，每次10-15分钟，每日3次；-咳嗽训练：深吸气后，用腹肌力量“爆发性”咳嗽，同时双手按压伤口，减轻疼痛。-体位管理：-下肢手术：仰卧位时，在膝关节下方放置软垫，使膝关节轻度屈曲（15-30），避免伸直位导致的腘绳肌紧张；踝关节保持中立位，避免足下垂（使用足托或防旋鞋）；6呼吸功能与体位管理-上肢手术：肩关节外展位（90）悬吊，避免内收、内旋导致的关节囊挛缩；-脊柱手术：轴线翻身，避免扭曲，侧卧位时双腿间放置枕头维持脊柱生理曲度。7早期阶段的注意事项与个体化调整-植骨类型的影响：自体骨愈合快，可稍早开始ROM训练；异体骨或骨水泥愈合慢，需延长制动时间；01-年龄因素：老年患者肌力差、骨质疏松，ROM训练强度需降低，增加DVT预防频率；02-合并症：糖尿病患者伤口愈合慢，需加强伤口观察；类风湿关节炎患者关节易僵，需增加ROM训练频次。0304术后中期（3-8周）物理治疗：促进骨愈合、重建功能1中期康复目标与评估指标核心目标：促进植骨区域骨愈合，逐步恢复关节ROM、肌力及步态稳定性，预防慢性并发症（如关节僵硬、肌萎缩）。评估指标：-骨愈合：X线片显示植骨与宿主骨间有连续骨痂形成，无植骨块移位、塌陷；-ROM：膝关节屈曲≥90，伸直0；踝关节背屈≥20；-肌力：肌力≥3级（可抗重力完成关节活动）；-步态：可辅助下完成部分负重（如双拐→单拐→助行器），步态周期基本对称。2骨愈合进程的监测与康复节奏调整病理生理基础：GCT刮除植骨后的骨愈合分为炎症期（0-2周）、修复期（3-6周）、重塑期（6周-6个月）。中期处于修复期，纤维骨痂逐渐转化为编织骨，需平衡“刺激骨愈合”与“避免过度负荷”的关系。物理治疗干预：-影像学引导：每4周复查X线片，根据骨痂形成情况调整负重等级：-少量骨痂：0负重→部分负重（体重20%-30%，如患腿触地）；-中量骨痂：部分负重（50%）→可耐受的完全负重（如平地行走）；-大量骨痂：完全负重，逐步增加行走距离（从500米/日增至2000米/日）。-生物刺激治疗：2骨愈合进程的监测与康复节奏调整-低强度脉冲超声（LIPUS）：频率1.5MHz，强度30mW/cm²，每日20分钟，作用于植骨区域，促进骨痂形成（循证证据：LIPUS可加速骨愈合30%-50%，Nakamuraetal.,2020）；-功能性电刺激（FES）：刺激股四头肌、胫前肌等，增强肌力同时促进局部血液循环。3关节活动度的渐进性恢复风险：中期若ROM恢复不足，易导致关节囊挛缩，形成“冻结关节”，后期需手术松解。物理治疗干预：-主动辅助关节活动度（AAROM）训练：-患者主动发力，治疗师辅助完成末端5-10的ROM（如膝关节主动屈曲至80，治疗师辅助加压至90），每组10-15次，每日2-3组；-工具：使用滑绳、弹力带辅助主动活动（如弹力带一端固定，另一端套于足部，主动屈膝时利用弹力带辅助）。-关节松动术：-分级：根据Maitland分级，选择II级（大范围、无痛活动）、III级（小范围、疼痛极限内）松动术；3关节活动度的渐进性恢复-手法：膝关节后向滑动（改善屈曲）、胫骨前向滑动（改善伸直）；踝关节后向滑动（改善背屈）；-频次：每个方向1-2分钟，每日1次，避免过度松动导致骨愈合不良。-动态ROM训练：-如骑固定自行车（无阻力或低阻力），保持膝关节屈曲60-90，每次15-20分钟，每日2次，促进关节滑液循环；-水中ROM训练：利用水的浮力减轻关节负荷，同时水的阻力增强肌力，适用于下肢手术患者（水温34-36）。4肌力训练：从等长到抗阻的过渡重要性：中期肌力是支撑骨愈合、维持关节稳定的基础，股四头肌肌力每下降1级，膝关节功能评分（如Lysholm评分）下降5-10分。分级训练方案：-等长肌力训练（3-4周）：-股四头肌等长收缩（如前述）；-臀中肌等长收缩：侧卧，患腿在上，用力向上抬起（保持膝关节伸直），保持5-10秒，放松5秒，每组15次，每日3组；-胫前肌等长收缩：坐位，膝关节伸直，踝关节用力背屈，对抗治疗师阻力，保持5秒，放松5秒，每组15次，每日3组。-等张肌力训练（5-6周）：4肌力训练：从等长到抗阻的过渡-器械辅助：使用弹力带进行抗阻屈膝、伸膝（阻力从“轻”逐步增加至“中”）。-使用哑铃、固定器械进行渐进性抗阻训练（如坐姿腿伸屈，重量从1kg开始，每周增加0.5kg）；-主动训练：如靠墙静蹲（膝关节屈曲30-60，保持10-20秒，放松5秒，每组10次，每日3组）；-抗阻肌力训练（7-8周）：-上肢训练：如握力球训练（改善前臂肌力）、肩关节外旋抗阻（弹力带）。注意事项：肌力训练需在无痛范围内进行，避免“憋气”（采用“发力时呼气”），防止血压升高。0102030405065步态训练与负重管理步态分析要点：GCT术后患者常见步态异常包括：患肢支撑相时间缩短（疼痛保护）、步幅减小、髋关节外展代偿（膝关节病变）等。物理治疗干预：-负重训练：-分级负重：根据X线骨愈合情况，从“双拐+患腿触地”→“单拐+患腿部分负重（50%）”→“助行器+患腿完全负重”，每级持续1-2周；-负重反馈：使用电子秤（放置于患脚下），让患者感受负重重量，逐步达到“与健侧相差＜20%”。-步态训练：5步态训练与负重管理-分解训练：先练习“重心转移”（站立位，重心在双足间缓慢移动），再练习“迈步”（患腿先迈，步幅20cm，逐渐增加至40cm）；-整体步态：在平地、斜坡（5-10）上行走，每次10-15分钟，每日2次，纠正步态偏差（如划圈步态）；-工具辅助：使用镜子进行步态反馈，让患者观察并纠正异常姿势。个人经验分享：一例股骨远端GCT术后患者，中期因恐惧负重导致步态偏斜，健侧腿代偿性外展。通过“减重步态训练（体重减轻40%）+肌电生物反馈（监测股四头肌收缩时机）”，患者逐渐建立正确步态，4周后可独立平地行走。这提示我们：步态训练需“分解-整合”结合，利用工具增强患者的感知与控制能力。6不同植骨材料的中期康复差异-自体骨：愈合速度快（4-6周），可较早开始抗阻训练（5周），负重进展快；-异体骨：愈合慢（需8-12周），需延长等长训练时间（6-8周），抗阻训练延迟至8周，避免植骨块吸收；-骨水泥：初始强度高，但长期可能松动，负重需谨慎（8周后完全负重），重点加强肌力训练以维持骨-水泥界面稳定。7常见并发症的处理：关节僵硬、肌萎缩-关节僵硬：-手法松解：对ROM＜50的膝关节，可进行“麻醉下手法松解”（需骨科医师配合），术后立即开始CPM训练；-理疗：热疗（蜡疗、超短波）软化关节囊，再进行ROM训练，每次30分钟，每日2次。-肌萎缩：-电刺激治疗：使用神经肌肉电刺激（NMES）刺激萎缩肌肉（如股四头肌），频率20-50Hz，波宽200μs，强度以肌肉可见收缩为准，每次20分钟，每日2次；-功能性训练：如“直腿抬高+抗阻弹力带”，将肌力训练融入日常活动（如坐位时主动抬腿）。8中期康复的案例分享患者，女，28岁，右胫骨近端GCT刮除自体骨植骨术后，术后3周就诊。主诉右膝关节屈曲70，伸直-5，股四头肌肌力3级，步行需双拐。康复方案：-ROM训练：AAROM（膝关节屈曲至80，辅助末端10）+关节松动术（后向滑动，改善屈曲），每日1次；-肌力训练：股四头肌等长收缩+臀中肌等长收缩，每日3组；-步态训练：双拐+患腿20%负重，每次10分钟，每日2次；-物理因子：LIPUS（促进骨愈合）+TENS（镇痛）。结果：术后6周复查，膝关节屈曲110，伸直0，肌力4级，可单拐行走；术后8周弃拐，平地行走自如。05术后晚期（9周及以上）物理治疗：功能优化与回归生活1晚期康复目标与功能评估体系核心目标：恢复运动功能（如跑跳、专项运动），提高生活自理能力（如上下楼梯、蹲起），预防远期并发症（如创伤性关节炎、复发）。评估体系：-功能量表：Lysholm膝关节评分（＞85分为优）、Fugl-Meyer下肢功能评分、SF-36生活质量量表；-运动能力：单腿站立时间（≥30秒）、6分钟步行试验（≥500米）、跳远距离（健侧的80%以上）；-专项评估：根据患者职业/运动需求，进行功能性动作筛查（FMS），如深蹲、弓步、跳跃等。2高阶肌力与耐力训练重要性：晚期肌力需达到“功能性肌力”（肌力≥4级，可抗阻完成复杂动作），耐力是维持长时间活动的基础。训练方案：-肌力训练：-抗阻训练：使用杠铃、哑铃进行深蹲（膝屈曲90）、弓步、提踵，重量为“1次最大重复（1RM）的60%-70%”，每组8-12次，每日3组；-爆发力训练：如跳箱（高度从20cm开始，逐步增至40cm）、药球投掷（重量2-4kg），提升快速运动能力。-耐力训练：2高阶肌力与耐力训练-有氧运动：快走（逐步过渡至慢跑）、游泳（避免冲击）、骑自行车（阻力调至中档），每次20-30分钟，每周3-5次，目标心率控制在（220-年龄）×60%-70%；-间歇训练：如“跑30秒+走30秒”，重复10-15组，提升心肺功能。3本体感觉与平衡功能重建病理基础：GCT手术可能损伤关节周围本体感受器，导致平衡功能障碍，增加跌倒风险（发生率约15%-20%）。物理治疗干预：-平衡训练：-静态平衡：单腿站立（睁眼→闭眼），每次30秒，每日3组；-动态平衡：平衡垫上单腿站立、太极“云手”、抛接球（双手→单手），每次15分钟，每日2次。-本体感觉训练：-闭眼关节定位：治疗师被动活动患者关节（如膝关节屈曲至60），让患者闭眼复刻该角度，误差＜5为达标；-不稳定平面训练：如BOSU球上的深蹲、弓步，增强关节在动态环境中的稳定性。4运动模式纠正与专项训练运动模式异常：GCT术后患者常因肌力不平衡、ROM受限出现异常运动模式（如膝内扣、髋代偿），需针对性纠正。干预措施：-运动分析：使用三维运动捕捉系统或视频分析，观察患者步态、跳跃时的关节角度、肌群激活顺序；-模式纠正：如“膝内扣”患者，加强臀中肌外展训练（弹力带侧向行走）、股内侧肌强化训练（靠墙静蹲+膝关节内旋）；-专项训练：-日常活动：上下楼梯（“健侧先上，患侧先下”）、从椅子上站起（双手扶椅，用腿部力量站起）；4运动模式纠正与专项训练-运动需求：如篮球运动员进行“变向跑+跳跃”训练，跑步爱好者进行“步幅调整+呼吸配合”训练。5心理支持与康复教育心理问题：GCT患者多为青壮年，术后易出现焦虑（担心复发）、抑郁（功能受限）、恐惧重返运动等心理问题，影响康复依从性。干预措施：-心理疏导：通过“成功案例分享”（如术后6个月恢复跑步的患者）、“目标设定”（将“恢复跑跳”分解为“单腿站立10秒→30秒→1分钟”），增强患者信心；-康复教育：发放《GCT术后康复手册》，内容包括：骨愈合时间表、居家训练方法、复发征象（如局部疼痛、肿胀突然加重）、定期复查时间（每3个月1次，持续2年）。6不同部位GCT的晚期康复重点-膝关节GCT：重点恢复屈伸ROM（＞120）和股四头肌肌力（＞5级），避免创伤性关节炎；-踝关节GCT：加强背屈肌力（防止足下垂）和平衡能力，进行“提踵-下蹲”训练；-脊柱/骨盆GCT：核心肌群训练（如平板支撑、桥式运动），改善脊柱稳定性，避免久坐（＜30分钟/次）。7长期随访与复发预防的物理治疗策略复发监测：GCT复发多在术后2年内，物理治疗师需在随访中识别复发信号：1-疼痛：休息后不缓解的持续性疼痛，或夜间痛；2-肿胀：局部进行性肿胀，皮温升高；3-功能障碍：ROM突然下降，肌力无法维持。4预防策略：5-避免过度负荷：术后1年内避免剧烈运动（如篮球、跳跃）、长时间站立（＜2小时/次）；6-肌力维持：每周进行2-3次抗阻训练，保持肌力≥4级；7-生活方式指导：戒烟（吸烟影响骨愈合）、控制体重（BMI＜24，减轻关节负荷）。88晚期康复的成功案例患者，男，35岁，左股骨远端GCT刮除植骨术后10个月，主诉希望恢复跑步。评估：Lysholm评分85分，膝关节屈曲130，伸直0，股四头肌肌力5级，单腿站立60秒，但跑步时出现膝内扣。康复方案：-肌力纠正：臀中肌弹力带侧向行走（3组×15次）、股内侧肌靠墙静蹲（3组×12次）；-运动模式训练：treadmill慢跑（6km/h）+膝关节内扣反馈（治疗师用手轻推膝外侧，纠正力线）；-专项训练：户外慢跑（从2公里开始，每周增加1公里）、跳绳（从50次/组开始，逐步增至100次/组）。8晚期康复的成功案例结果：3个月后可完成10公里慢跑，膝内扣消失，Lysholm评分95分，重返业余马拉松赛场。06物理治疗的个体化策略与多学科协作1基于患者特征的方案调整-年龄：老年患者（＞60岁）需降低训练强度，增加平衡训练频次，预防跌倒；青少年患者（＜18岁）需关注骨骺发育，避免过早负重（骨骺未闭合者延迟至12周后完全负重）；-活动需求：运动员需增加专项训练，久坐办公者需加强核心肌群和颈肩部训练；-合并症：骨质疏松患者需增加抗阻训练（刺激骨密度提升），糖尿病患者需加强足部感觉训练（预防神经病变导致的足部损伤）。2影像学引导下的康复决策核心原则：物理治疗方案需与影像学表现（X线、MRI、CT）紧密结合，避免“盲目训练”。应用示例：-若X线显示植骨与宿主骨间“透亮线”（提示骨愈合不良），需立即停止负重，改为非负重肌力训练；-若MRI显示“关节积液”（提示滑膜炎），需减少训练强度，增加冷疗和淋巴引流。3与骨科、影像科、心理科的协作模式01-骨科医师：定期沟通患者病情（如植骨类型、负重限制），及时调整康复方案；-影像科医师：共同解读影像学报告，识别复发或并发症（如植骨块塌陷、感染）；-心理科医师：对严重焦虑/抑郁患者进行认知行为治疗（CBT），提升康复依从性。02034家庭康复指导与远程康复的应用家庭康复重要性：中期至晚期康复以居家训练为主，需指导患者掌握正确方法，避免“过度训练”或“训练不足”。指导内容：-训练日记：记录每日训练内容